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Zahnheilkunde 26. Jänner 2006

Kieferorthopädische Behandlungen und Bemessung des Schmerzengeldes

Bei der Schmerzengeldbemessung geht es heute nicht mehr nur um physische Schmerzen, sondern auch um psychische Belastungen, die die Lebensqualität beeinträchtigen können

Dentale und/oder skelettale (kombinierte) Dysgnathien stellen nicht nur ein funktionelles Problem, sondern nicht selten auch eine psychische Belastung für Patienten dar. Der Grund ist die für die Außenwelt sichtbare und für den oder die Betroffene erkennbare ästhetische Beeinträchtigung. Wird eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt, so kann die zum Beispiel festsitzende Apparatur, die permanent sicht- und fühlbar ist, ebenso ein Grund für eine psychische Belastung sein, da ein Verbergen solcher Geräte (z. B. Brackets und Draht) vor der Öffentlichkeit praktisch unmöglich ist. Ein weiterer Druck auf die Befindlichkeit solcher Patienten entsteht, wenn nicht absehbar ist, wie lange die Behandlung dauern wird beziehungsweise wenn ein Effekt nach einer gewissen Zeit nicht eintritt, also ein positives Ergebnis nach geraumer Zeit nicht absehbar ist.

Fallbeispiel

Als Beispiel gebe ich einen Fall an, bei dem die Umstellung der Behandlung von einer abnehmbaren kieferorthopädischen Apparatur auf eine festsitzende Methode schon viel früher – und daher effektiver – erfolgen hätte sollen. Der Faktor „Psyche“ hat gerade in der Kieferorthopädie eine überragende Bedeutung, teilt uns Hans Georg Sergl (Professor in Mainz und Mitautor des Buches „Kieferorthopädie I“ aus der Reihe „Praxis der Zahnheilkunde“, Band I, 1990) mit, da es um die Korrektur von Anomalien geht, an die große Hoffnungen und Erwartungen geknüpft werden. Der entwicklungsgeschichtliche Ursinn der Menschen für Umweltbeziehungen liegt nämlich im Mund-, Zahn- und Kieferbereich. Eine insuffiziente, falsche oder zu lange dauernde kieferorthopädische Behandlung kann zu einer psychischen Belastung führen, die einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität hat. Diese negativ beeinflusste Lebensqualität stellt gewissermaßen eine Unbill im Sinne einer Herabsetzung der Lebensfreude dar. Psychosoziale Auswirkungen im Privat- und Berufsleben sind bekannt. So hat zum Beispiel ein erwachsener LKG-Patient, dessen LKG-Spalte bereits operiert war, erst eine Anstellung erhalten, als seine Nasendeformität und sein auffallender Fehlbiss korrigiert waren. Einige potenzielle Arbeitgeber haben dem Patienten den Grund, warum ein Anstellungshindernis vorlag, unverblümt angesprochen. Der psychische Leidensdruck war aufgrund dieser Situation groß. Der Patient erhielt temporär Psychopharmaka. Er ist heute ausbehandelt und ist seit kurzer Zeit in einer Firma tätig. So gesehen können psychische Belastungen mit Schmerzen (Seelenschmerz) gleichgesetzt werden. Nicht nur der Verlust von Angehörigen, der Trauer auslöst, sondern auch der Verlust eines geliebten Hundes, kann vom Gericht mit dadurch verursachten Schmerzen (Seelenleid) gleichgesetzt werden. Diese können sogar als stark eingestuft werden, insbesondere dann, wenn diese Schmerzen Krankheitswert haben wie zum Beispiel eine reaktive Depression mit zeitweiser Berufsunfähigkeit, Rückzug aus der Gesellschaft (Störung der sozialen Funktionen), psychosomatische Erkrankungen bis hin zur totalen Antriebslosigkeit.

Einschätzung psychischer Schmerzperioden

Wer ist für die Einschätzung psychischer Schmerzperioden zuständig? Die Gerichte halten sich zumeist dafür zuständig, wobei die Einsicht immer mehr durchdringt, dass dies in den weiten Kompetenzbereich der Medizin (Psychiatrie und Psychologie) fällt und nicht allein eine juristische Frage ist. Nehmen wir als Beispiel den Fall an, wie er mir vor kurzem vorgetragen wurde, dass ein Kind seine festsitzende Apparatur, aus unerklärlichen Gründen, ein Jahr zu lange, also unnötig getragen hat, wodurch das persönliche Wohlbefinden beeinträchtigt (Sprechen, Kauen, Mundhygiene, Ästhetik) und das sich entwickelnde Selbstbewusstsein nicht gefördert, sondern gebremst wurde. Wenn man davon ausgeht, dass diese Situation, wenn sie täglich zirka eine Stunde bewusst als störend erlebt oder empfunden wird, über den Zeitraum von einem Jahr zirka 365 Stunden beträgt, ergeben sich bei geraffter Angabe der Schmerzperioden (365 Std. : 24Std./Tag = 15,2 Tage) also 15 Tage leichte Schmerzen. Es handelt sich um ein von mir angewandtes Rechenschema zur Schmerzperiodenberechnung, wenn es sich um vorwiegend „psychische Beschwerden“ im Rahmen von kieferorthopädischen Behandlungen handelt. Um „Begehrlichkeiten und Aggravierungstendenzen“ Betroffener zu erkennen, ist eine genaue Anamnese unabdingbar sowie eine entsprechende gutachterliche Erfahrung und Literaturkenntnis notwendig. Von einem berechtigten Begehren ist, in seltenen Fällen, auch die „Pseudologia phantastica“ zu differenzieren. Es handelt sich um das so genannte „Münchhausen-Syndrom“, eine schwere psychische Störung, auf Basis einer krankhaften Lügensucht mit dem Vorbringen unwahrscheinlicher Geschichten und wunderlicher Darstellungen. Das „Münchhausen-Syndrom“ ist dadurch charakterisiert, dass Patienten im Wunsch nach Zuwendung und Anerkennung Krankheitssymptome vortäuschen oder sich absichtlich Verletzungen zufügen. Wer ist letztlich für das Schmer­zengeld zuständig? Die Schmerzengeldsätze werden vom Gesetzgeber festgelegt. Diesbezüglich gibt es Unterschiede in den Bundesländern. Der Rechtsanwalt fordert es für seine Mandantschaft. Der Sachverständige ist nur indirekt damit befasst, nämlich in dem er die Schmerzen (stark, mittelgradig und leicht) und die Zeitdauer in Tagen (Schmerzperioden) einschätzt. Der Richter bestimmt das Schmerzengeld, indem er die Schmerzperioden mit den jeweiligen einzelnen Schmer­zengeldsätzen multipliziert. Im Durchschnitt werden 100,– Euro für leichte, 200,– Euro für mittelgradige und 300,– Euro für starke Schmerzen pro Tag zuerkannt. Hier gibt es Unterschiede zwischen den Bundesländern und auch innerhalb dieser, abhängig vom jeweiligen Gericht.

