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Zahnheilkunde 24. Jänner 2006

Diagnose und Therapie von blasenbildenden Erkrankungen der Mundschleimhaut

Eine nicht unerhebliche Anzahl unterschiedlicher primär oraler, aber auch systemischer Erkrankungen gehen mit der Ausbildung von Bläschen auf der oralen Mucosa einher. Häufig ist der Zahnarzt der Erste, der mit diesen Läsionen konfrontiert wird. Allen hier beschriebenen Veränderungen ist gemeinsam, dass sie ein Bläschenstadium durchlaufen, welches sich als oberflächliche Erhabenheit der Schleimhaut, verursacht durch intra- oder subepitheliale Ansammlung von Plasma, Serum oder Blut, manifestiert. Bläschen haben in der Mundhöhle nur eine kurze Lebensdauer; meist sieht der Arzt nur mehr das nachfolgende Erosionsstadium. Die Differenzialdiagnose gestaltet sich oft schwierig. Nachfolgend sollen hier die wichtigsten Erkrankungen dieses Formenkreises beschrieben und die Möglichkeiten der Diagnose und der Therapie diskutiert werden. Die blasenbildenden Mundschleimhauterkrankungen können im Wesentlichen in fünf Gruppen eingeteilt werden. Nämlich in virale Erkrankungen, Erkrankungen des allergischen Formenkreises, Autoimmunkrankheiten, Gendefekte und idiopathische Erkrankungen.

1. Virale Erkrankungen

  • Herpesinfektionen gehören zu den häufigsten infektiösen Mundschleimhauterkrankungen. Die Durchseuchung der Bevölkerung mit HSV1 liegt bei etwa 70–90 Prozent. Die Erstinfektion erfolgt meist im Kindesalter und verläuft oft klinisch inapparent. In manchen Fällen kommt es aber auch zu einer schweren Allgemein­erkrankung mit hohem Fieber, Lymphknotenschwellung und einer Gingivostomatitis herpetica mit multiplen in Gruppen stehenden Bläschen auf der gesamten Mundschleimhaut. Die Bläschen erodieren, bluten, sind sehr schmerzhaft und verursachen Mundgeruch und einen vermehrten Speichelfluss. Die Viren persistieren dann lebenslang in Nervenzellen, z. B. im Ganglion Gasseri, und können bei bestimmten Auslösern wie Stress, starker Sonnenbestrahlung, hormonellen Veränderungen (Menstruationszyklus) oder auch postinfektiös durch Schwäche der Im­munabwehr reaktiviert werden. ­Die Ausprägung dieser Rezidive kann unterschiedlich sein; oft treten sie an der Haut/Schleimhautgrenze an den Lippen auf, aber auch intraorale Rezidive sind möglich. Die Erkrankung beginnt mit Juckreiz, Brennen und Schwellung; die Abheilung dauert etwa acht bis zehn Tage. Bei diagnostischer Unklarheit kann ein Abstrich vom betroffenen Schleimhautbezirk zur zytologischen Untersuchung eingesendet werden. Man findet dann typische intranukleäre Einschlusskörperchen.
    Therapeutisch kommen in erster Linie lokale Virostatika und Pinselung mit Pflanzenextrakten wie Kamille zum Einsatz. Bei schweren Infekten und bei immunschwachen Patienten ist eine systemische antivirale Therapie mit z. B. Aciclovir, Valaciclovir oder Famaciclovir erforderlich. Häufig rezidivierende Formen können mittels Laser behandelt werden. Bei großflächigeren Läsionen besteht die Gefahr von Superinfektionen mit Bakterien und/oder Pilzen, welche eine zusätzliche antibiotische/fungizide Behandlung notwendig machen.
  • Varicella zoster sind neurotope Viren. Wenn die sensorischen Neurone des Trigeminusganglions betroffen sind, entstehen Bläschen in der Mundhöhle, bevorzugt an Wange, weichem Gaumen, Zunge, aber auch Gingiva und an der Zahnfleisch-Lippen-Grenze. Die Bläschen sind dünnwandig auf hoch­rotem Grund und brechen unter Hinterlassung schmerzhafter Geschwüre auf. Die Abheilung erfolgt ohne Narbenbildung. Die Infektion kann aber, vor allem bei immunschwachen Patienten, bedrohliche Ausmaße annehmen.
    Zur exakten Abklärung beziehungsweise bei diagnostischer Unklarheit muss eine Biopsie entnommen und histologisch untersucht werden. Zur Therapie werden ähnlich wie beim Herpes simplex Virustatika, hier oft Ganciclovir, angewendet.
  • Herpangina und Hand-Fuß-Mund-Krankheit treten fast ausschließlich bei Kindern und gehäuft in den Sommermonaten auf. Verursacht werden diese Erkrankungen durch Viren der Coxsackiegruppen A und B. Auf der oralen Mucosa und vor allem auch im Rachen entstehen 2–3 mm große Bläschen mit rotem Rand, die nach dem Aufplatzen offene schmerzhafte Stellen hinterlassen. Da die beiden Krankheiten meist mit Abgeschlagenheit und Fieber einhergehen und nicht rezidivieren, sind sie leicht als akute Infekte zu erkennen; die Behandlung obliegt dem Kinderarzt oder Allgemeinmediziner.

