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Zahnheilkunde 9. Dezember 2005

Leitlinien kritisch betrachtet (Teil 5)

Was von so manchem als Anleitung für eine „Kochbuchmedizin“ abgetan wird, stellt definitionsgemäß nichts anderes als eine Orientierungshilfe dar, von der in begründeten Fällen abgewichen werden kann und muss. So wie bei allen Publikationen ist es auch bei Leitlinien sinnvoll und interessant, sie zu hinterfragen.

„Beim heurigen Allgemeinmedizin-Kongress in Graz werden wir das Seminar ‚How to read a paper’ nicht mehr anbieten, da letztes Jahr die Teilnehmerzahl zu gering war“, so Kongressleiter Dr. Walter Fiala. Offensichtlich werde das Thema „Wissenschaftliche Publikationen und ihre kritische Bewertung“ von vielen Allgemeinmedizinern nicht so recht angenommen. Im Vergleich zur Beschäftigung mit Originalarbeiten ist das Lesen von Leitlinien, die ja auf systematischer Recherche und Analyse der Literatur beruhen, deutlich weniger zeitaufwändig, betont Dr. Franz Piribauer, Allgemeinmediziner und Berater im Gesundheitswesen.

Auf Praxisrelevanz prüfen

„Allerdings empfinden viele Ärzte eine starke Abneigung gegenüber Leitlinien, ausgenommen natürlich diejenigen, die Leitlinien erstellen“, so Dr. Trisha Green­halgh, London Medical School, in ihrem empfehlenswerten Buch „Einführung in die Evidence-based Medicine/How to read a paper“. Befürchtet werde etwa, dass Ärzte nun nicht Patienten, sondern Krankheiten behandeln müssen. Dazu hält das Berliner Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin, ein gemeinsames Institut von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, fest, dass Leitlinien – definiert als „systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen“ – keine Anleitung für eine „Kochbuchmedizin“ darstellen. Vielmehr seien sie als „Orientierungshilfen im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss“, zu verstehen.Am effektivsten sind Leitlinien, wenn sie auf lokaler Ebene von den Personen erstellt werden, die sie anwenden sollen, und wenn die Empfehlungen mit Hilfe spezieller Interventionen verbreitet (z.B. durch Informationspakete zum problemorientierten Lernen) und implementiert werden (etwa in patientenspezifischen Erinnerungshilfen zum Zeitpunkt des Patientenkontakts).
Auch bei Leitlinien ist kritisches Lesen angezeigt. Unter anderem sollte überprüft werden, ob die Personen, die an der Erstellung der Leitlinie beteiligt waren, namentlich angeführt sind, ob Interessenkonflikte bestanden, jede Art der finanziellen Unterstützung genau dokumentiert wurde und ob eine Erklärung enthalten ist, dass die Sponsoren keinen Einfluss auf den Inhalt hatten. „Wenn an der Leitlinienerstellung nur Experten des entsprechenden Fachgebiets beteiligt waren, sollten Sie das Ergebnis paradoxerweise kritischer betrachten“, formuliert Greenhalgh. Experten seien gegenüber Belegen aus ihrem eigenen Spezialgebiet nachweislich weniger objektiv als Nicht-Experten. Ein Pluspunkt sei auf jeden Fall die Beteiligung eines Experten für Leitlinienerstellung bzw. Metaanalysen. „Darüber hinaus sollten Leitlinien von externen Experten begutachtet worden sein“, so das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin.
„Nicht fehlen darf auch eine differenzierte Beschreibung der Ziele der Leitlinie und eine genaue Definition der Patienten, für die die Leitlinie gelten soll, und der Anwenderzielgruppe“, erklären die Experten des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin weiters. Eine wichtige Frage lautet zudem, ob sich die Leitlinie mit einem wirklich relevanten Thema beschäftigt (etwa einer Erkrankung, bei der es starke oder unerklärliche Unterschiede bzw. Schwankungen in der Versorgungspraxis gibt).
Zu achten ist auch darauf, ob die Literatur gründlich analysiert wurde oder ob es sich lediglich um Feststellungen von Experten handelt. Die Methoden, die zur Formulierung der Empfehlungen führten (Konsensustechniken), müssen klar beschrieben und die Verbindung zwischen Empfehlungen und der zugrundeliegenden Evidenz (Literatur) explizit dargestellt sein. Weiters sollten Nutzen, Risiken und Kosten der Empfehlungen genau angegeben sein.

Eventualitäten abdecken

Greenhalgh: „Leitlinien sollten möglichst alle Eventualitäten abdecken: Wie ist vorzugehen, wenn der Patient die empfohlenen Medikamente nicht verträgt? Was tun, wenn nicht alle Blutuntersuchungen durchgeführt werden können? Was, wenn der Patient sehr alt oder sehr jung ist bzw. an weiteren Erkrankungen leidet?“ Problematisch sei auf jeden Fall, wenn Leitlinien, die eigentlich für Krankenhäuser entwickelt wurden, auf die Situation in der Primärversorgung übertragen werden, so Greenhalgh. Leitlinien sollten auch flexibel sein. „Wenn niedergelassene Ärzte keinen ausreichenden Spielraum haben, um die Leitlinien den lokalen Gegebenheiten anzupassen, werden die Empfehlungen wohl kaum den Weg aus der Schublade finden“, betont Green­halgh. Leitlinien müssten auch berücksichtigen, was Patienten akzeptieren und umsetzen können. Und last but not least sollten Leitlinien auch Empfehlungen für ihre eigene Verbreitung, Implementierung und regelmäßige Aktualisierung enthalten.

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