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Zahnheilkunde 18. März 2016

Interdisziplinäres Polypharmazieboard im LKH Villach

Einleitung: Multimorbidität und Polypharmazie stellen ein immer größer werdendes Problem in der Versorgung von Patienten dar.

Ziel der Arbeit: Zur individuellen Medikamentenoptimierung für Patienten wurde in Kooperation mit der Kärntner Gebietskrankenkasse (KGKK), dem Kärntner Gesundheitsfond (KGF) und der Ärztekammer für Kärnten (ÄKK) das Reformpoolprojekt „Interdisziplinäres Medikamenten-Reset-Polypharmazieboard (PPB)“ etabliert.

Material und Methoden: Auswahlkriterien für die Zuweisung sind Multimorbidität, tägliche Einnahme von mehr als 8 Medikamenten oder Spezialfälle mit schwierigen Medikamentenkombinationen. Die Fälle werden durch ein interdisziplinäres Gremium vidiert und diskutiert.

Ergebnisse: Im Zeitraum von April 2013 bis Dezember 2014 wurden insgesamt 130 Patienten dem PPB zugewiesen. Im Rahmen des PPB wurden insgesamt 783 Interventionen/Empfehlungen bezüglich der Medikationen der Patienten abgegeben. Anhand einer Trendauswertung für spezielle Interventionen wurde evaluiert, welche Medikamente am häufigsten abgesetzt wurden. Die verwendeten Interventionen waren: keine Indikation für Arzneimittel (AM), fragliche Indikation für AM, AM für die Indikation ungeeignet. Am häufigsten abgesetzt wurden Protonenpumpenhemmer und am zweithäufigsten Antikoagulanzien.

Schlussfolgerung: Die Zahl der durch Wechsel- oder Nebenwirkung verursachten Todesfälle und Krankenhauszuweisungen steigt stetig. Eine leitliniengerechte Therapie ist oft bei multimorbiden Patienten oft schwierig. Therapieempfehlungen einzelner Spezialistinnen und Spezialisten können zur Polypharmazie führen. Zukünftig soll das Projekt vermehrt im intra- und extramuralen Bereich ausgeweitet werden, um so die Versorgung der Patienten langfristig zu optimieren.

Abstract

Introduction: Multimorbidity and polypharmacy represent an increasing problem in the treatment of elderly patients.

Aim: In order to improve the prescription of drugs for patients, an interdisciplinary polypharmacy board was established in cooperation with the Carinthian health insurance company (GKK), the Carinthian health fund (KGF) and the Carinthian medical association (ÄKK).

Material and methods: Selection criteria for submitting a patient to the board were intake of more than eight drugs or unusual drug combinations. The cases were discussed in an interdisciplinary committee.

Results: From April 2013 through December 2014 a total of 130 patients were discussed in the polypharmacy board and 783 interventions or recommendations were given. Based on an assessment of the trend for special interventions, an evaluation was made on which drugs were most frequently discontinued. The interventions used were no indications for medication, questionable indications for medication and medication unsuitable for the indications. The drugs most commonly discontinued were proton pump inhibitors followed by anticoagulants.

Conclusion: The numbers of deaths and hospital admissions related to drug interactions or side effects are continuously increasing. Guideline therapy for elderly and multimorbid patients is often difficult and prescriptions by several specialists can lead to polypharmacy. In the future the polypharmacy project will be extended to the inpatient and outpatient fields in order to achieve a long-term optimization of treatment for patients.

Aufgrund demografischer Veränderungen kommt es zu einer Zunahme geriatrischer Patientinnen und Patienten in allen Teilbereichen der Medizin. Die durch das steigende Alter, Multimorbidität und leitlinienkonforme Verordnung bedingte Polypharmazie wird zum immer größer werdenden Problem.

>>In der westlichen Welt sind 30 % der über 65-Jährigen der Polypharmazie ausgesetzt

Erschwerend kommt hinzu, dass im österreichischen Gesundheitssystem eine freie Arztwahl herrscht und zusätzlich oft Medikamente, die von einem Facharzt verordnet wurden, nur ungern durch den Hausarzt abgesetzt werden. Einen weiteren nicht zu vernachlässigenden Faktor stellt der Selbsterwerb von Medikamenten, Nahrungsergänzungsmitteln oder Vitaminpräparaten dar, da diese nicht als Arzneimittel wahrgenommen werden. Die World Health Organisation (WHO) definiert die Einnahme von mehr als 5 Medikamenten als Polypharmazie. In der westlichen Welt trifft dies auf 30 % der über 65-Jährigen zu [ 1 ].

