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Zahnheilkunde 23. November 2005

Kriterien, die ein Spezialist erfüllen muss

Dass die Beschwerden in der Im­plantologie zunehmen, ist auf verschiedene Ursachen zurückzuführen. Dies liegt einerseits daran, dass zunehmend mehr Zahnärzte bei einer steigenden Zahl von Patienten Implantate setzen und die Wahrscheinlichkeit für Misserfolge, Komplikationen und Behandlungsfehler steigt. Dazu kommt noch, dass das Berufsalter der Zahnärzte sinkt und dadurch nicht die notwendige Erfahrung und manuelle Geschicklichkeit in dem Maße gegeben sind, wie dies der Einzelfall mitunter erfordern würde.

Implantieren muss gelernt sein

Häufig ist es nicht nur das Inte­resse am Implantieren, sondern sind es wirtschaftliche Gründe, die dazu motivierend wirken, wie in forensischen Verfahren nicht selten offen zum Ausdruck kommt. Dieser Eindruck wird bei Gericht noch dadurch verstärkt, dass die Antworten auf Fragen des Gerichtes (Richter, Klagevertreter), wo man Implantieren gelernt habe, wie oft man es schon gemacht habe und wie denn die eigene (persönliche) Erfolgsstatistik aussehe, zumeist sehr zögerlich ausfallen. Andererseits gibt es Fälle, wo die Frage, ob man sich für einen Spezialisten halte, mit einer gewissen Selbstverständlichkeit mit „ja“ beantwortet wird. Wird die Frage nach den Kriterien, die ein Spezialist in der Implantologie erfüllen muss, gestellt, wird mit Implantatzahlen, die nach oben kaum glaubhaft sind (über 100 oder 200/Jahr), agiert. Im deutschen Gutachterhandbuch des BDIZ (Bundesverband der niedergelassenen implantologisch tätigen Zahnärzte in Deutschland) habe ich andeutungsweise eine Erklärung dafür gefunden, was den Begriff der speziellen Kenntnisse in der zahnärztlichen Implantologie betrifft. Hier heißt es u. a.: „Als eigene ausreichende Erfahrung gilt eine mindestens fünfjährige implantologische Tätigkeit, die die Insertion oder Versorgung von wenigstens 50 (fünfzig) enos­salen Implantaten pro Jahr sowie die Zertifizierung im Fachbereich Implantologie (Tätigkeitsschwerpunkt) beinhaltet.“
Einige Seiten weiter findet sich in diesem Buch eine Darstellung über die „Lebenserwartung von Implantaten“: Hier wird die Erfolgswahrscheinlichkeit für Implantate im interforaminalen Bereich des zahnlosen Unterkiefers für steggetragene Versorgungen in implantatbezogenen Statistiken nach acht bis zehn Jahren mit 88 bis 97 Prozent und in patientenbezogenen Statistiken nach fünf beziehungsweise acht Jahren mit 95 bis 97 Prozent angegeben. Für festsitzenden, bedingt abnehmbaren Zahnersatz variiert die Erfolgsquote nur geringfügig. Die Zahlen für den zahnlosen Oberkiefer schwanken stärker und sind mit 71 bis 92 Prozent in einem vergleichbaren Zeitraum angegeben, wobei hier nur implantatbezogene Statistiken vorliegen.
Weiters ist hier festgehalten, dass im Oberkiefer sowohl die Implantatlänge als auch die lokale Knochenstruktur einen Einfluss auf die Verweilwahrscheinlichkeit hat. Implantationen im teilbezahnten Kiefer waren je nach Lokalisation der Versorgung in implantatbezogenen Statistiken mit 88 bis 92 Prozent im Oberkiefer und mit 89 bis 94 Prozent im Unterkiefer erfolgreich. Hierbei ist prognostisch kein Unterschied zwischen rein implantatgetragenen Suprastrukturen und Verbundkonstruktionen mit natürlichen Zähnen erkennbar. So weit zum Literaturzitat. Wichtig zu wissen ist, dass, wer sich den Anschein eines Spezialisten gibt, aber die in ihn gesetzten Anforderungen und Erwartungen nicht erfüllen kann, im Streitfall bei Gericht mit einer besonders strengen Beurteilung rechnen muss. Wer durch Versprechungen falscher Tatsachen seine Patienten täuscht, macht sich darüber hi­­naus auch eines strafbaren Deliktes schuldig. Wer Sofortimplantate oder sofort belastbare Implantate als Marketingstrategie anpreist, kommt früher oder später in forensische Schwierigkeiten, insbesondere dann, wenn mit dem vorzeitigen ­Implantatverlust auch die Sup­rastruktur verloren geht und sich damit der finanzielle Schaden erhöht.

