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Zahnheilkunde 26. Jänner 2006

Forensische Fragen zur Fraktur einer Wurzelkanalfeile

Häufig benutzte und oft sterilisierte Wurzelkanalinstrumente können leicht abbrechen

Im Folgenden habe ich eine Fragenliste mit den dazugehörigen Antworten zusammengestellt, betone aber, dass weder die Fragen noch die Antworten vollständig sein können, da jeweils (bei Gericht) auf den konkreten Einzelfall mit allen individuellen Variationen einzugehen ist.

Wie verhält man sich gegenüber dem Patienten, wenn es passiert ist?
Der Patient ist jedenfalls über den Bruch eines Wurzelbehandlungsinstrumentes zu informieren!

Muss man über dieses Vorkommnis, nachdem es sich ereignet hat, den Patienten informieren oder ist schon prätherapeutisch der Patient über diese Komplikationsmöglichkeit aufzuklären?
Da es sich um eine typische, also mit dem Eingriff verbundene Komplika­tion handelt, die trotz aller Sorgfalt nicht mit Sicherheit zu verhindern ist und die darüber hinaus nicht so selten vorkommt, insbesondere bei engen Kanälen, ist auch prätherapeutisch aufzuklären.

Ist ein derartiger Vorfall zu dokumentieren?
Ja, schriftlich und mit Röntgen.

Handelt es sich beim Bruch eines Wurzelkanalinstrumentes um eine Komplikation oder um einen Behandlungsfehler?
Primär ist von einer Komplikation auszugehen. Liegt nur ein prätherapeutisches Röntgenbild in mangelhafter Qualität oder kein Röntgen vor beziehungsweise wird mit alten, abgenutzten oder verbogenen Wurzelkanalinstrumenten behandelt, dann wird ein Behandlungsfehlervorwurf schwer zu entkräften sein. Dazu ein Beispiel: Ein betroffener Patient berichtete, dass sein Zahnarzt die Assistentin angewiesen habe, ein Instrument mit einem Knick gerade zu biegen. Prompt ist es gebrochen.

Ist ein derartiges Ereignis mit einem Behandlungsmisserfolg gleichzusetzen?
Wenn ein Wurzelbehandlungsin­strument im Kanal abbricht und steckt, muss dies nicht zwangsläufig zu einem Misserfolg führen. Es sind Fälle bekannt, wo Patienten Jahre beziehungsweise Jahrzehnte mit einem Fremdkörper im Zahn symptomlos und beschwerdefrei waren und sind.

Muss in jedem Fall und unter allen Umständen versucht werden, den Fremdkörper aus dem Zahn zu entfernen?
Es ist zwar zu versuchen, den Fremdkörper aus dem Zahn zu entfernen, aber nicht unter allen Umständen, das heißt, außer wenn ein größerer Folgeschaden zu erwarten ist. Reicht der Metallteil über die Wurzelspitze hinaus, ist eine Wurzelspitzenresektion umgehend indiziert.

Macht es bei einem derartigen endodontischen Problem einen Unterschied, ob der abgebrochene Teil des Wurzelkanalaufbereitungsinstrumentes sich komplett in der Wurzel oder zum Teil im Knochen befindet?
Diese Frage ist mit „ja“ zu beantworten, da, insbesondere wenn der Metallteil komplett im Zahn ist, keine Dringlichkeit besteht, etwas zu tun, sondern zur Observatio geraten werden kann, wobei eine Wurzelspitzenresektion in Aussicht zu stellen ist.

Ist das Frakturereignis per se schon ein endodontischer Notfall oder kann einer daraus werden?
Dazu ist zu sagen, dass das Frakturereignis an sich noch keinen „endodontischen Notfall“ darstellt. Dass einer daraus werden kann, zeigt die Praxis, weshalb richtig zu reagieren ist.

Soll der Instrumentenbruch nach vergeblichem Entfernungsversuch der Arzthaftpflichtversicherung gemeldet werden?
Ich empfehle ein derartiges Ereignis der Versicherung zu melden. Man kann nie wissen, was daraus wird und wie der Patient zu einem späteren Zeitpunkt (z. B. wenn Probleme auftreten oder der Patient bei einem anderen Zahnarzt war) darauf reagiert.

Ist ein Schuldeingeständnis gegenüber dem Patienten zu machen?
Nein, aus versicherungsrechtlichen Gründen.

Wie hat im Fall des Falles die Patienteninformation zu erfolgen?
Der Patient ist sachlich, emotionslos und ohne Vorwürfe gegen ihn oder sich selbst zu informieren.

