zur Navigation zum Inhalt
 
Zahnheilkunde 30. Jänner 2006

Dentale Betreuung Niereninsuffizienter

Bei der chronischen Niereninsuffizienz, die schließlich in eine terminale Niereninsuffizienz einmündet, kommt es zu einer progressiven Zerstörung von Nephronen. Dem progredienten renalen Funktionsverlust können verschiedene Erkrankungen zugrunde liegen. Im Unterschied zu früheren Jahrzehnten sind heute die Hauptursachen Diabetes mellitus und Bluthochdruck mit etwa 30 Prozent. Seltener sind Glumerulo nephritis, Zystennieren, Vaskulitis, interstitielle Nephritis u. a. m. Die einzelnen Grundkrankheiten führen unterschiedlich rasch zur terminalen Niereninsuffizienz. Mit fortschreitender Funktionseinschränkung treten die Symptome der Grundkrankheit in den Hintergrund und urämische Symptome beherrschen das Krankheitsbild. Es kommt zu einem Ausfall der exkretorischen Nierenfunktionen (Anstieg von harnpflichtigen Substanzen, Retention von Wasser, Natrium, Kalium-sauren Valenzen, Phosphat) sowie zu einer Störung der inkretorischen Nierenfunktionen (verminderte Bildung von Erythropoetin und aktivem Vitamin D, Aktivierung des Renin-Angiotensinsystems).

Einteilung in vier Stadien

Bei der chronischen Niereninsuffizienz unterscheidet man vier Stadien:
Im Stadium der vollen Kompensation I besteht im Allgemeinen keine Symptomatik und keine Behandlungsbedürftigkeit. Das Stadium der kompensierten Retention II ist gekennzeichnet durch eine Zwangspolyurie sowie Durstgefühl und Polydipsie. Im Stadium der dekompensierten Retention III treten klinisch relevante Zeichen der chronischen Niereninsuffizienz, wie Osteopathie, Azidose und Anämie auf. Schließlich erfolgt ein Übergang in das dialysepflichtige Stadium der terminalen Niereninsuffizienz IV, gekennzeichnet durch eine rasche Abnahme des Urinvolumens, Überwässerung, Hyperkaliämie und Azidose. Beim Vollbild der terminalen Niereninsuffizienz (Urämie) ist im Prinzip die Funktion aller Organsysteme gestört. Dies hat vielfältige Auswirkungen auf die zahnärztliche Betreuung.

Bereits bei der Anamnese können Wesensveränderungen bis hin zu psychischen Störungen, die nicht selten bei chronischen Nierenerkrankungen auftreten, die Kommunikation mit dem Patienten erschweren und zu einer erschwerten Akzeptanz ärztlicher Therapievorschläge führen. Eine periphere Polyneuropathie kann zur Einschränkung der Geschicklichkeit bezüglich Mundpflege führen.
Kardiovaskuläre Komplikationen sind häufig, einerseits neigen diese Patienten durch die Veränderungen im Elektrolythaushalt zu Herz-Rhythmusstörungen, weiters besteht eine Neigung zur Entwicklung von Herzinsuffizienz und/oder Lungenödemen sowie einer beschleunigten Arteriosklerose. Eine Behandlung der Patienten in Rücklage kann dadurch erschwert beziehungsweise unmöglich werden.

Im Endstadium der chronischen Niereninsuffizienz tritt auch eine erhöhte Blutungsneigung auf, die verschiedene Ursachen hat (Störungen der Thrombozytenfunktionen, Veränderungen der Gerinnungsparameter, u. a. m.). An Haut und Schleimhäuten (z. B. am Gaumen) können Petechien beobachtet werden. Es wird daher empfohlen, vor jedem chirurgischen Eingriff einen Gerinnungsstatus zu machen (Thrombozytenzahl, Blutungszeit, Quickwert).

