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Zahnheilkunde 23. November 2005

Speichelsteine möglichst schonend entfernen

Man nimmt an, dass 1,2 Prozent unserer Bevölkerung, das sind ungefähr 90.000 Österreicher, an Speichelsteinen leiden. Oft ist der Zahnarzt der Erste, der den Stein im Mundboden oder in der Wange des Patienten ertastet. Viele Patienten bemerken ihren Speichelstein erst, wenn er Symptome macht: Wiederholtes Anschwellen der Speicheldrüse ist die Folge der Verlegung des Gangsystems; wandern Keime in den nun nicht mehr durchspülten Ausführungsgang ein, kommt es zu einer akuten Speicheldrüsenentzündung, die auch mit einer Abszessbildung einhergehen kann. Rezidivierende Sia­ladenitiden führen schließlich zu einer chronisch indurierenden Sia­ladenitis. Es ist daher wichtig, den Speichelstein so früh wie möglich zu entfernen. An der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen Universität Wien wird von Prof. DDr. Gerhard Undt seit 2003 ein besonders schonendes Verfahren der Speichelsteinentfernung angewandt.

Entstehung und Zusammensetzung

Wie Speichelsteine entstehen, ist noch nicht restlos geklärt. Gehäuft treten die Steine jedoch bei Patienten mit Erkrankungen auf, die mit einer veränderten Zusammensetzung des Speichels einhergehen, zum Beispiel Diabetes mellitus, Gicht und Erkrankungen mit einer Erhöhung des Kalziumspiegels im Blut. Viele Patienten neigen gleichzeitig zur Steinbildung in anderen Organsystemen wie den ableitenden Harnwegen oder den Gallenwegen. Speichelsteine bestehen aus anorganischen und organischen Substanzen. Kalziumkarbonat und Kalziumphosphat sind die wichtigsten anorganischen Komponenten; Glycoproteine, Polysaccharide und Zelldetritus bilden die organischen Bestandteile des Steins. Speichelsteine treten in 80 bis 90 Prozent der Fälle in den Ausführungsgängen der großen Unterkieferspeicheldrüsen, Glandulae submandibulares, auf. Die Größe dieser Ablagerungen kann nur wenige Millimeter, aber auch mehrere Zentimeter betragen. Seltener sind die Ohrspeicheldrüsen oder die Glandulae sublinguales betroffen. Speichelsteine bleiben oft lange Zeit unbemerkt. Man nimmt an, dass ihr Durchmesser jährlich um zirka einen Millimeter zunimmt. Besonders häufig manifestiert sich ein Speichelstein erstmals in der warmen Jahreszeit, wenn der Patient zu wenig Flüssigkeit zu sich nimmt und dadurch zu wenig Speichel produziert. Beträgt der Durchmesser des Steins weniger als zwei Millimeter, ist es durchaus möglich, ihn durch Anregung des Speichelflusses aus dem Gangsystem der Drüse zu spülen. Der Patient soll dann zwei bis drei Liter Flüssigkeit pro Tag trinken und den Speichelfluss mehrmals täglich mit Zitronensaft anregen. Auch wenn der Speichelstein infolge dieser Therapie spontan abgeht, sollte eine weitere diagnostische Abklärung erfolgen. Größere Steine stellen sich auf dem Orthopantomogramm gut dar (Abb. 1), und nicht selten ist der Zahnarzt der Erste, der den Verdacht auf das Vorhandensein eines Speichelsteins äußert. Eine Ultraschalluntersuchung kann die Verdachtsdiagnose bestätigen. Allerdings sind nur Steine ab einem Durchmesser von mehr als zwei Millimeter dieser Diagnostik zugänglich.

Genauerer Befund durch Sialographie

Einen genaueren Befund erlaubt die Sialographie. Bei dieser Untersuchungstechnik wird ein wasserlösliches Kontrastmittel in den Ausführungsgang der Drüse injiziert. Dieses breitet sich im Gangsystem der Drüse aus und kann auf einem Röntgenbild sichtbar gemacht werden. Veränderungen des Kalibers oder ein Hindernis, seien es nun ein Stein oder eine Engstelle des Ganges, können so besser beurteilt werden. Besteht gleichzeitig der Verdacht auf eine chronische Erkrankung der Speicheldrüsen, können weitere Untersuchungsmethoden wie die Magnetresonanztomographie zur richtigen Diagnose führen. Aber erst die endoskopische Inspektion des Gangsystems erlaubt es, auch kleinste Steine zu erkennen und sie von Engstellen und kleinen Polypen sicher zu unterscheiden.