Behandlungen anbieten, die man auch kann

Wer gegenüber Patienten Erfolgsversprechen abgibt, etwa in dem Sinne, dass die angebotene Implantatversorgung mit Sicherheit höchsten ästhetischen Ansprüchen genügen werde, sollte bedenken, dass man als Arzt auch dafür haftet, was man sagt (Gewährleistungsgesetz 2002). Für die freie Praxis gilt, dass man aus forensischer Sicht nur das tun darf, was man kann! Dies bedeutet, dass der Patient, der einen niedergelassenen Arzt aufsucht, darauf vertrauen darf, dass er die Behandlungsmethode, die er an­wendet, auch beherrscht. Eine Erfolgsgarantie für eine Behandlung gegenüber dem Patienten abzugeben, fällt in die Kategorie „unseriöse Werbung“ und findet keine gesetzliche Deckung. Das Postulat, dass Zahnärzte, bevor sie zu implantieren beginnen, die zahnärztliche (Oralchirurgie) beherrschen sollten, ist besonders aus forensischer Sicht zu unterstützen.
Wenn der Patient erst nach Aufklappung der Schleimhaut (intra­operativ) erfährt, dass zu wenig Knochen für eine Implantation zur Verfügung steht, wird das Vertrauensverhältnis erschüttert. Dem lässt sich durch eine entspre­chende klinische und röntgenologische präimplantologische Untersuchung vorbeugen. Zur immer wieder gestellten Frage, ob ein Dental-CT sinnvoll oder sogar indiziert ist: Wenn der klinische Befund und die röntgenologische (Hilfs)-Untersuchung (OPTG etc.) noch Fragen offen lassen oder eine sonstige Unsicherheit über die anatomischen Gegebenheiten (Ausdehnung der Kieferhöhle, ­Verlauf des Nervus mandibularis, unter sich gehende Knochenregionen, insbesondere im Unterkiefer etc.) bestehen, wird die Anfertigung eines Dental-CT hilfreich sein. Was die Strahlenbelastung betrifft, werden Fragen von Patienten zu beantworten sein. Erfolgt die Abrechnung über die Sozialversicherung, wird die Indikation zu erklären sein.
Befindet sich die „Implantat-Causa“ wegen des Verdachtes auf einen Behandlungsfehler bereits bei Gericht, wird man diesem gegenüber plausibel begründen müssen, warum man kein Dental-CT anfertigen ließ, wenn zum Beispiel Implantatverlust wegen lokalen Knochenmangels in Streit steht. Werden durch Marketingstrategien Hoffnungen auf ein ästhetisches und funktionelles Spitzenresultat genährt, aber die Erwartungen schließlich nicht erfüllt, sind gerade in der Implantologie (Privatpatienten) forensische Folgen vorprogrammiert.

Parodontologie und ­Forensik

Die Parodontologie gewinnt auch forensisch an Bedeutung, wie der folgende Fall zeigt: Nach mehrjähriger Betreuung durch die ei­gene Zahnärztin wechselte die ­Patientin zu einem anderen Zahnarzt. Erst jetzt wurde offenkundig, welche schwere und fortgeschrittene Parodontalerkrankung sich über die Jahre entwickelt hatte. Viele Zähne würden verloren gehen beziehungsweise müssten gezogen werden und eine teure prothetische Versorgung, unter Einbeziehung von Implantaten, wäre notwendig, wurde der Patientin mitgeteilt. Im darauf folgenden Arzthaftungsverfahren wurden ­ u. a. folgende Fragen gestellt:

1) Ist in einer zahnärztlichen Praxis eine parodontale Grunduntersuchung (PGU) durchzuführen?
2) Ist der Patient über parodontale Erkrankungen aufzuklären?
3) Sind Therapieempfehlungen ­
bei Parodontalerkrankungen zu geben?
4) Sind parodontale Befunde zu dokumentieren?
5) Ist über mögliche Folgen einer Nichtbehandlung parodontaler Erkrankungen aufzuklären?
6) Ist auch darüber aufzuklären, dass es Zahnärzte gibt, deren Schwerpunkt die Parodontologie und die Behandlung parodontaler Erkrankungen sind?
7) Muss der Zahnarzt darüber aufklären, dass (starkes) Rauchen die Mundgesundheit schädigt?
8) Muss der Zahnarzt darüber aufklären, dass bestimmte Medikamente (z. B. Antidepressiva, Anti­epileptika etc.) einen negativen Einfluss auf das Zahnfleisch (Parodontium) haben können?
9) Wie locker dürfen Zähne sein, um noch prothetisch verwertbar zu sein?
10) Sind bei parodontal Kompromittierten Patientenimplantate kontraindiziert?

Dieser umfangreiche Fragenkatalog zeigt, dass im konkreten Fall ein hohes Informationsbedürfnis des Gerichtes bestand. Die Fragen von 1) bis 8) sind mit „ja“ zu beantworten. Die Frage 9) ist dahingehend zu beantworten, dass eine Entscheidung, bezogen auf den konkreten Patienten, zu treffen ist. Hierbei spielen verschiedene Faktoren eine Rolle, denen Beachtung zu schenken ist. Dies sind vor allem die Zahnbeweglichkeit (Grad O–3), der Furkationsbefall (Klasse F1 bis F3) beziehungsweise lokale und regionale pathologisch-ana­tomische und funktionelle Gegebenheiten, die eine zahnbezogene Prognose erkennen lassen. Eine weitere wichtige Rolle spielen das Alter des Patienten, zusätzliche Risikofaktoren (Rauchen, Alkohol, Medikamente, allgemeine Erkrankungen etc.) sowie seine Wunschvorstellung, die in die Beratung mit einzubeziehen ist. Abschließend kann gesagt werden, dass ein ­oder mehrere lockere Zähne nicht unbedingt von einer prothetischen Versorgung ausgeschlossen werden müssen. Im Gegenteil, bei ­Vorliegen eines globalen Versorgungskonzeptes, welches zum Beispiel eine Verblockung inkludiert, kann die Einbeziehung nicht nur möglich, sondern sinnvoll sein. Zur Frage 10) halte ich fest, dass die parodontal geschädigte Restbezahnung vor einer Implantation im Hinblick auf Hygiene und Entzündung zu sanieren ist. Werden Implantate neben parodontal geschädigte Zähne gesetzt, ist speziell auf die lokale knöcherne Situ­ation zu achten.
Da, wie auch andere Beispiele zeigen, die Parodontologie ein Thema in der Forensik geworden ist, bleibt mir zunächst nur die Empfehlung abzugeben, von diesbezüglichen Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten entsprechend Gebrauch zu machen.

Prim. Prof. MR, DDr. H. Porteder, Zahnarzt 12/2005

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