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Zahnheilkunde 17. August 2005

Nikotin verändert die Mundschleimhaut

Rauchen schadet der Gesundheit und ist auch einer der wichtigsten Risikofaktoren für chronisch destruktive parodontale Erkrankungen. Kaum eine andere exogene Noxe hat Auswirkungen von solchem Ausmaß auf das Parodontium. Raucher erkranken häufiger und schwerer an Gingivitis, Parodontitis und anderen entzündlichen Mundschleimhautveränderungen. Die Therapie gestaltet sich schwieriger als bei Nichtrauchern und zeigt oft nur geringe bis mäßige Erfolge. Es kommt häufiger zu Therapieversagen oder zu frühzeitigen Rezidiven. Der Zahnarzt ist in der Praxis fast täglich mit den Auswirkungen des Tabakkonsums konfrontiert. Da die Empfehlung, das Rauchen einzustellen oder zumindest einzuschränken, nur in den wenigsten Fällen befolgt wird, ist der Arzt notgedrungen gefordert, sich mit der speziellen Problematik auseinander zu setzen, um gemeinsam mit dem Patienten ein Konzept zur Schadensbegrenzung zu erarbeiten. Nur so können Folgeschäden einigermaßen in Grenzen gehalten werden.

Rauchen und Parodontitis sind eng korreliert

Für Raucher besteht in Abhängigkeit von Dauer und Menge des Tabakgenusses ein- bis zu 20fach erhöhtes Risiko, an einer Parodontitis zu erkranken. Eine Studie in den USA an 13.000 Personen ergab, dass bereits eine halbe Packung Zigaretten täglich das Risiko gegenüber Nichtrauchern verdreifacht. Bei bereits bestehenden Erkrankungen des Zahnhalteapparats kommt es zu oft massiven. Progressionen und schweren rasch destruktiven Verläufen. Die schädlichen Auswirkungen manifestieren sich vor allem in Form vaskulärer, immunologischer und inflammatorischer Reaktionen sowie Störungen der lokalen Wundheilung. Dies führt zu Zahnfleischtaschenbildung, Knochen- und Attachmentverlust, Zerstörung des bindegewebigen Stützapparats und schließlich zum Verlust der betroffenen Zähne. Eine Analyse der mikrobiellen Besiedelung der Zahnfleischtaschen bei Rauchern ergibt keine signifikanten qualitativen Unterschiede zur Sulcusflüssigkeit bei Nichtrauchern. Der aggressivere Krankheitsverlauf ist also nicht von einer spezifischen Keimflora abhängig. Allerdings finden sich oft quantitative Unterschiede mit erhöhter Plaquebildung und darin enthaltenen parodontalpathogenen Keimen. Beim Raucher ist die Durchblutung der Schleimhäute gestört. Typisch ist ein oft blasses Zahnfleisch, da das Nikotin zunächst die Entzündungsreaktion des Gewebes unterdrückt. Die Schäden an der Gingiva werden dadurch maskiert und die frühzeitige Diagnose einer Parodontalerkrankung erschwert. Es kommt, ähnlich wie bei den nikotinassoziierten Schäden an Coronarien und peripheren Gefäßen, zu einer Kontraktion und Verengung der gingivaversorgenden Blutgefäße. Die Inhaltsstoffe des Tabaks verursachen Ablagerungen in den kleinen Gefäßen; der von vornherein geringe Durchmesser wird weiter verengt. Beim Raucher finden sich auch erhöhte Titer des serumlöslichen Adhäsionsmolekül ICAM – erste Studien ergaben einen direkten Zusammenhang zwischen sl-ICAM-Titer und Serumnikotintiter. sl-ICAM1 gilt als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Auf Grund der ähnlichen Pathomechanismen stellt es auch einen Risikofaktor für mangelnde Gingivadurchblutung dar.

Immunschwäche führt zu Keimvermehrung

Das Zahnfleisch wird nicht mehr optimal mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt. Zellen sterben ab und bilden damit einen Nährboden für mik­roaerophile und anaerobe Bakterien. Durch die schlechte Blutversorgung ist auch die lokale Immunabwehr der oralen Schleimhaut gestört. Beim Raucher findet man eine stark erhöhte Apoptoserate für segmentkernige neutrophile Granulozyten in der Sulcusflüssigkeit. Dies führt zu einer Schwächung der primären Keimabwehr. Verstärktes Wachstum parodontalpathogener Keime und Superinfektionen mit primär nicht parodontalpathogenen Keimen wie Enterokokken und Staphylokokken und Pilzbefall sind die Folge. Zu besonders drastischer Verschlechterung der Erkrankung führt Rauchen bei Patienten mit generalisierter juveniler Parodontitis. Bei diesen findet sich normalerweise im Serum ein erhöhter Titer an Actinobacillus-spezifischem IgG2, welches protektiv für die oralen Gewebe wirkt. Bei Rauchern kommt es allerdings zu einer Reduktion dieses spezifischen Immunglobulins und damit zu einer Verschlechterung des an sich schon aggressiven Krankheitsverlaufs. Hier sollte der Patient, um therapeutische Erfolge erzielen zu können, unbedingt das Rauchen einstellen.

Orale und systemische Langzeitfolgen

Bei Langzeitrauchern kommen zu den primären nikotinverursachten Schäden an der Mundschleimhaut und dem Zahnhalteapparat noch weitere Risikofaktoren hinzu. So führt Rauchen über chronische Bronchitis bis zu chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen (COPD). Diese Patienten sind besonders anfällig für bronchiale und pulmonale Infekte. Bei gleichzeitig bestehender (oft auch nikotinverursachter) Parodontitis kommt es zu vermehrten Reinfektionen der Bronchien aus dem Keimreservoir der Zahnfleischtaschen. Anderseits fördern häufige Atemwegsinfekte durch die erhöhte Keimbelastung auch ihrerseits gingivale Entzündungsschübe. Nur die Kombination aus Verzicht auf Rauchen und optimaler Mundhygiene hilft rezidivierende Infekte zu vermeiden. Weiters wirken die durch Tabak freigesetzten Nitrosamine bei langjähriger Exposition auf die Mundschleimhaut karzinogen. Besonders in Kombination mit Alkohol, welcher die Barrierefunktion der Mundschleimhaut herabsetzt, kann es durch die erhöhte Permeabilität zur Entartung von Zellen und Entstehung von Mund- und Zungenkarzinomen kommen.

Therapie von Rauchern in der Praxis

An erster Stelle stehen die Information und Beratung des Patienten. Der Patient sollte objektiv und umfassend über die Zusammenhänge zwischen Zahn- beziehungsweise Zahnfleischproblemen und dem Zigarettenrauchen sowie die Auswirkung des Nikotingenusses auf Verlauf und Prognose seiner Erkrankung aufgeklärt werden. Ist eine Aufgabe oder zumindest Reduktion des Zigarettenkonsums nicht oder nur eingeschränkt möglich, muss der Patient im Sinne seiner Zahngesundheit eine besonders exakte tägliche Mundhygiene betreiben. Nur die regelmäßige Verwendung antibakterieller Spüllösungen und sorgfältigste Plaqueentfernung können Destruktionen der abwehrgeschwächten Gingiva einigermaßen hintanhalten. Wichtig ist auch eine ausreichende Vitamin-C-Versorgung, die den tabakverursachten Schäden entgegenwirkt. Der Patient muss häufiger als Nichtraucher zu zahnärztlichen Kontrollen bestellt werden. Diese Recalls sollten neben einer Überprüfung des Durchblutungs- und Entzündungsstatus und einer mikrobiologischen Untersuchung der Sulcusflüssigkeit auch eine professionelle Mundhygiene beinhalten.

Ch. Eder, L. Schuder, Zahnarzt 4/2005

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