Operation im Gangsystem mit optischer Qualität

Bereits Anfang der 90er-Jahre wurden Versuche unternommen, das Gangsystem der Speicheldrüsen mit starren oder flexiblen Miniaturendoskopen zu explorieren. Aber erst in den letzten Jahren wurden semirigide Faserendoskope entwickelt, die es aufgrund ihrer hohen optischen Qualität bei minimalem Außendurchmesser erlauben, Operationen im Gangsystem durchzuführen. Die modernsten Endoskope der Firma Storz bündeln 10.000 einzelne Glasfasern zu einem Lichtleiter mit 0,9 Millimeter Durchmesser. In Verbindung mit digitalen Kamerasystemen, die das Bild elektronisch verarbeiten, hat der Chirurg während der Operation ein detailreiches Bild vor Augen. Eine diagnostische Endoskopie der Speicheldrüsen wird normalerweise in Lokalanästhesie vorgenommen und dauert 15 bis 30 Minuten. Der Chirurg dehnt das oft verengte Ostium des Speichelganges an der Papille schrittweise auf. Dann wird das Endoskop in den Ausführungsgang eingeführt (Abb. 2) und durch weiteres Vorschieben können Aufzweigungen 1., 2. und sogar 3. Ordnung inspiziert werden (Abb. 3). Kleine Steine werden mit Hilfe eines Drahtkorbes, der über einen parallel zum Endoskop verlaufenden 0,65 mm im Durchmesser haltenden Arbeitskanal eingebracht wird, entfernt (Abb. 4). Sind Engstellen im Gangsystem vorhanden, werden diese mit dem Endoskop oder mit einem kleinen Ballonkatheter aufgedehnt. Bereits die diagnostische Endoskopie einer chronisch entzündeten Speicheldrüse stellt eine effektive Therapie dar. Die Lavage des Gangsystems mit Kochsalzlösung, die als Spülflüssigkeit dient, entfernt eingedickten Schleim und Sedimente und ermöglicht durch Verbesserung des Abflusses die Ausheilung der entzündlichen Veränderungen.

Steingröße entscheidet über Entfernungsart

Befinden sich Steine mit einem Durchmesser von mehr als fünf Millimeter im Gangsystem der Glandula submandibularis, ist ein differenziertes Vorgehen angezeigt. Steine, die sich nahe der Papille befinden, werden wie bisher üblich durch einen kleinen Schnitt im Mundboden entfernt. Wir empfehlen aber im Rahmen des kleinen Eingriffs die Drüse endoskopisch zu inspizieren, da sich erfahrungsgemäß kleine Steine und Engstellen im Gangsystem finden können. Liegt der Speichelstein im Ausführungsgang nahe dem Drüsenkörper oder im Hilusbereich der Drüse, so ist die interventionelle Sialendoskopie die Methode der Wahl zur Steinentfernung. In vielen Zentren wird in diesen Fällen auch heute noch die gesamte Drüse von einem Schnitt am Hals aus entfernt. Danach leiden viele Patienten unter Mundtrockenheit und einem veränderten Milieu in der Mundhöhle, das unter anderem die Entstehung von Karies begünstigt. Ist der Speichelstein zu groß, um ihn direkt über das Gangsystem entfernen zu können, kommt an der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Wien ein Holmium:YAG Laser zum Einsatz, mit dessen Hilfe über einen dünnen Lichtleiter der Stein intraduktal zertrümmert wird (Abb. 5a, b, c). Die Fragmente werden dann wieder mit dem Drahtkörbchen geborgen. Dieser endoskopisch-chirurgische Eingriff erfolgt in Vollnarkose im Rahmen eines zweitägigen Krankenhausaufenthaltes. Wenn man bedenkt, dass der Patient nach einer operativen Entfernung der Speicheldrüse länger als eine Woche in Spitalsbehandlung bleiben müsste, bietet der minimal-invasive endoskopische Eingriff neben dem Plus an Lebensqualität für den Patienten auch bedeutende ökonomische Vorteile.

Prof. DDr. Gerhard Undt, Zahnarzt 11/2005

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