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Zahnheilkunde 31. März 2006

Orale Mucosa: Pigmentierte Veränderungen

Die Ursachen für Verfärbungen der oralen Mucosa reichen von harmlosen physiologischen Melaninablagerungen bis zu Manifestationen schwerer systemischer Erkrankungen. Prinzipiell unterscheidet man zwischen exogenen, meist durch Einlagerung von Schwermetallen hervorgerufenen Verfärbungen und endogenen Pigmentierungen. Letztere können häufig, aber nicht immer mit zusätzlichen Hautveränderungen einhergehen. In der Zahnarztpraxis wird die Mundschleimhaut im Rahmen von Routineuntersuchungen und bei der professionellen Mundhygiene einer genauen Inspektion unterzogen. Eine Differenzialdiagnose dieser Verfärbungen ist für die weitere Therapie der betroffenen Patienten von entscheidender Bedeutung. In manchen Fällen ist sie nur über eine histologische Abklärung möglich. Die Indikation für die Entnahme einer Biopsie muss zum sicheren Ausschluss bösartiger Veränderungen großzügig gestellt werden. Die Biopsie selbst sollte bei geringstem Verdacht auf ein malignes Melanom wegen der Gefahr der Induktion einer Metastasierung nicht vom Zahnarzt, sondern in einer dermatologischen Praxis oder Ambulanz durchgeführt werden.
Die Pigmentveränderungen können wie folgt in mehrere Gruppen unterteilt werden:
1. Idiopathische Pigmentierung
2. Exogene Pigmentierung
3. Pigmentveränderungen durch Medikamenteinnahme und hormonelle Einflüsse
4. Verstärkte Pigmentierung in Zusammenhang mit hereditären Erkrankungen
5. Orale Hyperpigmentierung bei systemischen Grunderkrankungen
6. Pigmentierte gutartige und maligne Läsionen der Mundschleimhaut
7. Dunkle Verfärbungen durch Einblutungen und/oder Gefäßveränderungen

? 1. Idiopathische Hyperpigmentierungen
Dies sind nicht mit pathologischen Veränderungen einhergehende verstärkte Melaninablagerungen in der Mundhöhle. Sie treten vermehrt bei dunkelhäutigen Personen auf, können aber in seltenen Fällen auch hellhäutige Menschen betreffen. Typischerweise besteht die verstärkte Pigmentierung bereits seit der Kindheit (Anamnese!). Die Verfärbung ist flächig braun bis braunschwarz und ändert sich weder in der Farbe noch in der Form. Meist findet man dunkle Bezirke am labialen und bukkalen Zahnfleisch im Sinne einer Melanosis gingivae. Weiters sind häufig die Wangenschleimhaut, der harte Gaumen, seltener Zunge, Lippen und weicher Gaumen betroffen. Histologisch entspricht ihnen eine Melaninablagerung in der Basalschichte des Epithels. Eine seltene Sonderform sind die Epheliden (Sommersprossen) der Mundschleimhaut. Sie können alle Bereiche der oralen Mucosa betreffen. Man findet kleine, im Schleimhautniveau liegende, lang bestehende braune Pigmentflecken. Die Fordyce-Flecken sind punktförmige, gelblich-weiße, meist im Schleimhautniveau liegende oder leicht erhabene Flecken mit glatter Oberfläche, welche an Wangenschleimhaut und auch an den Lippen auftreten können. Sie entsprechen heterotopen Talgdrüsen – die Schleimhaut weist dann Teileigenschaften der Haut auf. Sie sind harmlos und treten relativ häufig ab dem dritten Lebensjahrzehnt gleichermaßen bei Männern und Frauen auf. Die idiopathischen Verfärbungen und Hyperpigmentierungen sind allesamt gutartig und bedürfen keiner Behandlung.

