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Zahnheilkunde 9. Dezember 2005

Pfade durch den Datendschungel (Teil 4)

Auch wenn es viel Zeit in Anspruch nimmt: Wer einmal klinische Fragen für die Suche in Datenbanken formuliert und eine Bewertung der gefundenen Literatur vorgenommen hat, kennt das Prinzip und versteht auch besser, was evidenz­basierte Medizin heißt.

Das Lesen von Publikationen und das Recherchieren in medizinischen Datenbanken ist zweifellos mit einem gewissen Zeitaufwand verbunden. „Dennoch sollten Ärzte zumindest einmal klinische Fragen für die Suche in Datenbanken formuliert und eine Literatursuche und -bewertung durchgeführt haben; dann wissen sie, wie es im Prinzip gemacht wird“, so Dr. Franz Piribauer, Arzt für Allgemeinmedizin und Berater im Gesundheitswesen. Dies würde auch das Verständnis für evidenzbasierte Medizin (EBM) erhöhen, meint der Gesundheitsexperte. Derzeit würden Ärzte nicht selten über EBM (negativ) urteilen, ohne sie zu kennen.
Piribauer: „EBM ist die geronnene Erfahrung von zehntausenden Ärzten, es gibt keinen Gegensatz zwischen Erfahrung und EBM, auch wenn dies immer wieder behauptet wird. Die evidenzbasierte Medizin stellt ein Verfahren dar, wie ich zu Wissen komme. Sie beschreibt, welche Schritte nötig sind, um zu einer umfassenden und qualitätsvollen Information beziehungsweise zur Lösung eines klinischen Problems zu gelangen, etwa eine Antwort auf die Frage zu finden, welchen Wert bei der Gesundenuntersuchung die Gamma-GT im Vergleich zum Alkoholfragebogen hat.“

Die gesamte Erfahrung

Ärzte sollten ungefähr wissen, auf welche Weise heute Leitlinien verfasst werden, so Piribauer. Bei der Erstellung von Leitlinien gehe es darum, sicherzustellen, dass die gesamte Erfahrung zusammengetragen und vorurteilsfrei bewertet wird. Eine seriöse Erstellung von Leitlinien kostet viel Zeit und Geld, hunderte oder sogar tausende Studien müssen durchgearbeitet werden. Beim Lesen von Leitlinien sollte daher unbedingt auch auf den Methodikteil geachtet werden: Haben die Autoren ihre Arbeit ordentlich gemacht? Haben sie bei der Datenbankrecherche zahlreiche Suchbegriffe verwendet und entsprechend kombiniert? Wichtig sei auch, dass der Leitlinien-Erstellungsprozess und die Lobbying-Situation transparent dargestellt werden.
Piribauer: „Das kritische Lesen von Leitlinien (und Originalartikeln) sollte verhindern, dass Ärzte zu hilflosen Opfern von Pharmavertretern werden.“ Er schätzt allerdings, dass rund ein Drittel der Ärzte nicht gut genug Englisch für das Lesen wissenschaftlicher Beiträge (die ja heute zumeist in Englisch verfasst werden) können. Umso wichtiger sei daher die neueste Entwicklung in Deutschland, wo qualitativ hochwertige Leitlinien mit Subventionen des Gesundheitsministeriums erstellt werden. Wie der Public Health-Spezialist betont, fußt die „Vorsorgeuntersuchung neu“ auf evidenzbasierten Leitlinien. Daher werde die Harnsäure nicht mehr bestimmt. Piribauer: „Die Harnsäure war zum Beispiel erhöht, wenn der Patient vor der Untersuchung sehr lange nüchtern war – dabei war von Gicht keine Spur.“ Interessant wäre auch, zu untersuchen, ob eine Mitteilung einer erhöhten Gamma-GT bei den Patienten mit problematischem Alkoholkonsum etwas auslöst: Kommt es zu einer Änderung ihres Verhaltens? Darüber hinaus stelle sich auch die Frage, was zu tun ist, wenn Patienten laut Fragebogen ein Alkohol­problem haben, aber keine Erhöhung der Gamma-GT aufweisen.
Generell sei derzeit der Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis, dass jedes Screening zunächst einmal schadet. „Es werden jedenfalls Menschen, die an ihren Befunden leiden, produziert. Für die Sinnhaftigkeit eines Tests muss der Nutzen einwandfrei nachweisbar sein“, formuliert Piribauer. Beim kritischen Lesen von Originalbeiträgen sollten Ärzte nicht dem Irrglauben anhängen, dass nur doppelblinde Studien evidenzbasiert seien. Wenn es keine anderen Untersuchungen zu einem Thema gebe, dann sei eben ein Fallbericht die einzige Evidenz.

Eine Schwalbe macht noch keinen Sommer

Wissen sollte man auch, was die in Studien häufig angeführte „Number Needed to Treat (NNT)“ genau bedeutet. Dazu Piribauer: „Die NNT gibt die Zahl an Patienten an, die behandelt werden müssen, um ein zusätzliches ungünstiges Ereignis zu verhindern. Dabei ist zu betonen, dass sich die Zahl mit der Gesundheitspotenz der Studienteilnehmer ändert. Sind die Patienten gesünder bzw. haben sie höhere Selbstheilungskräfte, wird die NNT größer.“ Bei neuen, eventuell häufig in den Medien zitierten Studien sei zu bedenken, dass „eine Schwalbe noch keinen Sommer macht. Man sollte sich daher immer fragen: Wie viele Untersuchungen gibt es eigentlich zu diesem Thema und wie sehen die Ergebnisse aus?“ Generell gelte für die großen Themen der Medizin: „Eine Arbeit ist keine Arbeit.“
Bei den Cochrane-Reviews sieht Piribauer das Problem, dass sie vor allem von Klinikern verfasst werden. Die Fragestellungen, die sich in Arztpraxen ergeben, seien aber oft komplexer als die Fragen, die in den Reviews beantwortet werden. Insgesamt sei daher das Umlegen der Schlussfolgerungen von Cochrane-Reviews auf die eigene Praxis keine einfache Sache.

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