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Zahnheilkunde 30. Jänner 2006

Multiple Sklerose – Krankheit der tausend Gesichter

Ein interdisziplinär orientiertes zahnmedizinisches Team kann wesentlich zur Lebensqualität der Betroffenen beitragen

Die Multiple Sklerose (MS) ist die häufigste chronische neurologische Erkrankung junger Erwachsener. Die Diagnose MS wird meistens zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr gestellt und kommt bei Frauen etwas häufiger vor (3:2). Bei der MS kommt es durch eine Autoimmunreaktion zu einer Zerstörung der Myelinscheiden im zentralen Nervensystem. Diese Demyelinisationen führen zu „Kurzschlüssen“ im Bereich der neuronalen Signalübertragung beziehungsweise zu Störungen der Nervenleitung in unterschiedlichem Ausmaß. Die Läsionen können sich teilweise wieder rückbilden, wenn die lokale Entzündung abklingt und die Nerven (bei intaktem Axon) wieder remyelinisiert werden. Pathologisch-anatomisch findet dieser Prozess seinen Ausdruck in fleckförmig verteilten Herden von derber Konsistenz (Sklerose) im gesamten Zentralnervensystem. Mehrere Faktoren dürften für die Entstehung der MS verantwortlich sein:

  • Abgelaufene Infektionen, insbesondere durch Viren, die das zentrale Nervensystem befallen;
  • eine genetische Disposition;
  • die Immunlage des Organismus – Krankheitsschübe finden besonders dann statt, wenn der Organismus durch eine zusätzliche Infektion geschwächt wird;
  • Umweltfaktoren – die Erkrankung zeigt eine unterschiedliche geografische Verteilung. Sie nimmt zum Äquator hin ab und auf der Südhalbkugel in Richtung Süden wieder zu.

Symptomenkonstellation

Die MS zeigt einen sehr komplexen Verlauf, wobei sensorische und motorische Nerven betroffen sind. Verschiedene Abschnitte des Gehirns und Rückenmarks können befallen sein und diese wiederum in unterschiedlichem Ausmaß. Somit können zwei Patienten mit MS nicht die exakt gleichen Symptome haben. Manche Symptome sind zwar sehr häufig, aber es gibt keine typische Symptomenkonstellation, die jeden befällt.
Typische Frühsymptome sind vorübergehende Sprach- und Gangstörungen, die mehrmals täglich auftreten. Durch Beeinträchtigungen des N. opticus kommt es anfangs zu einem undeutlichen Sehen („wie durch eine Milchglasscheibe“) gefolgt von Schwierigkeiten beim Lesen sowie zu Gesichtsfelddefekten (Skotome). Auch vollständiges Erblinden kann bei progredientem Verlauf auftreten. Die Diagnose MS ist aufgrund der Symptomenvielfalt nicht leicht zu stellen. Krankheitstypisch ist, dass sich Symptome und Befunde im Verlauf und in der anatomischen Lokalisation ändern. Bei episodenhaften Beschwerden wie Müdigkeit, Parästhesien und Schmerzen können „objektive“ Befunde fehlen. Da der Verlauf äußerst variabel ist, besteht die Möglichkeit, dass zum Zeitpunkt der klinischen Untersuchung keine auffallenden Befunde mehr vorhanden sind. Zur neurologischen Routinediagnostik gehört die Lumbalpunktion mit Nachweis einer typischen Eiweiß-Entzündungsparameter-Konstellation im Liquor.