? 2. Exogene Pigmentierungen
Exogene Pigmentierungen werden in den meisten Fällen durch Resorption von Metallen in die Schleimhaut hervorgerufen. Die häufigste Ursache sind Amalgameinlagerungen. Die Verfärbungen entstehen durch Korrosionsprodukte aus Dentallegierungen durch allmähliche Anreicherung, vor allem in der füllungsnahen Gingiva. Die schwarz-bläuliche Pigmentierung entsteht durch die Ablagerung unlöslicher Silbersalze in den Kollagenfasern der Lamina propria und liegt im Schleimhautniveau. Mikroskopisch findet man im sub­epithelialen Bindegewebe schwarze Granulae in der Basalmembran, in Fibroblasten und Makrophagen und vor allem in den perivasalen Gewebsfasern. Beim Beschleifen und beim ­Entfernen von Amalgamfüllungen sowie bei Extraktionen gefüllter Zähne können ebenfalls feinste Partikel des Amalgam­staubs in die Mundschleimhaut eindringen. Es entsteht dann eine meist lokalisierte Argyrose am zahnlosen ­Alveolarkamm. Ähn­liche Verfärbungen können durch Metallkeramikkronen und durch Silberstifte für Wurzelfüllungen entstehen. Im periapikalen Bereich kann es zu grauschwarzen Silbersulfidablagerungen kommen. Die beschriebenen Veränderungen sind an sich ungefährlich und stellen lediglich ein kosmetisches Problem dar. ­Allerdings ist die Differenzialdiagnose gegen ein malignes Melanom rein morphologisch oft nicht möglich. Im Zweifelsfall müssen eine Exzision und anschließende histologische Befundung durchgeführt werden. Weitere exogene Pigmentierungen werden durch Blei, Wismut und Silber hervorgerufen. Die Metalle werden durch versehentliche Inhalation oder oral in therapeutischer Absicht aufgenommen. Diese Pigmentierungen sind selten und man findet anamnestisch meist Hinweise auf eine Schwermetallexpo­­sition. In den meisten Fällen treten auch weitere, oft schwerwiegende Symptome auf. Die Pigmentierungen erscheinen grau bis schwarzgrau, können auf der gesamten Oralschleimhaut auftreten und ihre Intensität steht teilweise in Zusammenhang mit der Mund - und Zahnpflege des Patienten. So produzieren verschiedene Zahnkeime ­kleine Mengen an Schwefelwasserstoff, der sich dann mit Wismutsalzen zu wasserunlöslichem ­Wismutsulfid verbindet und im ­Gewebe ablagert. Gelegentlich ­findet man exogene Schleimhautpigmentierung durch Tätowierungen, wie etwa an der Lippeninnenseite oder in Zusammenhang mit Piercing bei der Verwendung unedler Metalle. Tätowierungen sind schwer zu entfernen und können nur exzidiert werden. Alternativ kann eventuell eine Laserbehandlung zum Einsatz kommen. Seltene Phänomene sind exogene Pigmentierungen bei Auto­mutilation bei psychogenen Störungen (Münchhausen-Syndrom) mit beispielsweise einem Graphitstift oder die in unseren Breiten kaum auftretenden Rotverfär­bungen der Mundschleimhaut durch Betelkauen. Letzteres ist ­allerdings sehr verbreitet in Süd- und Süd­ostasien. Das Kauen der Betelnuss (Areca catechu) vermischt mit Betelblatt, ungelöschtem Kalk und Tabak führt zu roten Belägen der Mundschleimhaut ­und der Zähne. Die Verfärbung entsteht durch Polyphenole aus dem Betelpriem und ist reversibel; allerdings lagert sich das Kalzium in der Wangenschleimhaut ab.

? 3. Medikamentös und hormonell bedingte Schleimhauthyperpigmentierung
Eine Reihe von Medikamenten kann als Nebenerscheinung zu einer verstärkten Pigmentierung des Zahnfleisches führen. Dazu zählen neben Sedativa auch Tetrazykline und in seltenen Fällen auch orale Antikonzeptiva. Auch Lippen und Gaumen sowie extraorale Schleimhäute wie etwa die Konjunktiven können betroffen sein. Sedativa können braune bis schwarze Pigmentierungen, Antikonzeptiva eher hellbraune bis grau pigmentierte Areale verursachen. In beiden Fällen kommt es zu Pigmentablagerungen in der basalen Epithelschicht. Analog dazu können bei Frauen im Klimakterium dunkle Pigmentflecken am Zahnfleisch auftreten. Sie sind meist solitär, gut begrenzt und zeigen keine Wachstumstendenz. Da es sich um Neubildungen handelt, sollten sie dennoch vom Zahnarzt regelmäßig kontrolliert werden. Bei unscharfer Begrenzung beziehungsweise inhomogener Randkonfiguration muss eine histologische Abklärung zum Ausschluss eines enoralen Melanoms oder einer prämalignen melanotischen Dysplasie durchgeführt werden.

Ch. Eder, L. Schuder, Zahnarzt 4/2006

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