Renale Anämie

Eine renale Anämie ist häufig, ihre Hauptursachen sind Erythropoetinmangel, Erythroblastenhemmung durch Kumulation von Urämietoxinen sowie eine verkürzte Erythrozytenüberlebenszeit und Eisenmangel. Die renale Anämie kann heute durch die Gabe von gentechnologisch hergestelltem Erythropoetin gut beherrscht werden, manchmal sind jedoch Bluttransfusionen unumgänglich. Diese Patienten haben ein erhöhtes Infektionsrisiko bezüglich Hepatitis, wodurch auch ein erhöhtes Infektionsrisiko für das zahnärztliche Team gegeben ist.
Weiters kommt es zu Störungen der Leukozyten-Funktionen, die durch eine Veränderung der Immunantwort und der Entzündungsreaktionen zu einer erhöhten Infektionsanfälligkeit führen. Häufig findet sich eine Candidiasis oder eine Stomatitis ulcerosa. Orale Infektionen neigen dazu, sich sehr rasch auszubreiten und müssen daher aggressiv antibiotisch (eventuell nach Antibiogramm) behandelt werden.

Verschiedenste Knochenveränderungen treten auf, die unter dem Begriff renale Osteopathie zusammengefasst werden. Eine eingeschränkte Phosphatausscheidung führt über verschiedene Mechanismen zu einem sekundären Hyperparathyreoidismus sowie zu Veränderungen im Vitamin-D-Stoffwechsel. Letztlich münden diese Effekte in verschiedene ossäre Erscheinungen, wie z. B. Osteomalazie (erhöhter Anteil unmineralisierter Knochenmatrix) oder Ostitis fibrosa (Knochenresorption und osteolytische Läsionen). Diese knöchernen Veränderungen sind auch für die Kieferknochen beschrieben (z. B. osteolytische Herde im Unterkiefer). Der Verlauf der terminalen Niereninsuffizienz wird in erster Linie über Beobachtung der glomerulären Filtrationsrate und des Serumkreatininspiegels (normal: 0,6–1,2 mg pro 100 ml) kontrolliert.

Hämodialyse– Therapie der Wahl

Wenn konservative Therapiemaßnahmen versagen, muss der Patient in ein chronisches Dialyseprogramm aufgenommen werden. In den letzten Jahrzehnten wurde eine Reihe von Blutreinigungsverfahren entwickelt, in den meisten Fällen ist die Hämodialyse die Methode der Wahl. Sie wird alle zwei bis drei Tage durchgeführt und dauert zwischen drei und fünf Stunden. Chirurgisch muss für die Dialyse eine arteriovenöse Fistel mit ausreichendem Blutdurchfluss zum Anschluss an das Dialysegerät angelegt werden. Während der Dialyse wird das Blut heparinisiert. Bevorzugte Stellen für diese Ciminofistel sind Handgelenks- und Ellenbeugenbereich. Besonders gefürchtet sind Infektionen der operativ angelegten arteriovenösen Fistel, da diese zur Sepsis oder septischen Embolie führen können. Bei einem Fall aus der eigenen Praxis zeigte sich, dass auch eine nicht erkannte Parodontitis offensichtlich zu rezidivierenden Shuntinfektionen geführt hatte.

Die Nierentransplantation führt zu einer wesentlichen Lebensqualitätsverbesserung. Der Patient ist nicht länger an das Dialysegerät gebunden, kann ein freieres Leben führen und es besteht eine Tendenz zur Rückbildung aller Stoffwechselstörungen. Wie bei jeder Organtransplantation stellt die Abstoßung des Transplantates nach wie vor das Hauptproblem dar. Eine Immunsuppression muss durchgeführt werden, die von den einzelnen Transplantationszentren jedoch unterschiedlich gehandhabt wird. Das Risiko der Transplantatabstoßung ist innerhalb der ersten drei Monate am größten, so dass hier eine höher dosierte Immunsuppression erforderlich ist (Induktionstherapie). Die anschließende Erhaltungstherapie liegt deutlich niedriger. In manchen Zentren wird eine Triple-Immunsuppression mit Glukokortikoiden, Zyklosporin A und Azatioprin durchgeführt.