Projekt

Zur individuellen Medikamentenoptimierung für Patientinnen und Patienten wurde in Kooperation mit der Kärntner Gebietskrankenkasse (KGKK), dem Kärntner Gesundheitsfond (KGF) und der Ärztekammer für Kärnten (ÄKK) das Reformpoolprojekt „Interdisziplinäres Medikamenten-Reset-Polypharmazieboard (PPB)“ etabliert. Für das Projekt von großem Vorteil waren ein bereits bestehender internistischer Liasondienst an nichtinternistischen Abteilungen, ein neurologisch/psychiatrischer Liasondienst und auch eine etablierte klinische Pharmazie an den Abteilungen vor Ort.

Im klinischen Alltag war daher das Bewusstsein hinsichtlich der Polypharmazie bereits hoch, jedoch konnte bisher die Betrachtung der Polypharmazie im interdisziplinären Kontext nicht gewährleistet werden. Entsprechend den bereits bestehenden interdisziplinären Boards (z. B. Tumorboard etc.) wurde ein PPB organisiert.

>> Die Medikamentenversorgung wird individuell optimiert

Primäre Ziele des Projekts sind die Verbesserung des Entlassungsmanagements und die Optimierung der Zusammenarbeit sowohl zwischen einzelnen Krankenhausdisziplinen als auch mit den Kollegen aus dem niedergelassenen Bereich.

Auswahlkriterien

Auswahlkriterien für die Zuweisung sind Multimorbidität, tägliche Einnahme von mehr als 8 Medikamenten oder Spezialfälle mit schwierigen Medikamentenkombinationen. Die Fälle werden durch ein interdisziplinäres Gremium aus Fachärztinnen und Fachärzten für innere Medizin, Neurologie, Psychiatrie sowie von klinischen Pharmazeutinnen und Pharmazeuten vidiert und diskutiert. Berücksichtigt werden die Haupt- und Nebendiagnosen, Geschlecht und Alter des Patienten, Laborparameter (Blutbild, Nieren-, Leberwerte), Indikation für das Medikament, passende Dosis, Doppelverordnungen sowie mögliche Wechsel- oder Nebenwirkungen von Medikamenten. Einmal pro Woche trifft sich das interdisziplinäre Gremium zur Falldiskussion. Die Patientenfälle werden vorab von den klinischen Pharmazeuten anhand des SOAP-Schemas (Tab.  1 ) für die Diskussion vorbereitet.

Tab1_pp1_Grafenauer

Zuweisungen

Im Zeitraum von April 2013 bis Dezember 2014 wurden insgesamt 130 Patientinnen und Patienten dem PPB zugewiesen. Der Großteil der Zuweisungen erfolgte durch die neurologische Abteilung (37 %) und die psychiatrische Abteilung (24 %; Abb.  1 ).

Von den 130 Zugewiesenen waren 70 % weiblich; das Durchschnittsalter betrug 74,7 Jahre (43 bis 91 Jahre). Im Durchschnitt hatten die Patientinnen und Patienten zum Zeitpunkt der Zuweisung 8 Diagnosen (2 bis 28 Diagnosen). Die Zahl der Medikamente vor dem PPB umfasste durchschnittlich 14,4 Einzelverabreichungen (maximal 27 Stück), nach dem PPB betrug die Medikamentenzahl durchschnittlich 11,4.

Interventionen und Empfehlungen

Im Rahmen des PPB wurden bislang insgesamt 783 Interventionen/Empfehlungen bezüglich der Medikation der Patientinnen und Patienten abgegeben. Nach erfolgter Zuweisung ergeht ein schriftlicher Konsiliarbefund an die zuweisende Abteilung. Die Umsetzung der Empfehlungen durch das PPB obliegt dem behandelnden Arzt/der behandelnden Ärztin.

Bei 13,54 % der Interventionen (n = 106) bestand eine fragliche Indikation für das verordnete Arzneimittel (AM); bei 12,13 % (n = 95) bestand keine Indikation für das verordnete AM. Eine Therapievereinfachung konnte für 9,96 % der Patienten (n = 78) erreicht werden. Bei 4,85 % der Patienten (n = 38) bestand eine Überdosierung, bei 2,43 % (n = 19) eine Unterdosierung. Eine unzweckmäßige AM-Dosierung im Rahmen der vorliegenden Indikation hatten 4,47 % der Patienten erhalten (n = 35; Abb.  2 ).