2. Allergischer Formenkreis

  • Erythema exsudativum multiforme ist eine Reaktion auf unterschiedliche Allergene; früher wurde auch eine mögliche virale Genese in Betracht gezogen. Sie tritt oft infolge vorangegangener Infekte wie HSV1 und Streptokokkeninfektionen auf, als Reaktion auf bestimmte Medikamente wie Sulfonamide, Penicillin, Salycylate, aber auch auf bestimmte Nahrungsmittel, Chemikalien und Bestrahlung. Nicht immer ist die Ursache eindeutig abklärbar.
    Die Schleimhautveränderungen betreffen eher jüngere Menschen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr und treten gehäuft im Frühjahr und im Herbst auf. Neben der Mundschleimhaut können auch die Konjunktiven, die Genitalschleimhaut und die Haut betroffen sein. Klinisch finden sich schmerzhafte Erytheme auf der Mucosa, die in Bläschen und Geschwüre übergehen. Die nach dem Platzen der Blasen entstehenden Ulzera zeigen pseudomembra­nöse Beläge und Krusten.
    Die Abheilung dauert zwei bis vier Wochen ohne Narbenbildung; auch hier besteht die Gefahr von Superinfektionen und Eiterungen. Diagnostisch wichtig sind die Anamnese und das typische klinische Erscheinungsbild. Die Behandlung ist palliativ und die Vorsorge besteht im Erkennen des Auslösers und der nachfolgenden Vermeidung der Noxe.
  • Das toxische Arzneimittel­exanthem ist eine akut auftretende pustulöse Schleimhauterkrankung nach Medikamenteinnahme. Es entstehen akut große intraorale Blasen mit weißlich-gelbem Inhalt. Die Mundschleimhaut juckt und brennt, die geplatzten Blasen hinterlassen blutige Ulzera und Krusten, die in diesem Stadium den Läsionen beim Lupus erythematodes ähneln, weshalb dieser differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden muss.
    Auch hier müssen in Frage kommende verdächtige Medikamente sofort abgesetzt werden. In seltenen Fällen kann es nach Medikamentgaben zu einer massiven Symptomatik kommen, die Notfallmaßnahmen, ähnlich wie beim allergischen Schock, notwendig machen (iv. Adrenalin, Glucocorticoide und Antihistaminika).
  • Stomatitis medicamentosa/venenata Nach lokalem Kontakt oder nach Einnahme eines ­Allergens treten vesikuläre oder bullöse Läsionen auf der Mundschleimhaut auf. Das Krankheitsbild entsteht akut und ist meist leicht mit einem bestimmten Allergen zu assoziieren. Als häufige Kontaktallergene kommen Zahnpastabestandteile, Mundwässer, Prothesenmaterialien, Lippenstifte etc. in Frage. Allergieauslösende Medikamente können zum Beispiel Sulfonamide, Chinin und Aminopyrin sein.
    Man findet auf der Schleimhaut einige kleine Bläschen, daneben Rötungen und/oder Geschwüre. Eine spezielle Behandlung ist meist nicht erforderlich; die Präven­tionsmaßnahme erfolgt durch Feststellen und nachfolgendes Meiden des Allergens.

3. Autoimmunkrankheiten

3a) Pemphigus vulgaris ist eine relativ seltene Erkrankung, die in erster Linie Menschen im mittleren und höheren Lebensalter betrifft. Die Mundschleimhaut ist in etwa 70 Prozent mit betroffen. Wichtig für den Zahnarzt ist, dass sich die Erkrankung häufig erstmals intraoral manifestiert. Das frühzeitige Erkennen der Läsion beziehungsweise eine Vermutungsdiagnose und Überweisung zur diagnostischen Abklärung ermöglichen dem Patienten eine rechtzeitige zielgerichtete Behandlung und vermeidet ­irreversible Schäden.
Typischerweise finden sich auf der Mundschleimhaut, insbesondere auf der Mucosa der Wangen, schlaffe oder pralle intraepitheliale Blasen mit wässrigem rötlich-gelbem Inhalt. Die Blasen sind im Gewebe verschieblich. Sie reißen wenige Stunden nach ihrem Auftreten ein; oft findet man an den Erosionen flottierende Epithelreste und Fibrinbeläge. Häufig entstehen die Blasen an Stellen zusätzlicher mechanischer Belastung wie etwa unter Prothesen. Die wunden Stellen und Erosionen können dann leicht als Druckstellen verkannt werden. Der Patient empfindet die Läsionen als schmerzhaft, der Speichelfluss ist vermehrt. Ein diagnostisch wichtiges Zeichen ist das Nikolski-Phänomen: Durch Reiben kommt es zur Abhebung von ursprünglich blasenfreien Schleimhautbezirken. Eine primäre Diagnose ist über exfoliative Zytologie durch Entnahme eines Abstrichs von der Blase oder der Erosion möglich. Im Ausstrich findet der Pathologe dann typische akantholytische Zellen. Zur exakten Abklärung muss der Zahnarzt oder (nach Überweisung) der Dermatologe eine Stanzbiopsie sowohl aus dem betroffenen Areal als auch von der unveränderten Mundschleimhaut entnehmen. Über Immunfluoreszenz können dann die entsprechenden Antikörper nachgewiesen werden. Die Therapie orientiert sich am Ausmaß der Erkrankung und erfolgt in Zusammenarbeit mit einem Dermatologen. Bei diskreten Formen ist eine lokale Applikation von ­Corticosteroiden als Haftsalbe ausreichend. Bei massiven Krankheitsbildern sind eine systemische zunächst hoch dosierte Glucocorticoidtherapie und die nachfolgende Gabe einer Erhaltungsdosis notwendig. In jedem Fall sollte der Zahnarzt vorhandene bakterielle Streuherde im Mundbereich sanieren, da die Läsionen sehr anfällig für bis zur Sepsis führende Superinfek­tionen sind.

  • Pemphigus vegetans ist eine Variante des Pemphigus vulgaris, die praktisch immer auf der Mundschleimhaut entsteht. Auf den nach dem kurzen pustulösen Ini­tialstadium entstehenden Erosionen findet man zerklüftete papilläre Vegetationen. Typisch ist hier der Befall von Mundwinkeln mit granulomatösen Rhagaden. Die Therapie entspricht der des Pemphigus vulgaris.
  • Bullöses Pemphigoid Diese ­Autoimmunerkrankung tritt oft als paraneoplastische Dermatose im Zuge maligner Grunderkrankungen auf. Bis zu 50 Prozent ist die Mundschleimhaut betroffen.
    Die Bläschen sind stabiler als beim Pemphigus, die nachfolgenden Erosionen heilen rascher ab. Das Ni­kolski-Phänomen ist hier ­negativ. Eine in erster Linie die Mundschleimhaut betreffende ­Variante ist das vernarbende Schleimhautpemphigoid, das keine Hautläsionen hat. Neben der oralen Mucosa sind hier oft die Konjunktiven, die Rektalschleimhaut und die Urethra betroffen. Die exakte Abklärung erfolgt auch hier über Stanzbiopsie und Histologie mit dem Nachweis linearer Antikörper entlang der Basalmembran. Zur Therapie werden, wiederum in Zusammenarbeit mit einem Hautarzt, Glucocorticoide, Retinoide und Sulfone verwendet.

Ch. Eder, L. Schuder, Zahnarzt 1/2006

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