Physische Problematik

Im Gegensatz zu einer psychischen Beeinträchtigung aufgrund einer (frustranen) kieferorthopädischen Behandlung, kommt besonders auch der physischen Problematik eine Bedeutung zu. Als Beispiel erwähne ich ein Kind, dem im Urlaub auf einer Insel eine eingegliederte Apparatur gebrochen ist und die Wangenschleimhaut bis zur Bildung eines blutenden Ulkus verletzt hat. Bis zum Aufsuchen des eigenen Zahnarztes verging eine Woche. Hier sind die physischen Schmerzen bis zur Bildung und Abheilung des Ulkus zu berücksichtigen. Auch hier sind die Schmerzperioden gerafft einzuschätzen, wobei die Frage zu klären ist, warum nicht schon früher ein Zahnarzt im Ausland aufgesucht wurde. Wenn man beispielsweise bei der Berechnung der Schmerzperioden davon ausgeht, dass das Kind zehn Stunden pro Tag Beschwerden hatte und der Gesamtzeitraum über die Bildung des Ulkus bis zur Abheilung insgesamt 14 Tage dauerte, so kommt man auf 140 Stunden Gesamtleidenszustand. Dieser ergibt bei Division durch den 24-Stunden-Tag (140 : 24= 5,83) gerundet sechs Tage Schmerzen in geraffter Form. Entsprechend der medizinisch-forensischen Erfahrung ergibt die Einschätzung, bezogen auf den Verlauf der Verletzung (Trauma, Ulkusbildung und Abheilung) zwei Tage mittelgradige und vier Tage leichte Schmerzen. Bei den zwei Tagen „mittelgradige Schmerzen“ ist der Höhepunkt der Verletzung, nämlich die Ulkusbildung, berücksichtigt. Mit der Einschätzung von vier Tagen „leichte Schmerzen“ sind die Beschwerden bei der Nahrungsaufnahme, bei Durchführung der Mundhygienemaßnahmen und beim Sprechen berücksichtigt.

Compliance entscheidend über Therapieerfolg

Grundsätzlich gilt, dass die Compliance, das heißt die Bereitschaft, einen ärztlichen Rat anzunehmen, in der Kieferorthopädie ein wichtiger Faktor ist und daher die Mitarbeit des Patienten an den ärztlichen Bemühungen letztlich für den Erfolg der Behandlung entscheidend ist. Auf diese Tatsache ist im forensischen Streitfall vom Sachverständigen immer einzugehen, das heißt ein Behandlungsmisserfolg muss nicht immer durch eine Komplikation oder einen Behandlungsfehler bedingt sein, sondern mangelhafte Mitarbeit (Disziplin des Patienten, Compliance) ist nicht selten die Ursache. Bei 30 Prozent der Patienten wird eine mangelhafte Mitarbeit von Graf und Ehmer (1971) beschrieben. Dieser Prozentsatz bezieht sich auf das Tragen und die Pflege der Apparatur, die Mundhygiene und Ernährungsgewohnheiten sowie auf das Einhalten der Behandlungstermine. In Anlehnung zur Gliederung der körperlichen Schmerzen nach W. Holczabek hat W. Laubichler (1998) versucht, eine Quantifizierung der seelischen Schmerzen vorzunehmen: „Bei starken seelischen Schmerzen vermag sich der Betroffene von diesen nicht zu lösen, ist ihnen total ausgeliefert und daher zu keiner nutzbringenden Tätigkeit fähig, das heißt, die seelischen Schmerzen sind so vordergründig, dass sie den gesamten Bewusstseinsraum einnehmen. Bei mittelgradigen seelischen Schmerzen halten die Fähigkeiten, irgendwelche Aktivitäten in beruflicher oder anderer Hinsicht durchzuführen, und das Unvermögen hierzu einander die Waage; das bedeutet, dass die Tätigkeiten zwar möglich, jedoch deutlich beeinträchtigt sind. Bei leichten seelischen Schmerzen besteht nur eine geringe Behinderung der Arbeitsfähigkeit, da leichte seelische Schmerzen nur zeitweise und nebenbei auftreten; das bedeutet beispielsweise, dass Depressivität, Ängste und Befürchtungen ausreichend von Betroffenen bewältigt werden können.“ Zu den wichtigen Aufgaben der Gutachtertätigkeit gehört es, dem Gericht für die schwierige Frage der Schmerzeinschätzung eine plausible (nachvollziehbare) Erklärung zu geben.

Prim. Prof. MR, DDr. H. Porteder, Zahnarzt 6/2005

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