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Zahnheilkunde 17. August 2005

Arzthaftpflichtversicherungen

Im Wesentlichen sind Behandlungsfehler und Verstöße gegen die Aufklärungspflicht haftungsrelevant

Die Aufgabe der Arzthaftpflichtversicherung ist es, für berechtigte zivilrechtliche Schadenersatzansprüche von Patienten (oder Hinterbliebenen) aufzukommen und ungerechtfertigte Forderungen an den Versicherungsnehmer (Arzt) abzuwehren. Für Schäden wird bis zur vertraglichen Deckungssumme gehaftet. Im Wesentlichen sind Behandlungsfehler und Verstöße gegen die Aufklärungspflicht haftungsrelevant. Dazu kommen noch Schadenersatzverpflichtungen, die sich aus den Behandlungsvertrag ergeben und daraus abgeleitete Vermögensschäden (z. B. Verdienstentgang) sowie die Haftung bei Verletzung der Schweigepflicht und Schäden aus der Verpflichtung zur „ersten Hilfeleistung“ (auch im Ausland). Die Liste ist nicht vollständig, da aus gutachterlicher Sicht nur auf einige wichtige Punkte eingegangen werden kann.

Definition: Versicherungsfall

Zunächst zur Definition des Versicherungsfalles: Als Versicherungsfall ist jenes Schadensereignis anzusehen, das dem Versichertenrisiko zuzuordnen ist und woraus dem Arzt Schadenersatzverpflichtungen erwachsen können. Welche Pflichten treffen den Arzt im Schadensfall?

  • Es hat umgehend die Schadensmeldung an die Versicherung, und zwar richtig und vollständig (im Krankenhaus im Wege der Direktion) zu erfolgen.
  • Den Arzt trifft die Unterstützungspflicht der Versicherung gegenüber zwecks rascher und vollständiger Klärung des Schadensfalles.
  • Es steht dem Arzt nicht zu, ein Schuldanerkenntnis gegenüber dem Geschädigten (Patienten) abzugeben, da dies die Versicherung präjudizieren würde. Es besteht die Verpflichtung, ein derartiges Ereignis zu dokumentieren (Gedächtnisprotokoll).

Oft wird die Frage gestellt, ob der Versicherungsschutz aufrecht bleibt, wenn dem Arzt grob fahrlässiges Handeln vorgeworfen wird. Dazu ist zu sagen, dass es keinen Unterschied macht, ob leichte oder grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Beides ist in der Haftpflichtversicherung des Arztes oder des Spitals enthalten. Dennoch sollte man sich nicht allzu sicher fühlen und die Schutzpflicht der Versicherung auf die leichte Schulter nehmen, da im Wiederholungsfall eine Kündigungsmöglichkeit von Seiten der Versicherung besteht. Nur wenige wissen, dass es leicht ist, den Vorwurf der Fahrlässigkeit gegen einen Arzt zu erheben. Es genügt zum Beispiel schon, beispielsweise nach einer Wurzelbehandlung, kein Kontrollröntgenbild anzufertigen. Bei Überfüllung kann es zu einer Kieferhöhlenentzündung mit allen Folgen (Schmerzen, Fistel, Krankenhausaufenthalt mit Verdienstentgang etc.) kommen.
Derzeit bin ich als Gutachter mit einer laufenden Kausa im Landesgericht für ZRS in Wien konfrontiert, die die Folgen der Sorglosigkeit des Arztes deutlich widerspiegelt. Im Oberkiefer rechts wurde wegen Schmerzen der zweite Vormahlzahn wurzelbehandelt. Die Schmerzen blieben. Es wurde ein Zahnröntgen-Bild angefertigt und es zeigte sich eine Überfüllung, die in die Kieferhöhle ragte. Die Patientin wurde aber bewusst nicht darüber aufgeklärt, da der Zahnarzt hoffte, dass das überschüssige Füllmaterial resorbiert werde.

Folgeschäden einer Überfüllung

Die Beschwerden verstärkten sich, es kam zu einer eitrigen Sekretion und die Patientin wechselte nach mehreren Monaten frustraner Behandlung den Zahnarzt. Dieser veranlasste gemeinsam mit einem HNO-Arzt ein NNH-CT, wobei festgestellt wurde, dass die rechte Kieferhöhle total verschattet war (akute Sinusitis maxillaris). Die Patientin musste in der Folge viermal operiert werden. Davon einmal in ITN (Kieferhöhlenausräumung und Zahnentfernung), zweimal zur Wundrevision in Lokalanästhesie wegen Dehiszenz und schließlich noch einmal im Oberkiefer rechts zur Wiederherstellung des Mundvorhofes (Vestibulumplastik). Dieses Beispiel aus der Gerichtspraxis zeigt deutlich, welche Folgen aufgrund der nicht erfolgten Aufklärung und der fahrlässigen Handlungsweise, die das Gericht dem Zahnarzt vorwirft, entstehen können. Dem Arzt hätte bewusst sein müssen, dass der Patientin aufgrund der Überfüllung ein Schaden entstehen könnte. Indem er auf den Befund der Überfüllung nicht adäquat reagiert hat, keine Aufklärung, keine weitere Untersuchung, wie NNH-Röntgen, kein Behandlungsvorschlag, hat er bewusst einen möglichen Folgeschaden in Kauf genommen. Ein derartiges Verhalten ist forensisch als Fahrlässigkeit einzustufen. Der Fall ist insofern noch etwas komplizierter, da die Behandlung in der Ordination des beklagten Zahnarztes von einer Mitarbeiterin (Ärztin aus einem Nicht-EU-Land) durchgeführt wurde. Diesbezüglich sind bei Gericht noch Fragen offen, wobei es relevant sein kann, ob es sich um eine im Sinne der österreichischen Ausbildungsordnung approbierte Ordinationsvertretung handelt.
Zweifel an der Berechtigung zur eigenverantwortlichen Tätigkeit dieser Ärztin entstanden bei der gerichtlichen Vernehmung des Zahnarztes, als dieser erklärte, dass sie auch gleichzeitig mit ihm in der Ordination tätig sei und nur er festlege, welche Behandlung durchgeführt werde. Die Patientin hat jedenfalls den Zahnarzt, dessen Name am Ordinationsschild steht, geklagt, obwohl er sie in der streitgegenständlichen Angelegenheit nicht persönlich behandelt hat. Wenn ein Fall schon kompliziert beginnt, wird er meist noch komplizierter. Im Laufe des Verfahrens hat sich nämlich herausgestellt, dass der Zahnarzt die letzte fällige Arzthaftpflichtversicherungsprämie zu spät einbezahlt hat. Ein weiteres Tor für Probleme ist nun geöffnet. Ich möchte noch auf folgende Frage eingehen:

Was darf oder hat der Arzt dem Patienten zu sagen, wenn eine Komplikation auftritt oder eine Behandlung wegen eines (erkannten) Fehlers nicht zielführend ist beziehungsweise erst nach Korrektur (Revision) oder Änderung des Behandlungskonzeptes zum (Teil-)Erfolg führt? Die Antwort lautet: Die Wahrheit! Der Arzt hat alles zu sagen, was sich ereignet hat (Teil der Aufklärungs- und Informationspflicht). Er kann dann zumindest wegen Verletzung der Aufklärungspflicht nicht belangt werden. Ein Schuldanerkenntnis ist, ähnlich wie bei der Kfz-Haftpflichtversicherung, nicht abzugeben, da der Arzt kein Richter über Schuld oder Unschuld ist. Im Spital ist es, z. B. bei nicht zielführender interdisziplinärer Behandlung eines Patienten auch nicht möglich, die Schuld jemand anderem, der an der Behandlung beteiligt ist oder wahr, zuzuschieben. Die Schuldfrage ist eine Rechtsfrage und die Entscheidung bleibt daher rechtlich geschulten Personen (Richter, Versicherungsanwälte) vorbehalten. Zum Abschluss noch eine Bemerkung dazu, worauf man bei Abschluss einer Arzthaftpflichtversicherung achten sollte: Ein wichtiger Punkt ist die so genannte „Nachhaftung“. Darunter versteht man den Zeitraum nach Einstellung der ärztlichen Berufstätigkeit (z. B. Pensionierung, Invalidität). Die Nachhaftung ist wichtig, da Schadenersatzforderungen auslösende Ereignisse, zwar während der Berufsausübung vorkommen (können), aber nicht selten der Anspruch auf Schadenersatz erst nach Bekanntwerden von Ursache und Zusammenhang mit dem Behandler rechtlich geltend gemacht wird. Dazwischen kann ein Zeitraum von mehreren Jahren liegen, wobei man sich nicht auf die Verjährung (3 Jahre) verlassen soll, da diese erst nach Bekanntwerden von Ursache und Schädiger zu laufen beginnt.

