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Abb. 2: Erosionen wie diese können durch intrinsische oder extrinsische Säuren ausgelöst werden.

 
Zahnheilkunde 15. Februar 2016

Was Zähnen gar nicht schmeckt

Expertenbericht: Vielen Patienten ist nicht bewusst, wie sehr die Ernährung für die Entwicklung eines gesunden Mundbiotops verantwortlich ist. Bereits im Säuglingsalter können die ersten Maßnahmen gesetzt werden.

Die Ernährung eines Menschen beeinflusst seine Zahngesundheit auf vielfältige Art und Weise, so bereits während der Zahnentwicklung durch eine angemessene Vitamin- und Mineralstoffversorgung. Für die Entwicklung eines gesunden Mundbiotops ist neben der adäquaten Mundhygiene eine zuckerreduzierte Ernährung unter Vermeidung häufiger Zuckerimpulse von Bedeutung. Allerdings sind dafür bei vielen Patienten Umstellungen lieb gewordener Ernährungsgewohnheiten nötig, was sich häufig als schwierig erweist.

Unmittelbar nach der Geburt beginnt die Besiedelung des menschlichen Organismus durch Mikroorganismen. In der Mundhöhle finden Bakterien ideale Siedelungsflächen erst dann, wenn harte, sich nicht ständig erneuernde Oberflächen zur Verfügung stehen, also nach dem Durchbruch der ersten Milchzähne. Erst auf diesen Oberflächen ist die Bildung eines Biofilms möglich, der für Bakterien eine bessere Überlebensgarantie darstellt als ihr Vorhandensein in planktonischer Form.

Karieserzeugende und parodontal pathogene Keime finden ihren Weg in die kindliche Mundhöhle durch Übertragung via Speichelkontakt mit anderen Menschen, in den meisten Fällen die Mutter, aber auch andere Familienmitglieder oder Menschen aus dem weiteren Umkreis. Die Einstellung eines ökologischen Gleichgewichts zwischen den einzelnen Mikroorganismen wird durch Umweltbedingungen wie Ernährung, Speichelkontakt und Hygiene, beeinflusst. Bei einer Bevorzugung von zucker- und stärkehaltiger Nahrung kommt es zu einer erhöhten Zahl von Säurestrategen, also z. B. den für die Karieserzeugung bedeutsamen Keimen Streptococcus mutans und Laktobazillen.

Eine weitere vermehrte Zuckerzufuhr begünstigt die Bildung eines kariogenen Biofilms und erhöht damit das individuelle Kariesrisiko des Kindes. Die initiale Kariesentwicklung ist somit abhängig vom

• Zeitpunkt der Erstkolonisation mit Streptococcus mutans und

• Zeitpunkt, zu dem erstmals eine regelmäßige vermehrte Zuckerzufuhr einsetzt.

Karies

Laut dem Kariesmodell nach Keyes und König sind folgende Faktoren entscheidend für die Kariesentstehung:

• Mikroorganismen,

• Zeit,

• Substrat und

• Wirt.

Werden im auf der Zahnoberfläche siedelnden Biofilm vermehrt niedermolekulare Kohlenhydrate abgebaut, entstehen vermehrt organische Säuren, die zum pH-Wert-Abfall auf der Zahnoberfläche und damit zum Entzug von Mineralien aus der Hydroxylapatitstruktur des Schmelzes führen.

Besteht ein solch erniedrigter pH-Wert (< 5,5) über längere Zeit (Biofilm wird bei mangelhafter Mundhygiene nicht entfernt; Kohlenhydratzufuhr hält an), kann eine Remineralisation durch Speichelbestandteile nicht stattfinden. Es kommt zum irreversiblen Mineralienverlust und zur Zerstörung der intakten Oberfläche.

Kariogene Nahrungsbestandteile

Kohlenhydrate und Fruchtsaftgetränke: Hier spielen vor allem niedermolekulare, also kurzkettige Kohlenhydrate (Monosaccharide, Disaccharide) eine Rolle. Allerdings stellen auch Kombinationen aus hochmolekularen Kohlenhydraten (Stärke) mit niedermolekularen eine ideale Nahrungsquelle für Mikroorganismen im kariogenen Biofilm dar. Hierbei sorgt die intakte Stärke vor allem für die Klebrigkeit des Biofilms und aus der Stärke abgespaltene Zucker für den Substratnachschub.