Liquorbefund

Der Liquorbefund ist in über 95 Prozent der Patienten pathologisch. Eine vermehrte intrathekale Synthese von Immunglobulin G zeigt sich bei 90 Prozent, oligoklonales IgG bei 95 Prozent. Weiters werden bei 80 Prozent aller Fälle Antikörper gegen Masern, Röteln und Zoster nachgewiesen. Weiteren Aufschluss gibt die Auswertung visuell evozierter Potenziale (VEP). Dies sind optisch ausgelöste Hirnaktionen, die mittels EEG registriert werden – Leitungsverzögerungen lassen sich ablesen. Im Kernspintomogramm erkennt man multilokuläre Herde in der weißen Hirnsubstanz, die bevorzugt periventrikulär auftreten. Akute Veränderungen können von chronischen durch Kontrastmittelgabe unterschieden werden. Durch den MR-Befund allein kann jedoch die MS nicht bewiesen werden. Funktionsstörungen der Blase werden durch eine urodynamisch-elektromyografische Untersuchung erfasst.
Eine kausale Therapie der MS wurde bisher nicht entwickelt. Therapiekonzepte auf neuroimmunologischer Basis können den Krankheitsverlauf jedoch positiv ändern. Die Behandlung zielt darauf ab, Schübe abzufangen, Symptome zu lindern und Behinderungen hintan zu halten. Medikamentös werden immunsuppressive und immunmodulatorische Substanzen eingesetzt, wie Kortison, Beta-Interferon, Azathioprin, Glatirameracetat, Mitoxantron. Remyelinisierung der geschädigten Axone durch Vorläuferzellen von Oligodendrozyten und die Förderung endogener Remyelinisierung durch Wachstumsfaktoren werden die Therapien der Zukunft sein. Begleitend zur medikamentösen Therapie werden symptombezogen physio-, ergotherapeutische, logopädische und psychologische Maßnahmen gesetzt. Zunehmend wird die Bedeutung einer interdisziplinären Betreuung erkannt. Für die Zahnmedizin ergeben sich daraus wichtige Aspekte, sowohl aus diagnostischer als auch aus therapeutischer Hinsicht.

Dentale Betreuung

Sensibilitätsstörungen bis hin zum völligen Verlust des Gefühls sind ebenso wie chronische Schmerzen häufig. Alle Arten atypischer Perzeption auf normale Reize sind möglich. Besonders in der Anfangsphase der MS lassen sich Parästhesien in Form von Kribbeln, Taubheit, Gefühl von gespannter Haut, Kälte oder Wärmeempfinden, Brennen und Stechen beobachten. Diese Beschwerden können schubförmig oder andauernd bestehen. Störungen dieser Art können die Interpretation von Beschwerden durch Zahnerkrankungen erschweren. Taubheit kann den Schmerz verschleiern. Par-, Dys-, und Hyperästhesien führen zu einer atypischen Präsentation des Zahnschmerzes. Vice versa kann durch den neuronalen Befall eine Zahnerkrankung vorgetäuscht werden. Die Mundpflege kann zusätzlich durch Taubheit und Parästhesien in den Händen ineffizient sein. Eine Trigeminusneuralgie bei jüngeren Patienten sollte immer an eine MS denken lassen. Die üblichen Schmerzmittel haben bei MS-bedingten Schmerzen keinen Effekt.
Spastische Lähmungen, ein- oder beidseits mit abgeschwächten Muskelreflexen treten in 40 Prozent der Fälle auf. Die Spasmen sind oft asymmetrisch, betreffen vor allem in Frühstadien häufiger die Beine als die Arme. Besonders die im fortgeschrittenen Stadium vorhandene Beugespastik führt oft zu Stürzen. Die Spasmen können so stark sein, dass eine sichere Ausübung zahnärztlicher Tätigkeit unmöglich wird. Ein behindernder Tremor kann auftreten, wenn Hirnstamm oder Zerebellum vom Demyelinisierungsprozess betroffen sind. Ängstliche Gefühle, wie sie häufig vor Zahnbehandlungen vorhanden sind, können Spastizität und Tremor verstärken. Dies gilt auch für die häufig vorhandene Blasenentleerungsstörung. Eine stressfreie beruhigende Atmosphäre muss daher bei der Behandlung dieser Patienten angestrebt werden. Müdigkeit kann ein führendes Symptom sein und die Belastbarkeit des Patienten stark herabsetzen. Viele Patienten planen ihren Tag in energiesparender Weise. Das tageszeitliche individuelle Belastungsoptimum muss vom Patienten erfragt und der Behandlungstermin darauf abgestimmt werden. Die Kommunikation kann durch die Beeinträchtigung der Sprache erschwert sein und muss, wenn möglich schriftlich, ergänzt werden. Bei Absprachen ist zu bedenken, dass auch kognitive Funktionen, wie Urteils- und Konzentrationsfähigkeit sowie das Erinnerungsvermögen beeinträchtigt sein können. Manche Patienten erleiden starke Schwindelgefühle bei raschem Positionswechsel. Die Positionen des zahnärztlichen Behandlungsstuhles sollten daher nur langsam verändert werden. Zu stark reklinierte Positionen führen bei Patienten mit Schluckstörungen zu Problemen. Die Empfindungsfähigkeit im Mund und Rachen kann eingeschränkt, die Muskelkoordination gestört und der Schluckreflex verzögert sein und es besteht die Gefahr des Verschluckens und der Spiration während der zahnärztlichen Behandlung.

Verlaufsformen der MS

Auch in die Therapieplanung müssen MS-Besonderheiten einbezogen werden. Die MS zeigt unterschiedliche Verlaufsformen. Allgemein kann man einen schubhaft-remittierenden Verlauf (meist vor dem 25. Lebensjahr; eindeutig abgrenzbare Schübe mit vollständiger Erholung) von einem chronisch-progredienten Verlauf unterscheiden. Bei Letzterem unterscheidet man heute drei Varianten. Die Krankheit verläuft individuell sehr variabel. Einerseits gibt es Patienten, die nach vielen Krankheitsjahren kaum beeinträchtigt sind und gut auf die Therapie ansprechen, andererseits gibt es rasch progrediente Verlaufsformen, die in kurzer Zeit zu wesentlichen Behinderungen führen. Ein benigner Verlauf (20–30% ) ist durch wenige Schübe und einen geringen Behinderungsgrad über einen Zeitraum von 15 Jahren gekennzeichnet. Bei weniger als fünf Prozent der Patienten kommt es zu einem malignen Verlauf, der innerhalb von fünf Jahren zu einer ausgeprägten Behinderung führt. Eine Rücksprache mit dem betreuenden Neurologen ist insbesondere vor prothetischen Maßnahmen diesbezüglich hilfreich. Die prothetischen Arbeiten sollten bei zu erwartender Behinderung einfach zu handhaben sein beziehungsweise die Mundhygiene auch durch Hilfspersonen leicht durchgeführt werden können. In einer Studie zeigte sich, dass die 30 Prozent der MS-Patienten nicht in der Lage waren, ihre Zähne oder den Zahnersatz zu pflegen bezieungsweise starke Schwierigkeiten dabei hatten.
Amalgam hat zu vielen Diskussionen Anlass gegeben. Nachdem mehrfach über Heilungen nach Amalgamentfernungen berichtet wurde, dachte man an Quecksilber als auslösende Agens für die MS. In Studien konnte für diese Annahme kein Beweis erbracht werden. Diesbezüglich bleiben die Standpunkte zwischen Schul- und Komplementärmedizin kontrovers. Sicher nicht empfehlenswert ist das unkritische Austauschen von Amalgam gegen Kunststofffüllungen. Zum einen wegen der materialkundlichen Nachteile großer Compositefüllungen, zum anderen gibt es keinen Grund anzunehmen, dass Kunststofffüllungen biologisch unbedenklich sind. Die Lokalanästhesie ist die bevorzugte Methode der Schmerzausschaltung bei MS-Patienten. Längere Eingriffe können jedoch eine Prämedikation oder Sedierung erfordern, um den Muskeltremor während der Behandlung zu beherrschen. Berichte darüber, dass Lokalanästhetika die Exazerbation eines MS-Schubes triggern können, sind durch nichts belegt.

Kariesgefährdet

Die Prophylaxe ist bei MS-Patienten besonders wichtig, da sie kariesgefährdeter sind. Dies hat mehrere Gründe:

  • Erschwerung der Mundpflegemaßnahmen durch die erwähnten Behinderungen;
  • Depressionen, Veränderungen der Wahrnehmung, Müdigkeit u. a. m. führen zu Verhaltensänderungen, die oft eine vernachlässigte Mundpflege nach sich ziehen. Mehrere Medikamente, die bei der MS Verwendung finden, führen zur Mundtrockenheit mit den bekannten Folgen.
  • Patienten mit Dysphagie nehmen oft stark zuckerhältige Nahrungskonzentrate zu sich.

Für den Patienten ist daher ein maßgeschneidertes Prophylaxekonzept erforderlich, das bei seiner Erstellung die Prognose der MS und das Ausmaß der Behinderung einbezieht. Interdisziplinäre Kommunikation ist unumgänglich. Ein zahnmedizinisches Team, das mit den Symptomen und der Progression dieser Erkrankung vertraut ist, kann durch gezielte Maßnahmen einen wesentlichen Beitrag zur Lebensqualität der MS-Patienten leisten.

Dr. Wilhelm Schein, Zahnarzt 3/2004

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