Indizierte und nicht indizierte OP

Zuletzt erwähne ich noch speziell für die Fachärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie folgende Klausel, die mir aus Versicherungsverträgen bekannt ist und die einen Ausschluss vom Versicherungsschutz darstellt: „Abweichend von Punkt 1, der besonderen Bedingung Nr. H439 der einschlägigen Bestimmungen, fallen Schadenersatzverpflichtungen, die aus medizinisch nicht indizierten kosmetischen oder plastischen Behandlungen beziehungsweise Operationen und der damit zusammenhängenden ärztlichen Aufklärungspflicht resultieren, nicht unter den Versicherungsschutz“. Wenn ich in diesem Zusammenhang an die Operation einer Nase denke, gibt es indizierte und nicht indizierte Nasenkorrekturen. Indiziert ist eine Operation sicher bei allen jenen morphologischen Abweichungen und funktionellen Störungen, die Krankheitswert haben, wie z. B. die gebrochene Nase, die extreme Schiefnase oder eine nasale Ventilationsstörung. Anders ist die Situation bei Personen (Patienten kann man nicht sagen), die sich eine Nasenkorrektur wünschen, obwohl kein pathologischer Befund erhebbar oder eine besondere Auffälligkeit am Erscheinungsbild der Nase für einen dritten objektiv erkennbar ist.

Unzufrieden mit der Nasenform

Dazu zwei Beispiele: Eine junge Dame kommt zu mir und äußert den Wunsch, ihre Nase korrigieren zu lassen. Auf die Frage, was sie stört, erklärte sie, dass sie an sich mit der Nasenform zufrieden sei, aber ihr Lebensgefährte eine Korrektur ihrer Nase wünsche, andernfalls er sich von ihr trennen würde. Meine Antwort war eindeutig, umso mehr, als mir die Nase als völlig normal strukturiert erschien und offensichtlich vom Lebensgefährten ein Trennungsgrund gesucht wurde. Der zweite Fall war ein junger Mann, der sich seine Nase korrigieren lassen wollte. Beim ersten Anblick stelle ich keine Abnormität von Form oder Funktion fest. Auf genaues Befragen gab er an, dass es der Nasenhöcker sei, der ihn störe. Die Untersuchung ergab, dass die Nase zwar einen geringfügigen Höcker hatte, die Form insgesamt aber einen normalen, d. h. unauffälligen, Nase eines Mannes entsprochen hat. Nach ausführlicher Beratung und Aufklärung darüber, dass es für einen Mann durchaus normal ist, einen konvexen Nasenrücken oder einen kleinen Nasenhöcker zu haben, zeigte er eine gewisse Einsicht.
Ich riet ihm, sich die Nase gut zu überlegen, auch im Hinblick auf mögliche Komplikationen und die Tatsache, dass sich nach einer geringfügigen Nasenkorrektur das Erscheinungsbild des Gesichtes deutlich ändert. Dies ist eine Erfahrungstatsache, die vor derartigen Eingriffen immer von beiden Seiten (Patient und Arzt) zu bedenken ist. Wer sofort, ohne entsprechende Untersuchung und Beratung, eine solche Nase nur auf Wunsch des Patienten operiert, muss sich klar darüber sein, dass im Haftungsfall Probleme mit der Arzthaftplichtversicherung auftreten können, da eine nachvollziehbare Begründung für den medizinischen Eingriff schwer zu erbringen sein wird. Wer so handelt, setzt sich darüber hinaus dem Vorwurf der pekuniären Motivation aus. Gerade in der ästhetischen Chirurgie ist es so, dass nicht alles, was machbar ist und vom Patienten gewünscht wird, auch sinnvoll ist.

Prim. Prof. MR, DDr. H. Porteder, Zahnarzt 7/2004

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