Im Volksmund wird als Zucker vor allem Saccharose, ein Disaccharid aus Glucose und Fructose, bezeichnet. Dies entspricht allerdings nicht der Realität. Tatsächlich aber müssen die Begriffe deutlich weiter gefasst werden (siehe Abb. 1). Zwar sind Mono- und Disaccharide leichter im kariogenen Biofilm zu verstoffwechseln, bei ausreichend langer Verweildauer in der Mundhöhle können jedoch auch Polysaccharide in kleinere Zuckermoleküle zerlegt und damit zum Substrat für kariogene Keime werden. Mit anderen Worten: Je klebriger ein kohlenhydratreiches Nahrungsmittel ist, desto potenziell kariogener wird es. Trotzdem gilt Saccharose als der gefährlichste Zucker, denn die glykosidische Bindung zwischen den beiden Monosacchariden Glucose und Fructose ist besonders energiereich und damit für die am kariogenen Biofilm beteiligten Bakterien besonders vorteilhaft.

Honig: Auch das Naturprodukt Honig stellt ein kariogenes Substrat dar, denn bei einem Gehalt von zirka 75 – 80 Prozent niedermolekularer Kohlenhydrate (Fructose, Glucose, Maltose, Saccharose) ist Honig keine Süßigkeitenalternative, sondern vom Mundgesundheitsstandpunkt aus betrachtet eine klebrige und auf der Zahnoberfläche lange haftende Süßigkeit, was vielen Patienten nicht bewusst ist.

Bei Fruchtsaftgetränken und Getränkezubereitungen mit Fruchtgeschmack sollte sorgfältig auf die Produktbezeichnung geachtet werden, denn davon hängt der Zuckergehalt ab – selbst Fruchtsäfte sind nicht frei von Zucker, auch wenn sie nicht nachgesüßt worden sind, denn sie enthalten die für ihre Frucht typische Menge an Fructose.

Kariogene Wirksamkeit: Niedermolekulare Kohlenhydrate sind also in vielen Lebensmitteln zu finden – trotzdem wird nicht der Konsum jedes dieser Lebensmittel eine unmittelbare Kariesgefahr darstellen. Man muss hier zwischen dem kariogenen Potenzial eines Nahrungsmittels, das durch die Menge und Art des enthaltenen Zuckers sowie durch die physikalische und chemische Beschaffenheit (klebrig, flüssig u. ä.) bestimmt wird, und der kariogenen Wirksamkeit unterscheiden. Diese wiederum ist von der Art und Häufigkeit der Nahrungsaufnahme eines Patienten sowie dessen individuellen Wirtsfaktoren wie Speichelzusammensetzung, -menge, Mundhygiene und Verfügbarkeit von Fluoriden in der Mundhöhle abhängig.

Erosionen

Erosionen sind als oberflächlicher Verlust an Zahnhartsubstanz definiert und werden durch Säuren verursacht, die nicht bakteriellen Ursprungs sind. Das Erscheinungsbild der Erosion entsteht durch häufige direkte Säureeinwirkung auf in der Regel plaquefreie Zahnoberfläche (siehe Abb. 2). Hierbei wird unterschieden zwischen intrinsischen und extrinsischen Säuren.

Erosionen können durch intrinsische oder extrinsische Säuren ausgelöst werden. Intrinsische Säuren gelangen durch endogene Ursachen wie beispielsweise Reflux oder häufiges Erbrechen, wie es zum Beispiel bei Bulimie erfolgt, in die Mundhöhle. Erosionen durch extrinsische Säuren auf der Labialfläche treten oft durch die häufige Zufuhr saurer Getränke oder durch den Genuss von sauren Bonbons und Obst auf. Zu den potenziell erosiven Lebensmitteln zählen z. B. Softgetränke (Eistee, Limonaden, „Energy Drinks“, isotonische Sportgetränke), Fruchtsäfte, „Smoothies“, Alcopops, Essig, Salatsaucen, Rotwein, saure Bonbons, Zitrusfrüchte, saure Beeren, Medikamente (Acetylsalicylsäure, ASS).

Erosive Wirksamkeit: Jedoch ist für die erosive Wirkung eines sauren Getränks oder Nahrungsmittels nicht allein die Häufigkeit des Konsums und auch nicht der pH-Wert allein von Bedeutung, sondern die titrierbare Säuremenge, der Gehalt an chemischen Komplexbildnern sowie vor allem der Gehalt an Kalzium und Phosphat. Orangensaft mit Kalziumzusatz und Fruchtjoghurt haben daher trotz sauren pH-Werts keine erosive Wirkung. Diskutiert wird auch die protektive Wirkung von Fluoridzusätzen.

Alternativen zum Zucker

Um Nahrungsmittel tatsächlich zuckerfrei und damit „nichtzahnschädlich“ zu süßen, gibt es unterschiedliche Möglichkeiten: Zuckerersatzstoffe und Zuckeraustauschstoffe.

Zuckerersatzstoffe: Bei Zuckerersatzstoffen, auch Süßstoffe genannt, handelt es sich um chemische Verbindungen mit hoher Süßkraft, die nicht kariogen wirken können. Bis auf Aspartam enthalten Süßstoffe auch keine Kalorien, was sie für klassische Diätempfehlungen zur Gewichtsabnahme interessant erscheinen lässt. Allerdings sollten Süßstoffe nicht in beliebiger Menge verzehrt werden. Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit hat für jeden Süßstoff einen „Acceptable-daily-intake“(ADI)-Wert festgelegt, der die lebenslang unbedenkliche tägliche Menge an aufgenommenem Süßstoff pro kg Körpergewicht (KG) beschreibt:

• Saccharin: 5 mg,

• Cyclamat: 7 mg,

• Aspartam: 40 mg,

• Acesulfam: 9 mg,

• Sucralose: 15 mg,

• Thaumatin (gilt als unbedenklich und hat deswegen keinen ADI-Wert),

• Stevia: 4 mg.

Vor allem in Asien wird Stevia zur Zuckersubstitution verwendet (40 % des Zuckerersatzstoffmarkts in Japan). Der Wirkstoff dieser in Südamerika beheimateten Blattpflanze, Steviosid, hat eine 150- bis 300-mal höhere Süßkraft als Zucker. Die Verwendung von Steviolglykosiden als Lebensmittelzusatzstoff wurde mit Wirkung ab Dezember 2011 durch die Europäische Kommission genehmigt.

Zuckeraustauschstoffe: Eine weitere Zuckeralternative besteht in der Verwendung von Zuckeraustauschstoffen. Hierbei handelt es sich um chemische Verwandte des Zuckers („Zuckeralkohole“), die deswegen teilweise, wenn auch in geringerem Maß, kariogen wirken können. Zuckeraustauschstoffe wirken jedoch bei einer Aufnahme ≥ 0,5 g/kg KG abführend und sollten deswegen nur in geringen Mengen zugeführt werden. Die gängigsten Vertreter sind in Deutschland: Sorbit, Mannit, Isomalt, Maltit, Lactit, Xylit und Erythrit.

Dem Xylit wird bescheinigt, dass es nicht nur keine kariogene Wirkung hat, sondern in gewissem Maß sogar eine kariesprotektive Wirkung ausüben kann. Dies belegen Untersuchungen aus den letzten beiden Jahrzehnten. Die Verwendung von xylitgesüßten zuckerfreien Kaugummis wird zur Stimulation des remineralisationsfördernden Speichelflusses allgemein empfohlen.

Umsetzung in der Praxis

Ernährungsanamnese: Ernährungsberatung in der Praxis sollten die Defizite beim einzelnen Patienten gezielt ansprechen und dem Patienten Risiken, aber auch Alternativen aufzeigen. Hierzu bedarf es zunächst einer fundierten Ernährungsanamnese, in der jedoch nicht gezielt nach einzelnen Nahrungsmitteln gefragt werden sollte, weil hier Missverständnisse entstehen können. Beispiel: „Wie oft und wie viel Zucker essen Sie am Tag?“ Antwort: „Keinen (ich gehe doch nicht an die Zuckerdose …)“. Besser ist es hier, sich die im Tagesverlauf genossenen Getränke und Nahrungsmittel, einschließlich der Zwischenmahlzeiten und gelegentlich konsumierten Süßigkeiten, schildern zu lassen. Die Wertung der einzelnen Lebensmittel hinsichtlich ihres kariogenen bzw. erosiven Potenzials sowie ihrer kariogenen und erosiven Wirksamkeit erfolgt dann durch den Arzt im Gespräch mit dem Patienten.