Bei 13 Patientinnen und Patienten konnte im Rahmen des PPB aufgrund der vielen Diagnosen/Indikationen keine Reduktion der Medikamentenzahl vorgenommen werden. Bei einem Patienten wurde die Zahl der AM im Rahmen des PPB von 10 auf 11  erhöht. (Empfehlung der Einnahme eines Protonenpumpenhemmers bei Trippeltherapie nach Stent-Implantation).

Anhand einer Trendauswertung für spezielle Interventionen wurde evaluiert, welche AM am häufigsten abgesetzt wurden. Die dabei verwendeten Interventionen waren:

  • keine Indikation für AM,
  • fragliche Indikation für AM,
  • AM für die Indikation ungeeignet.

Protonenpumpenhemmer wurden am häufigsten abgesetzt oder dosisangepasst – ca. doppelt so häufig wie der Wirkstoff auf Platz 2. Am zweithäufigsten wurden Empfehlungen hinsichtlich Thrombozytenaggregationshemmern und Therapien mit oralen Antikoagulanzien (OAK)/direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) abgegeben, die über den vorgeschriebenen Zeitraum hinaus verordnet worden waren.

Schmerzmedikamente wurden am dritthäufigsten abgesetzt oder angepasst, da eine Dauertherapie oft nicht zu empfehlen ist oder Wirkstoffe der Schmerzsituation häufig nicht angepasst werden, v. a. bei neuropathischen Schmerzen.

>> Protonenpumpenhemmer wurden am häufigsten abgesetzt

Allopurinol wurde wegen fehlender Indikation am vierthäufigsten abgesetzt.

An 5. Stelle befinden sich Antidepressiva und ähnliche Präparate. Oft war die dokumentierte Erkrankung nicht zur verordneten Therapie passend, daher erfolgte eine Umstellung/Änderung der Therapie (z. B. Anpassung der „Schlafmedikation“ bei Depression). Vitaminpräparate wurden bei fehlender Indikation abgesetzt (6. häufigsten). Die Umstellung von Herz-Kreislauf-AM bzw. Optimierung der Blutdrucktherapie stand an 7. Stelle.

Resultat und Feedback

Ein Feedback zu Praktikabilität und Zufriedenheit der behandelnden Ärzte und der teilnehmenden Patienten wurde mithilfe von Fragebogen erhoben. Zusätzlich wurden Patienten vor dem PPB und 3 Monate danach direkt kontaktiert. Das Ausfüllen der Fragebogen durch die behandelnden Ärzte erwies sich im klinischen Alltag aufgrund der hohen Arbeitslast als sehr schwierig. Die Auswertung der Patientenfragebogen war wegen der sehr geringen Rücklaufrate erschwert. Zusätzlich wurden anhand des LKH internen Dokumentationssystems (Patidok/Medcasol) Wiederaufnahmen der Patienten innerhalb des ersten Jahres nach Vorstellung im PPB evaluiert. Es kamen 50 % der evaluierten Patienten zur stationären Wiederaufnahme, davon 31 % einmal, 14 % 2-mal, 4 % mehr als 3-mal. Von den Wiederaufnahmen standen nur 7 % in direktem Zusammenhang mit den durch das PPB getätigten Umstellungen.

Einmalig kam es zu einem epileptischen Anfall nach Reduktion der AM, jedoch bereits einen Tag nach Umstellung, sodass hier Ursache und Wirkung angezweifelt werden müssen.

>> Die Beratung durch PPB erfährt hohe Akzeptanz

Am häufigsten wurden zunehmende Schmerzen unter Reduktion der AM als neuerlicher Grund für die Wiederaufnahme angegeben. Die Umsetzung der Empfehlungen durch das PPB wurde anhand der Entlassungsmedikation im Arztbrief indirekt erhoben; dabei erhielten zwei Drittel der zugewiesenen Patienten eine Teilumsetzung der Empfehlungen. Aufgrund dieser Ergebnisse kommen wir zu dem Schluss, dass die Beratung eine hohe Akzeptanz erfährt.

Aus dem niedergelassenen Bereich wurden 20 Patienten im oben genannten Zeitraum durch Hausärzte und Kollegen im Konsiliardienst Pflegeheimen zugewiesen. Die vorliegenden Daten zeigen ähnliche Ergebnisse zu den stationär zugewiesenen Patienten.

Diskussion

Die Zusammensetzung des PPB ist österreich- und europaweit einzigartig. Es gab bereits Anfragen seitens des Hauptverbands der Sozialversicherungsträgers mit der Einladung zur Präsentation erster Daten in Wien. Mitte Oktober 2015 wohnte der Polypharmazieexperte Dr. Eckermann vom Sigma-Zentrum, Deutschland, einem PPB bei, das er anschließend bei Fortbildungen als beispielhaft erwähnte.