Relevante zahnärztliche Überlegungen

Über die allgemeinmedizinische Anamnese sollte möglichst früh erkannt werden, dass ein Patient eine Nierenerkrankung hat, die in eine terminale Niereninsuffizienz einmünden kann. Die frühzeitige Erfassung dieses Problems hat den Vorteil, dass noch zu einem Zeitpunkt relativer Gesundheit eine umfangreiche Zahnsanierung vorgenommen werden kann, während eine solche zu einem späteren Zeitpunkt bei eingetretenen Organstörungen vielfache Probleme bietet. Auf jeden Fall sollte eine orientierende Rücksprache mit dem behandelnden Nephrologen erfolgen. Dabei kann auch erfragt werden, welche Medikamente (Antibiotika, Analgetika) in welcher Dosierung gegeben werden können. Nephrotoxische Substanzen und Medikamente, die renal eliminiert werden, dürfen nicht angewendet werden. Vor chirurgischen Eingriffen muss eine erhöhte Blutungsneigung durch entsprechende Tests ausgeschlossen werden.

Wesentliche Behandlungsziele sind: eine optimale Zahnerhaltung und die Ausschaltung möglicher Infektionsquellen durch eine optimale Prophylaxe. Bei der Hämodialyse wird das Blut zusätzlich heparinisiert. Als günstigster Tag für Zahnbehandlungen hat sich der Tag nach der Dialyse erwiesen, weil die Heparinwirkungen abgeklungen sind und die Stoffwechselfunktionen zu diesem Zeitpunkt am optimalsten sind. Besondere Berücksichtigung erfordert die arteriovenöse Fistel. Eine antibiotische Abschirmung muss bei zahnärztlichen Eingriffen vorgenommen werden, um deletäre Auswirkungen einer Bakteriämie zu verhindern. Eine erforderliche Blutdruckmessung darf nicht am Arm mit der Fistel erfolgen. Da bei diesen Patienten ein erhöhtes Hepatitis-Risiko besteht, wird zu einem Suchtest auf HBs-Antigen vor Behandlungsbeginn geraten. Beim nierentransplantierten Patienten kommt hinzu, dass die Nebenwirkungen der Immunsuppression beachtet werden müssen.

Zyklosporin A kann zu einer Gingivahyperplasie führen, die besonders bei mangelhafter Mundhygiene stark ausgeprägt ist. Infektzeichen können insbesondere bei Patienten, die Kortikoide erhalten, maskiert sein. Nach odontogenen Infektionen muss daher besonders intensiv gefahndet und diese rasch und effizient behandelt werden. Eine antibiotische Abschirmung wird bis zu zwei Jahre post transplantationem empfohlen. Manche Patienten weisen eine orale Candidiasis oder orale virale Infektionen auf, z. B. mit Herpes-simplex-Virus. Postoperativ sind Wundheilungsstörungen möglich, bei Patienten mit langfristiger Kortikoidtherapie kann eine verminderte Stresstoleranz vorliegen. Diesbezüglich sollte unbedingt mit dem behandelnden Nephrologen Rücksprache gehalten werden.

Die Erfahrung zeigt, dass viele zahnärztliche Sanierungsmaßnahmen sehr spät vorgenommen werden, erst zu einem Zeitpunkt, da die Behandlung bereits mit bedeutenden Risiken verbunden ist und die Compliance des Patienten in der Regel durch den vorhergehenden Krankheitsverlauf sowie durch psychische Veränderungen häufig vermindert ist. Wünschenswert wäre es, die Kommunikation mit den Nephrologen zu verbessern und sie zu ersuchen, die Patienten bereits möglichst frühzeitig zu einer umfangreichen Zahnsanierung beziehungsweise Prophylaxe zu motivieren. Dies wäre umso wichtiger, da viele dieser Patienten nicht zur routinemäßigen Zahnkontrolle kommen.

Dr. Wilhelm Schein, Zahnarzt 4/2004

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben