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Zahnheilkunde 30. Jänner 2006

Orale Mikrobiologie – ein Baustein zur Erstellung des parodontalen Risikoprofils

Orale Keime sind, besonders in Kombination mit anderen Risikofaktoren wie genetischer Disposition, mangelnder Mundhygiene, Alkohol, Stress, geschwächter Immunlage und einigen metabolischen System­erkrankungen, die auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren gingivaler und parodontaler Erkrankungen. Die menschliche Mundhöhle ist ein komplexes Ökosystem, welches auch im gesunden Zustand von zirka 500 verschiedenen Bakterienspezies in hoher Anzahl besiedelt wird. Bei funktionierender lokaler Abwehr und intakter Epithelschranke der Gingiva können sie dem Zahnhalteapparat keinen Schaden zufügen. Sie haben in physiologisch begrenzter Menge sogar eine wichtige Platzhaltefunktion, indem sie die Besiedelung durch pathogene Mikroorganismen verhindern. Bei Störung der Homöostase durch unterschiedliche Faktoren verschiebt sich das Gleichgewicht in Richtung potenziell pathogener Keime. Dies sind meist anaerobe und fakultativ anaerobe gramnegative Bakterien, welche in der Folge eine Entzündung des Zahnfleisches verursachen können.
Die so genannte parodontalpathogene Plaque stellt damit den wichtigsten Kausalfaktor für den Attachmentverlust dar. Die Keime und die von ihnen sezernierten körperfremden Substanzen wirken als Antigene. Endotoxische Lipopolysaccharide, Leukotriene, proteolytische und fibrinolytische Enzyme verursachen einerseits selbst Gewebsschäden – und provozieren andererseits auch eine massive, oft überschießende zelluläre und humorale Immunantwort. Es kommt zur Ansammlung von neutrophilen Granulozyten, Makrophagen, Lymphozyten und Plasmazellen im Saumepithel und Bindegewebe des Zahnfleisches. T-Lymphozyten proliferieren und produzieren Entzündungsmediatoren wie Interleukine, welche wiederum die Produktion von PGE2-Kollagenase induzieren. Dadurch wird die Knochenkollagenbildung gestört und es kommt zur Resorption und zum Verlust an alveolärer Knochensubstanz.

Veränderung des Keimspektrums

In der Anfangsphase der Parodontalerkrankung sind vor allem die unter dem Begriff „Markerkeime“ bekannten Spezies wie Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetem comitans, Keime der Bacteroidesgruppe, Capnocytophaga etc. für das Entzündungsgeschehen verantwortlich. Besteht die Parodontitis hingegen schon über einen längeren Zeitraum, so kommt es oft zu Veränderungen der Keimkombination. Atypische Keime wie Enterokokken, E. coli, pyogene Kokken und Candida treten hinzu und betreiben ihrerseits das Fortschreiten der Erkrankung. Wie mikrobiologische Untersuchungen zeigen, kann die Keimzusammensetzung individuell sehr unterschiedlich sein. Gerade bei älteren Patienten mit systemischen Grunderkrankungen und bei Patienten mit Störungen des Immunsystems wird die Sulcusflora manchmal fast vollständig von den so genannten atypischen Keimen gebildet. Diese führen dann zu besonders massiven, rasch progredienten Krankheitsverläufen. Auch Keime, die normalerweise in einer gesunden Mundhöhle keinen Schaden verursachen, können bei fortgeschrittenen Parodontalerkrankungen zu pathogenen Noxen werden. Die tiefen, oft blutenden Zahnfleischtaschen sind ein ideales Reservoir und Nährboden für unterschiedliche Arten, die sich hier, ähnlich wie auf einer Wundfläche, ansiedeln und vermehren. Da die Epithel/Bindegewebsschranke bereits zerstört ist, können ihre Stoffwechselprodukte ungehindert in Gewebe eindringen. Aus diesem Grund ist die Pathogenität verschiedener Mikroorganismen stets im Zusammenhang mit dem Stadium und dem aktuellen Verlauf der Erkrankung zu betrachten.

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Gezielte Therapie durch Empfindlichkeitsprüfung

Eine aussagekräftige mikrobiologische Untersuchung muss deshalb eine möglichst breite, umfassende Keimanalyse mit aerober und anaerober Kultur und Pilzanalyse beinhalten, da sonst leicht ein unvollständiges und deshalb falsches Bild der mikrobiellen Situation entstehen kann. Ein weiterer wichtiger Pfeiler der parodontalen Mikrobiologie ist die Bestimmung der Antibiotikaempfindlichkeit der beteiligten Bakterien. Das Antibiogramm ist einer „Empfehlung auf Grund von Erfahrenswerten“ hier eindeutig vorzuziehen. Werden nur die so genannten Markerkeime bestimmt, so ergibt sich als Kompromiss häufig ein anderes Antibiotikum als bei Einbeziehung des erweiterten Keimspektrums. Besondere Bedeutung kommt der Erfassung möglicherweise vorhandener Pilze zu, da sie sich bei ungezielter Antibiotikabehandlung ohne antimykotische Therapie stark vermehren und zu weiteren Entzündungen führen. Aufgabe der mikrobiologischen Untersuchung ist es, die pathogenen und potenziell pathogenen Keime möglichst vollständig zu erfassen und damit einen Beitrag zur Erstellung eines individuell abgestimmten Therapiekonzepts zu liefern. Unter Einbeziehung klinischer Parameter und persönlicher Risikofaktoren kann dann gezielt gegen die Erkrankung vorgegangen werden. Die Zahnfleischtasche ist ein Schwachpunkt für erneute mikrobielle Besiedelung. Um die Progression der Parodontitis zu vermeiden, muss der Zahnarzt die Möglichkeit haben, rechtzeitig vor dem nächsten Entzündungsschub zu intervenieren. Da die Vermehrung der pathogenen Keime dem Entzündungsschub voraneilt, ermöglicht die mikrobiologische Kont­rolluntersuchung ein zeitgerechtes Eingreifen. Besonders bei Problempatienten ist die Kommunikation zwischen Zahnarzt und mikrobiologischem Labor wichtig, wenn es etwa um Grunderkrankungen des Patienten oder Antibiotikaunverträglichkeiten geht. Sachkenntnis des Mikrobiologen von zahnärztlichen Fragestellungen sind deshalb wünschenswert und erleichtern eine gute, produktive Zusammenarbeit.

Dr. Ch. Eder, Zahnarzt 12/2004

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