Zu bemerken ist, dass aufgrund der bereits etablierten Liasondienste der klinischen Pharmazie und Neurologie/Psychiatrie AM-Umstellungen oft vor Ort erfolgten, ohne dass die Patienten dem PPB offiziell zugewiesen werden. Grund dafür ist der weniger bürokratische und weniger zeitaufwendige Ablauf vor Ort an der Station, der aufgrund der hohen Arbeitsbelastungen von einigen Kollegen bevorzugt wurde. Trotz großer Bemühungen, den Ablauf zu vereinfachen, werden nicht alle Patienten, die interdisziplinär beurteilt werden, offiziell dem PPB zugewiesen, daher ist die Zahl der beurteilten Patienten höher als die offiziell dokumentierte.

Eine Schwäche des Projekts stellt die geringe Rücklaufrate der Evaluierungsbogen dar, bedingt durch die hohe Arbeitslast der Kollegen und die geringe Rücklaufrate bei den Patienten. An einer Vereinfachung wird laufend gearbeitet.

Die geringe Zuweisungsrate durch niedergelassene Kolleginnen und Kollegen ist in erster Linie durch den hohen Zeitaufwand und die mangelnde Praktikabilität im Praxisalltag bedingt. Die KGKK hat dem bereits Rechnung getragen und eine speziell geschaffene Leistung hinterlegt. Ergänzend wurden unsererseits Konsiliarärzte von Pflegeheimen über die Möglichkeiten des PPB informiert. Beide Maßnahmen verbesserten die Zuweisungszahlen aus dem extramuralen Bereich.

Zukünftig soll das Projekt vermehrt im intra- und extramuralen Bereich ausgeweitet werden, um die Patientenversorgung langfristig zu optimieren.

Derzeit findet eine Evaluierung der KGKK hinsichtlich des ökonomischen Nutzens durch das PPB statt, anhand der Krankenkassenkosten der einzelnen Patienten vor und nach Zuweisung. Erste Daten werden in Kürze erwartet. In Anbetracht der unsererseits erhobenen positiven Daten und des steigenden Interesses hoffen wir, dass unser Projekt demnächst in den Regelbetrieb übergehen wird.

Fazit für die Praxis

  • Die Zahl der durch Wechsel- oder Nebenwirkung verursachten Todesfälle und Krankenhauszuweisungen steigt stetig.
  • Eine leitliniengerechte Therapie ist bei multimorbiden Patienten oft schwierig.
  • Therapieempfehlungen einzelner Spezialisten können zur Polypharmazie führen.
  • Zukünftig soll das vorgestellte Projekt vermehrt im intra- und extramuralen Bereich ausgeweitet werden, um so die Versorgung der Patienten langfristig zu optimieren.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

P. Grafenauer, E. Horejsi-Kleindienst, C. Rados, N. Koppandi, K. Hummer, S. Struger, U. Feldner, E. Brunner, H. Perz, E. Mairitsch, J. Theiss, M. Reiter, G. Wiegele und P. Kapeller geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethikkommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.

Literatur

  1. Qato DM et al (2008) Use of prescription and over-the-counter medications and dietary supplements among older adults in the United States. JAMA 300(24):2867–2878. doi:10.1001/jama.2008.892
  2. Waschkowitz E et al (2002) Der klinisch pharmazeutische Fall. Medizinische Monatsschrift Für Pharm 25(2):38–39

Abb. 1:  Zuweisungsfrequenz der einzelnen Abteilungen

Abb. 1: Zuweisungsfrequenz der einzelnen Abteilungen

Abb. 2:  Auflistung der Interventionen. AM Arzneimittel, NI Niereninsuffizienz, TDM „therapeutic drug monitoring“, UAW unerwünschte Arzneimittelwirkung

Abb. 2: Auflistung der Interventionen. AM Arzneimittel, NI Niereninsuffizienz, TDM „therapeutic drug monitoring“, UAW unerwünschte Arzneimittelwirkung

Dr. P. Grafenauer, E. Horejsi-Kleindienst, C. Rados, N. Koppandi, K. Hummer, S. Struger, U. Feldner, E. Brunner, H. Perz, E. Mairitsch, J. Theiss, M. Reiter, G. Wiegele, P. Kapeller, psychopraxis. neuropraxis 1/2016

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