Ist eine Sicherungsaufklärung durchzuführen, das heißt, sind dem Patienten Verhaltensempfehlungen nach dem Ereignis zu geben?
Ja, eine Sicherungsaufklärung ist durchzuführen, das heißt, Verhaltensempfehlungen sind zu geben. Wird zum Beispiel eine Observatio vereinbart, sind regelmäßig klinische und röntgenologische Kontrollen erforderlich. Der Patient ist weiters darauf hinzuweisen, wenn er Beschwerden oder sonstige Veränderungen in der Region des Zahnes mit dem Fremdkörper wahrnimmt, sich umgehend zu melden. Eine Wurzelspitzenresektion ist zu empfehlen, wenn dies von der Lage der Nadel (wurzelspitzennahe) sinnvoll ist. Liegt die Nadel in der Mitte des Zahnes und lässt sich dennoch nicht entfernen, kann die Observation empfohlen werden. Einen Zahn wegen eines Fremdkörpers zu ziehen, ist sicher der letzte Behandlungsschritt und daher nur durchzuführen, wenn es notwendig ist. Nach dem Behandlungsfehlervorwurf, der gegenüber dem beklagten Zahnarzt bei Gericht erhoben wird und der vom Sachverständigen zu beurteilen ist, sind von diesem in der Regel weitere Fragen zu beantworten, und zwar jene nach den Spät- und Dauerfolgen und den Schmerzperioden sowie der Schmerzintensität. Da die Einschätzung der Schmerzperioden ohnehin schon zu den schwierigsten Aufgaben des Gerichtssachverständigen gehört, versuchen (schlaue) Rechtsanwälte durch spezielle Fragestellungen an den Sachverständigen, diesen entweder zu gutachterlichen Höchstleistungen zu bringen oder ihn zu philosophischen Betrachtungen der Materie anzuregen. Letzteres erfolgt nicht zuletzt mit dem Ziel, den (unerfahrenen) Sachverständigen zu verunsichern, um die eigenen Chancen auf ein höheres Schmerzengeld zu heben. Wichtig ist, dass der Sachverständige die Taktik erkennt und sich seiner Verantwortung gegenüber beiden Streitparteien bewusst ist. Anhand eines aktuellen Beispiels sollen hier diffizile Fragestellungen, wie sie in einem Gerichtsverfahren vom Rechtsvertreter der klagenden Partei formuliert und an mich herangetragen wurden, wiedergegeben werden.

Fallbeispiel in der Praxis

Bei einer 30-jährigen Patientin kam es im Rahmen einer Wurzelbehandlung am Zahn 15 zum Bruch eines Wurzelkanalinstrumentes. Zwei Versuche, vom eigenen und von einem anderen Zahnarzt, das Bruchstück aus dem Zahn zu entfernen, verliefen frustran. Die Patientin hat nunmehr seit zirka zwei Jahren das Corpus alienum im Zahn und ist derzeit beschwerdefrei. Soweit zur Anamnese und nun zu den Fragestellungen, die sich in diffiziler Weise auf die Schmerzen beziehen. Nach einer Suggestivfeststellung des Klagevertreters habe seine Mandantin nach dem Bruch des Wurzelkanalinstrumentes und dem verbliebenen Fremdkörper im Zahn mehrere Wochen zum Teil unter starken Schmerzen gelitten. Diese Äußerung impliziert, dass die Schmerzen durch den Fremdkörper verursacht wurden und wurde daher vom Richter zurückgewiesen, da es nur dem Sachverständigen zukommt, sich darüber zu äußern. Der Rechtsanwalt blieb hartnäckig und wollte es ganz genau wissen, was sich in den folgenden Fragen widerspiegelt: Kann man mit absoluter Sicherheit ausschließen, dass der Fremdkörper im Zahn Schmerzen verursacht? Da dies, „mit absoluter Sicherheit“, nicht der Fall ist, ergibt sich die Schlussfolgerung, dass das zurückgebliebene Metallstück Schmerzen verursachen kann. Die umgekehrte Frage, ob die Schmerzen „mit absoluter Sicherheit“ auf das Metallstück zurückzuführen sind, habe ich verneint, da die Wurzelbehandlung, auch wenn sie lege artis durchgeführt wird, per se Schmerzen verursachen kann. Dazu brachte der Rechtsanwalt den Rechtsbegriff der „alternativen Kausalität“ in das Gespräch ein und meinte damit, dass entweder die eine oder die andere Ursache für die Schmerzen in Betracht zu ziehen ist. Auf meinen Einwand, dass „mit hoher Wahrscheinlichkeit“ der Fremdkörper im Zahn für die Schmerzen nicht verantwortlich ist, sondern nur die Wurzelbehandlung an sich, hielt er entgegen, dass dies „mit absoluter Sicherheit“ nicht auszuschließen ist und sprach von der Möglichkeit einer „kumulativen Kausalität“. Dies bedeutet, dass beide Ursachen, die wahrscheinliche und die unwahrscheinliche zusammen, schmerzverursachend sind.

