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Zahnheilkunde 9. Dezember 2005

Den eigenen Verstand gebrauchen (Teil 1)

Was ist eine Intent-to-treat-Analyse? Was ein Crossover-Design? Muss jede Studie randomisiert sein? Wer ein Paper auf seine Relevanz abklopfen will, sollte sich zuerst mit dem Vokabular und den Grundvoraussetzungen vertraut machen. Denn so manches, was als eindrucksvolles Ergebnis daherkommt, steckt in Wirklichkeit in einer Mogelpackung. Die heute beginnende sechsteilige ÄRZTE WOCHE-Serie hilft, Forschungs-Belletristik von harten Daten zu unterscheiden.

Ärzte sollten in der Lage sein, wissenschaftliche Artikel bzw. Zusammenfassungen systematisch-kritisch zu lesen. „Habe Mut, dich deines eigenen Verstandes zu bedienen“, schreibt Immanuel Kant in seinem 1784 veröffentlichten Aufsatz „Beantwortung der Frage: Was ist Aufklärung?“. Die Aufforderung Kants ist durchaus nicht banal – schließlich wurde beispielsweise die Aussage von Aristoteles, Frauen besäßen weniger Zähne als Männer, mehrere Jahrhunderte lang nicht angezweifelt. Beim Lesen eines Papers sollte man sich laut Prof. DI Dr. Josef Haas, Statistiker an der Geburtshilflich-gynäkologischen Klinik der Medizinischen Universität Graz, zuerst einmal ein paar grundlegende Fragen stellen

• Was war das Ziel der Studie?
• Um welche Art von Studie handelt es sich (Therapie-, Diagnose-, Screening-, Prognosestudie, Studie zur Gewinnung von Normwerten, Studie zur Aufdeckung eines Zusammenhangs zwischen bestimmten Umweltfaktoren und einer Erkrankung etc.)?
• Wie lautet die primäre Fragestellung?
• Was sind die Endpunkte der Untersuchung?
• Welches Design hat sie?
• Sind die Methoden geeignet, die Fragestellung adäquat zu beantworten?
• Wie wurden die Teilnehmer re­krutiert?
• Wer wurde in die Studie aufgenommen, wer wurde - warum -ausgeschlossen?
• Wurden die Teilnehmer unter Bedingungen des täglichen Lebens untersucht?
• Waren die Gruppen wirklich vergleichbar, z.B. in Bezug auf Alter, Geschlecht oder Schweregrad der Erkrankung?
• Sind die Ergebnisse für meine Patienten relevant?

„Zu achten ist auch auf die Fallzahl“, so Haas, „weiters darauf, ob statt klinisch relevanter Endpunkte so genannte Surrogatendpunkte verwendet wurden, sowie auf die Dauer der Beobachtungszeit.“ Wenn eine Gruppe nach sechs Monaten besser abschneidet als die andere, müsse dies nicht heißen, dass der Unterschied erhalten bleibt. Wichtig ist auch, Teilnehmer, die eine Studie vorzeitig beenden, nicht einfach zu ignorieren, weil dies zu einer systematischen Verzerrung – fast immer zu Gunsten der Intervention – führt. Neben der üblichen Intent-to-­treat-Analyse (ITT), die alle Patienten umfasst, wird häufig auch eine Per-Protokoll-Analyse vorgenommen, die nur Patienten einbezieht, an denen die Studie vollständig durchgeführt werden konnte.
Randomisiert-kontrollierte Studien (RCT) gelten heute in der klinischen Forschung als Goldstandard. Ist dabei von einem Crossover-Design die Rede, so bedeutet dies, dass jeder Studienteilnehmer in zufälliger Reihenfolge sowohl die Therapie als auch die Kontrollbehandlung erhält (oft durch eine therapiefreie Washout-Phase unterbrochen).
Randomisiert-kontrollierte Studien haben allerdings auch Nachteile. Auf Grund des hohen zeitlichen und finanziellen Aufwandes werden sie nicht selten an zu wenig Patienten oder über einen zu kurzen Zeitraum durchgeführt – und zu manchen Fragestellungen überhaupt nie. Durch die hohen Kosten kann zudem eine gewisse Abhängigkeit von der Industrie gegeben sein.

Verzerrung von Ergebnissen

Eine Verzerrung der Ergebnisse entsteht insbesondere durch Fehler bei der Randomisierung, wenn etwa nicht alle Patienten zufällig den Gruppen zugeordnet werden, oder dadurch, dass jene Personen, die die Studie auswerten, Bescheid wissen, welcher Patient in welcher Gruppe war.
Haas: „Etliche Ärzte glauben heute, dass alle Studien randomisiert und kontrolliert sein müssen. Dies trifft aber nicht zu. So braucht etwa eine Studie über die Prognose einer Erkrankung oder eine Untersuchung über die Validität eines diagnostischen Tests oder einer Screeningmethode nicht randomisiert-kontrolliert zu sein.“
Kennen sollten Ärzte auch den Unterschied zwischen Kohortenstudie und Fall-Kontroll-Studie. In einer Kohortenstudie werden Personen (Kohorte) mit und ohne Exposition/Intervention über einen bestimmten Zeitraum (prospektiv) beobachtet, um Unterschiede im Auftreten der Zielerkrankung festzustellen.
Eine der wohl berühmtesten Kohortenstudien beschäftigte sich mit dem Thema „Rauchen und Lungenkrebs“ und beobachtete ein halbes Jahrhundert lang mehr als 34.000 britische Ärzte. Die Ergebnisse wurden von dem heuer im Alter von 92 Jahren verstorbenen Epidemiologen Sir Richard Doll 2004 im British Medical Journal publiziert.
In einer Fall-Kontroll-Studie hingegen werden Patienten mit einer bestimmten Erkrankung (Fälle) Personen ohne diese Erkrankung (Kontrollgruppe) gegenüber gestellt. Anschließend werden retrospektiv aus den Krankenakten, durch Befragung etc. Daten etwa über die Exposition gegenüber bestimmten Chemikalien ermittelt. Wird eine Assoziation gefunden, bedeutet dies allerdings nicht automatisch, dass der Zusammenhang auch kausal ist.

Dr. Peter Wallner, Ärzte Woche 41/2005

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