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Zahnheilkunde 23. November 2005

Lokale Begleittherapie bei Parodontitis

Parodontale Erkrankungen manifestieren sich in unterschiedlichen Ausprägungen und Schweregraden. Neben spezifischen Krankheitsbildern wie lokalisierter juveniler Parodontitis, kindlichen Parodontopathien und aggressiv verlaufenden rasch destruktiven Formen ist der Zahnarzt am häufigsten mit einer chronischen Erwachsenenparodontitis konfrontiert. Diese Erkrankung des Zahnhalteapparats verläuft eher langsam progredient – es kommt aber durch unterschiedliche Einflüsse zu Exazerbationsphasen mit beschleunigtem Gewebsabbau.

Parodontale Strukturen

Durch die meist über Jahre bestehenden und fortschreitenden Schädigungen sind die parodontalen Strukturen besonders anfällig gegenüber externen und vor allem auch intern systemischen Noxen, wie metabolischen Erkrankungen, Schwächen der Immunabwehr und bestimmten Dauermedikationen (z. B.: Cortison, Nifedipin etc.). Im akut destruktiven Krankheitsschub ist eine gezielte Antibiotikatherapie entsprechend dem gerade bei der chronischen Erwachsenenparodontitis individuell sehr unterschiedlichen Keimspektrum unumgänglich. Wirkungsbereiche und Eigenschaften der hier verwendeten Medikamente wurden in Teil 2 diskutiert. Nun durchläuft die Erwachsenenparodontitis immer wieder Phasen mit geringerer Entzündungs- und Blutungsaktivität. Manchmal ­ist die Gingiva nur an einem oder nur wenigen Zähnen entzündet und verursacht dort Beschwerden; der übrige Bereich ist nicht oder kaum betroffen. Bei nur mäßiger Taschentiefe und geringer Entzündung sowie geringer Keimdichte und Virulenz kann zunächst auf eine systemische Therapie verzichtet werden. In diesen Fällen ist aber eine lokale Begleittherapie mit chemischen Plaquehemmern ergänzend zu den mechanischen zahnärztlichen Interventionen notwendig.
Andererseits können lokale Plaquehemmer gerade auch bei schweren Parodontalerkrankungen mit massiver Keimbesiedelung unterstützend oder sogar als einleitende Maßnahme vor der systemischen Antibiotikagabe verwendet werden. Die lokalen bakteriziden Substanzen sollen in diesen Fällen nach mehrfacher Anwendung im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung die Bakteriendichte zunächst etwas reduzieren. Durch diese behutsame Keimverminderung verhindert man, dass bei der nachfolgenden gezielten systemischen Antibiotikatherapie zu viele pathogene Bakterien gleichzeitig absterben und dabei massiv gewebsschädigende Toxine freisetzen. Dies bedeutet: zunächst Reduktion, danach Eliminierung parodontalpathogener Mik­roorganismen.

Wirkmechanismen ­lokaler Plaquehemmer

Chemische Antiplaquemittel wirken vor allem gegen Bakterien, zeigen aber bei Pilzen und Hefen (wie etwa Candida albicans) nur sehr eingeschränkte Aktivität. Sie sind ebenso wie systemische Medikamente nicht zur Daueranwendung geeignet, da sie langfristig die natürliche Biozönose der Mundhöhle zu Gunsten atypischer Keime verändern. Das Spektrum der Mikroorganismen wird einseitig; Pilze und resistente Keime werden begünstigt. Daneben kommt es zu Störungen der lokalen Immunabwehr, zu Verfärbungen der Zahnhartsubstanz und zu Reizungen und Veränderungen der Mundschleimhaut. Bei zu intensivem und konzentriertem Kontakt mit Gingiva, Zungen- und Wangenmucosa treten Rötungen und teilweise sogar Verhornungen auf.
Bei tiefen Taschen mit hoher Bakterienzahl sind lokale Plaquehemmer als alleinige Therapie nicht zu empfehlen, da die Verweildauer des Wirkstoffs am Ort des Geschehens meist zu kurz ist. Es wurden dagegen modifizierte Applikationsformen wie beschichtete Filterpapierstreifchen, Fäden, Chips oder Adhäsivpasten entwickelt. Die an der oralen Oberfläche gebundenen Moleküle bilden im optimalen Fall ein Depot. Von diesem werden über den Speichel ständig Moleküle gelöst und verschluckt beziehungsweise gehen sie durch Abschilferung der oberflächlichen Schleimhautzellen verloren. Dadurch erschöpft sich das Depot meist bereits frühzeitig und die tatsächliche Wirkungsdauer für eine effiziente Keimelimination ist zu gering. Zudem haben die lokalen Antiplaquemittel keine echte Wirksamkeit im Gewebe, da sie die Bindegewebsschranke nicht überschreiten können. Letzteres wäre auch kaum wünschenswert, da die aggressiven Agenzien sonst selbst zu Gewebsdestruktionen führen würden. Keime, die ins Bindegewebe eindringen wie etwa Treponema denticola und Actinobacillus actinomycetem-comitans können deshalb kaum erfasst werden. Die Beantwortung der Frage, ob durch lokale Antiplaquemittel eine ausreichende Keimreduktion gewährleistet werden kann, ist daher nur über eine Keimanalyse möglich. Verschiedene Antiplaquehemmer im Einsatz Welche lokalen Antiplaquehemmer stehen nun zur Wahl?