Zuordnung der Schmerzperioden

Dazu ist im Antrag festgehalten, dass von Seiten der Klagevertretung die Solidarhaftung analog dem § 1302 ABGB angesprochen wird. Dies war im konkreten Fall aus gutachterlicher Sicht nicht haltbar, da die „zwar mit absoluter Sicherheit“ nicht ausschließbaren Schmerzen durch den Fremdkörper „mit hoher Wahrscheinlichkeit“ nicht zum Tragen gekommen sind, da die Schmerzen durch die Wurzelbehandlung selbst, als „so und so Schmerzen“ vorhanden waren und allenfalls als überdeckend zu bewerten sind. Unter diesen Gesichtspunkten ist zwar die hypothetische Annahme einer Schmerzverursachung durch den Fremdkörper nicht unmöglich, es kommt ihr aber keine Bedeutung für eine gutachterliche Zuerkennung oder Einschätzung von Schmerzperioden zu. Als Ergebnis habe ich daher lediglich Schmerzperioden, die der Wurzelbehandlung zuzuordnen sind, eingeschätzt und nicht solche, die (hypothetisch) den Fremdkörper betreffen könnten, der sich vollständig im Zahn befunden hat und derzeit noch befindet, wobei Beschwerdefreiheit besteht. Mit „vollständig“ meine ich, dass kein Teil des Fremdkörpers in den Kieferknochen ragt und diesen irritieren könnte.

Überholende Kausalität

Nachdem die Klägerin meinte, dass wegen des Fremdkörpers der Zahn schon demnächst entfernt werden müsse und ihr Rechtsanwalt von einer „überholenden Kausalität“ sprach, kam ich zu Wort und erklärte Folgendes: Von „überholender Kausalität“ spricht man dann, wenn am Zahn ein massiver Vorschaden vorliegt und dieser durch eine hinzukommende (z. B. iatrogene) Schädigung (zweiter Schaden) den Zahnverlust, mit dem allein schon durch den Primärschaden in absehbarer Zeit zu rechnen ist, zeitlich vorverschiebt. Da im konkreten Fall kein massiver Vorschaden vorgelegen ist – der Zahn war fest und hatte keinen Herd – und das Metallstück der Wurzelmetallfeile komplett in der Wurzelspitze steckte, ohne in das Knochengewebe zu ragen, gab es keine Indikation, den Zahn zu ziehen. Dies umso mehr, als die Pa­tientin beschwerdefrei war. Es wurde zu einer Observatio geraten und dazu allenfalls eine Wurzelspitzen­re­sektion durchführen zu lassen. Diese Fallpräsentation soll aufzeigen, wie viele forensische Fragen sich nach einer derartigen Komplikation ergeben können.

Formulierungen genau wählen

Wenn bei Gericht Anwälte wissen wollen, ob in einem medizinischen Fachgebiet etwas „mit absoluter Sicherheit“ ausschließbar ist, so steckt Taktik dahinter. Wichtig dabei ist, nicht in die „Falle“ zu gehen, denn mit dieser Frage wird das Ziel verfolgt, alles in der Medizin als möglich darzustellen, was ­unter anderem beim Feststellungsbegehren von Bedeutung ist. Es empfiehlt sich daher, die Formulierung „mit hoher Wahrscheinlichkeit“ vorzuziehen und damit zu agieren. Dieser nicht so apodiktische Begriff ist greifbarer, glaubhafter und im Hinblick auf die Sachverständigenhaftung weniger verbindlich. Darüber hinaus wird er von den Richtern, gerade für Belange in der Medizin, zumeist akzeptiert. Wie das angeführte Beispiel mit der „Wurzelkanalfeile im Zahn“ zeigt, kann ein kleines Ereignis rasch die Dimension eines dicken Gerichtsaktes bekommen.

Prim. Prof. MR, DDr. H. Porteder, Zahnarzt 7/2005

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