Ernährungsumstellung: Allerdings sollte man sich bewusst sein, dass gerade Ernährungsgewohnheiten nur sehr schwer zu ändern sind. „Fehlernährung ist mit Rationalität nicht beizukommen, denn Essen ist nicht kognitiv gelenktes, sondern emotional reguliertes Verhalten“. Dieser Satz stammt vom Ernährungswissenschaftler Volker Pudel, der lange Jahre Präsident der Deutschen Gesellschaft für Ernährung war. Um dies nachvollziehen zu können, lohnt es sich, einmal zu überlegen, wie Menschen eigentlich das Essen lernen.

Zunächst einmal ist die Präferenz für „süß“ im Hirnstamm verankert, denn in der Natur vorkommendes Süßes ist nicht giftig und garantiert gleichzeitig eine hohe Energiedichte – beides sind wichtige Faktoren für das Überleben des Individuums. Sodann erfolgt beim Fetus bereits eine In-utero-Programmierung: Das Essverhalten der Mutter beeinflusst den Geschmack des Fruchtwassers, und das Kind wird später ein ähnliches Ernährungsverhalten aufweisen wie die Mutter. Bevorzugt diese während der Schwangerschaft abwechslungsreiche Kost, wird dies auch das Kind später tun; das Gleiche gilt für einseitige Ernährung.

Während der Stillphase setzt sich diese Programmierung über den Geschmack der Muttermilch fort, und sobald das Kind am Tisch mitisst, wird es die Nahrungsmittel probieren, die auch die Eltern essen. Das Kind „schmeckt“ sich also sozusagen in die Angebote der Esskultur hinein, und so werden langfristige Geschmacksvorlieben geprägt. Hinzu kommt die emotionale Verknüpfung zwischen positiver Erinnerung und Geschmacksnuancen, z. B. bei den Weihnachtsplätzchen der geliebten Großmutter. Später im Leben kommen zu den angeborenen und programmierten Verhaltensweisen noch Lernprozesse, Erziehung und vielleicht ein bestimmtes Diätverhalten dazu (kein Schweinefleisch, wenig Fett, keine tierischen Produkte und anderes).

Betrachtet man einmal diese komplexen Zusammenhänge, wird klar, dass eine Umstellung des Essverhaltens schwierig, wenn nicht sogar fast aussichtslos ist. Die Aufgabe des Zahnarztes/Arztes besteht hier jedoch darin, dem Patienten Wissen zu vermitteln, Zusammenhänge aufzuzeigen und ihn damit zu sensibilisieren sowie Alternativen, beispielsweise zum häufigen Zuckerkonsum, anzubieten. Hierbei ist zu beachten, dass altersabhängig unterschiedlich problematische Essgewohnheiten vorliegen. Die im Kasten aufgelistete Ernährungsempfehlungen haben modifiziert durchaus für alle Altersklassen Gültigkeit.

Einzelne Altersgruppen

Null bis zwei Jahre: In den ersten Lebensjahren werden die Weichen für die spätere Mundgesundheit des Kindes gestellt; das Mundbiotop entwickelt sich. Speichelkontakte mit Eltern oder anderen Personen aus der Umgebung des Kindes sorgen für die Übertragung von potenziell kariogenen und parodontal pathogenen Keimen in den Mund des Säuglings. Mit dem Durchbruch der ersten Milchzähne steht dann auch die ideale Siedelungsfläche für einen Biofilm zur Verfügung. Erfolgt jetzt noch regelmäßige vermehrte Zuckerzufuhr, können sich säurebildende kariogene Keime ungestört vermehren. Wird im Alter von zwei Jahren Streptococcus mutans in der Plaque nachgewiesen, muss in den nächsten Jahren von einem erhöhten Kariesrisiko ausgegangen werden.

In dieser Zeit liegt also das Ziel der Verhinderung der Übertragung und/oder Kolonisation. Hier sollte den Eltern geraten werden, auf überflüssige Speichelkontakte wie das Ablecken des Schnullers oder Löffels zu verzichten. Gleichzeitig sollte der Hinweis auf das Vermeiden häufiger Zuckerimpulse erfolgen – zwischen den Hauptmahlzeiten sollten keine kohlenhydrathaltigen Getränke oder auch Nahrungsmittel gereicht werden. Besonders vom ständigen Gebrauch von Nuckelflaschen, gleich ob mit Milch- oder Fruchtzubereitungen gefüllt, sollte dringend abgeraten werden, da sonst die „early childhood caries“, früher in Deutschland bekannt als Honigschnullerkaries, unvermeidbar ist.