1. Chlorhexidingluconat
ist ein Biguanid, welches für die Kurzzeitanwendung bei Gingivitis oder Stomatitis im Rahmen der professionellen Mundhygiene oder nach partodontal-chirurgischen Eingriffen zur Verwendung kommt. Studien belegen neben der antimikrobiellen Wirkung auch eine Verbesserung des Gesamtbildes und der Wundheilung bei Anwendung während mechanischer Interventionen. Die an sich gute Antiplaquewirkung beschränkt sich auf Bakterien; bei Pilzen zeigt Chlorhexidin keine Wirkung. Das Medikament darf nur kurzzeitig unter zahnärztlicher Aufsicht angewendet werden, da es sonst zu erheblichen Problemen wie Geschmacksveränderungen kommt und Verfärbungen, vor allem an Composites, auftreten können. Die supragingivale Plaquebildung wird letztendlich sogar verstärkt und es kann zu Desquama­tionen an der oralen Schleimhaut kommen, welche wiederum einen Nährboden für weitere Keimbesiedelungen bilden. Eine verwandte Substanz ist das Hexetedin, welches allerdings eine deutlich schwächere antibakterielle Wirkung hat.

2. Polyvidon – Jodkomplex
Jodhaltige Antiplaquemittel wirken sehr gut gegen Bakterien und sind, wenn auch in geringerem Maß, bei Pilzbefall erfolgreich. Sie können verdünnt als Spüllösung verwendet werden oder direkt mittels eines Wattestäbchens auf die Läsion aufgetupft werden. Nachteilig sind der unangenehme Geschmack und bräunliche Verfärbungen auf Zahnoberfläche und Schleimhaut. Vorsicht ist bei manifesten, aber auch bei latenten Schilddrüsenerkrankungen geboten; diese sollten vor Anwendung ausgeschlossen werden.

3. Pflanzliche Antiplaquemittel
Viele Inhaltstoffe von Pflanzen haben antibakterielle Eigenschaften. Kamille, Menthol und Salbei wirken entzündungshemmend; Tannine stören besonders bei Actinomyces viscosus und manchen Streptokokkenspezies die bakterielle Dextransynthese und damit die Haftmechanismen der Keime an den Zelloberflächen. Zusätzlich haben sie eine adstringierende Wirkung auf das Zahnfleisch. Häufig werden pflanzliche Plaquehemmer in Kombination mit lokalanästhetischen Substanzen wie Tetracainhydrochlorid und Cholinsalycilat verwendet und eignen sich sehr gut als Zusatztherapeutikum.

4. Weitere lokale Plaquehemmer
Die quaternären Ammoniumverbindungen wie z. B. Dequaliniumchlorid zerstören bakterielle Proteine und haben außerdem einen günstigen Einfluss bei der Behandlung von Herpesinfektionen. Sie greifen in die Permeabilität der Bakterienzellen ein; allerdings beeinflussen sie bei langfristiger Anwendung auch jene der Mundschleimhautzellen. Sauerstoffabspalter wie Natriumbicarbonat und Wasserstoffsuperoxid können zur lokalen Desinfektion oraler Oberflächen verwendet werden. Eine weitere Wirkstoffgruppe sind oberflächenaktive Stoffe mit lipo- und hydrophilen Eigenschaften, welche die Zellmembran der Bakterien destruieren. Dazu gehören Natriumlaurylsulfat, Metallionen von Zink, Aluminium, Silber, Kupfer etc., welche aber im Vergleich mit beispielsweise Chlorhexidin nur schwache plaquehemmende Eigenschaften zeigen.

5. Antimykotika
Bei lang bestehenden Parodontal­erkrankungen sind häufig Hefen, meist Candida albicans, beteiligt. Voraussetzung für die Verbesserung des parodontalen Status ist die Entfernung des über Pseudohyphen in die Läsionen einwachsenden Sprosspilzes. Vor der Therapie muss ein möglicher Pilzbefall verifiziert und mikrobiologisch abgeklärt werden. Bei der Behandlung mykotischer Parodontal­­­infekte werden vor allem lokale ­Antimykotika verschrieben, da ­systemische Mittel sehr starke ­Nebenwirkungen haben und nur bei generalisierten Infekten, wie sie etwa bei Immunschwäche auftreten, eingesetzt werden sollten. Bei Verdacht auf eine systemische Infektion und auch bei häufig rezidivierendem Befall sollte eine internistische Abklärung angestrebt und der Immunstatus überprüft werden. Zur Therapie einer unkomplizierten parodontalen Candidainfektion eignet sich Miconazol als orales Gel. Bei Resistenz oder sehr starkem Befall sowie bei gleichzeitiger intestinaler Candi­diasis kann Amphotericin B in Form von Lutschtabletten verwendet werden. In jedem Fall setzt die erfolgreiche Anwendung medikamentöser Begleittherapien von Parodontal­erkrankungen eine exakte Abklärung des Keimspektrums und eine gleichzeitige optimal abgestimmte zahnärztliche Behandlung unter Berücksichtigung allfälliger systemischer Faktoren voraus.

Dr. Ch. Eder, Dr. L. Schuder, Zahnarzt 12/2005

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