Bei stillenden Frauen ist der Hinweis wichtig, dass auch Stillen ad libitum zu häufige Zuckerimpulse bedingt und damit zu einer Erhöhung des Kariesrisikos führt.

Drei bis zwölf Jahre: Während in den ersten beiden Lebensjahren der Fokus auf der Getränkezufuhr liegt, kommt es jetzt zunehmend zum Konsum von Süßigkeiten, vor allem zwischen den Hauptmahlzeiten. Bei den drei- bis sechsjährigen Kindern werden Süßigkeiten hauptsächlich in der Familie, also von Eltern und Großeltern, angeboten. Eine intensive Aufklärung über das Risiko des häufigen Zuckerkonsums sollte hier vor allem für die Eltern erfolgen. Je älter die Kinder werden, desto mehr entwachsen sie allerdings der elterlichen Kontrolle und können sich leicht am Kiosk, beim Bäcker oder im Supermarkt ihre Naschereien beschaffen. Daher müssen Eltern und Kinder gleichermaßen über die Gefahren häufiger Zuckerimpulse aufgeklärt werden. Eine Möglichkeit der Vorbeugung besteht sicherlich darin, den Konsum von Süßem in größerer Menge einmal am Tag mit anschließender Mundhygiene zu erlauben, um damit häufiges Naschen und den immer wiederkehrenden Abfall des Plaque-pH-Werts auf < 5,5 zu verhindern.

Zwölf bis 18 Jahre: Die Wechselgebissphase ist abgeschlossen; die Approximalflächen aller Zähne stehen in der Regel in Kontakt. Zunächst erfordert dies natürlich einen erhöhten Hygieneaufwand vom Jugendlichen, der spätestens jetzt mit der Durchführung einer adäquaten Interdentalhygiene vertraut gemacht werden sollte.

Die Problematik der häufigen Zuckerimpulse bleibt jedoch auch in dieser Altersgruppe ein wichtiges Thema. Zusätzlich werden jetzt häufiger zuckerhaltige und damit potenziell kariogene und/oder säurehaltige, erosive Getränke konsumiert. Neben der erwünschten Reduzierung der Zucker- und Säureimpulse sollte verstärkt auf kauaktive Nahrungsmittel hingewiesen werden, um den Speichelfluss zu stimulieren und eine bessere Remineralisation zu ermöglichen.

Erwachsene: Bei Erwachsenen gilt im Grunde das für Jugendliche Gesagte. Bei älteren und alten Patienten nehmen nicht nur hygienebedingte, sondern auch ernährungsbedingte Probleme wieder zu. Neben Mangelernährung und Unterversorgung mit Vitaminen wird häufig zu wenig getrunken. Im ärztlichen Gespräch sollte man ältere Patienten darauf hinweisen, trotz des häufig fehlenden Durstgefühls ausreichend Flüssigkeit, bevorzugt Wasser, zu sich zu nehmen. Gerade bei älteren Patienten liegen immer oft ganze Wurzelbereiche frei, die bereits bei einem höheren pH-Wert als Schmelz demineralisiert werden. Daher ist selbst bei unveränderten Ernährungsgewohnheiten mit einem höheren „Schadensaufkommen“ hinsichtlich Wurzelkaries und Erosion zu rechnen.

Dr. Elfi Laurisch betreut eine Praxis für Zahnheilkunde und Individual- prophylaxe in Korschenbroich, Deutschland.

Der Originalartikel ist erschienen in Der junge Zahnarzt 4/2015

© Springer Verlag

Empfehlungen zur Ernährung

Bei Kindern möglichst späte Gewöhnung an „süß“

• Frühzeitiges Trinken aus der Tasse erlernen

• Süßigkeiten nicht als Belohnung

• Süßes möglichst nur zu den Hauptmahlzeiten

• Zuckerfreie Zwischenmahlzeiten vorbereiten

• Zum Durstlöschen keine kariogenen/erosiven Getränke, sondern nach Möglichkeit Wasser verwenden

• Nach zuckerhaltigen Medikamenten mit Wasser nachspülen

• Auf stark säurehaltige Nahrungsmittel hinweisen

• Xylithaltige Produkte verwenden

Zucker – eine Begriffsklärung

Elfi Laurisch, Ärzte Woche 7/2016

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