zur Navigation zum Inhalt

 

Abb. 1: Darstellung einer vertikalen Wurzelfraktur nach Abhalten des Gingivarands

 

© Sanner (7)

Abb. 3: Das digitale Volumentomogramm zeigt lingual des wurzelgefüllten Zahns 45 einen periradikulären Knochenverlust neben einer vertikalen Wurzelfraktur, die auf der 2D-Röntgenaufnahme nicht sichtbar waren.
 
 
 

Abb. 4: Einbringen eines Guttapercha-Stifts zur Fisteldarstellung

 

Abb. 5: Zahn 14 mit Einziehung der vestibulären Wurzel. Hier besteht der Verdacht auf zwei bukkal liegende Wurzelkanäle.

 

Abb. 6: Der Farbunterschied zwischen Boden und Wand des eröffneten Pulpenkavums ist deutlich zu erkennen. Die Wurzelkanaleingänge sind an den Übergängen zu finden. Vorher müssen Dentinüberhänge und Dentikel entfernt worden sein.

 

Abb. 7: Wurzelkanalabzweigung (Pfeil) bei einer Revision des Zahns 26 in der palatinalen Wurzel

© Sanner (7)

 
Zahnheilkunde 24. September 2015

Endodontische Diagnostik

Befunderhebung von der Schmerzdiagnostik bis zum Behandlungsende.

Die endodontische Diagnostik ist die Basis der Indikationsstellung und der korrekten Ausführung der Therapie. Da keine diagnostische Methode eine 100-prozentige Sensitivität und Spezifität aufweist, müssen verschiedene Methoden kombiniert und sogar, falls nötig, wiederholt angewendet werden. Neben der Basisdiagnostik können moderne Hilfsmittel wie optische Vergrößerungshilfen oder die digitale Volumentomographie (DVT) bei richtiger Indikationsstellung die Diagnostik sinnvoll ergänzen.

Eine endodontische Erkrankung wird laut American Association of Endodontics (AAE) durch eine kombinierte pulpale und periapikale Diagnosekategorie ausgedrückt. Für die erfolgreiche Therapie eines endodontisch erkrankten Zahns sind darüber hinaus weitere Befunde von entscheidender Bedeutung, um eine fundierte Indikationsstellung und eine erfolgreiche Behandlung durchführen zu können.

In diesem Sinne wird im vorliegenden Beitrag der gesamte diagnostische Prozess beschrieben, der im Laufe einer endodontischen Behandlung erfolgt. Die endodontische Diagnostik im Allgemeinen ist dadurch erschwert, dass pulpale und periapikale Veränderungen fast immer nur indirekt diagnostiziert werden können.

Ziel der endodontischen Behandlung ist ein schmerzfreier, entzündungsfreier Zahn mit langfristiger Funktionsfähigkeit und einem ästhetischen Behandlungsergebnis im sichtbaren Bereich. Die endodontische Diagnostik stellt die Basis zum Erreichen dieses Ziels dar. Im Folgenden werden zunächst Prinzipien dargestellt, die für die Differenzialdiagnostik eine Rolle spielen.

Prinzipien bei der Schmerz-Differenzierung

Dentogene Zahnschmerzen: Bedingt durch die Verschaltung im Hirnstamm sind Schmerzen, die periapikal ausgelöst werden, für den Patienten leichter lokalisierbar als pulpale Schmerzen. Gerade bei pulpalen Schmerzen kann es zu Verwechslungen zwischen Oberkiefer- und Unterkiefermolaren als Schmerzquelle kommen. Daher sollten bei unklaren Zahnschmerzen alle Zähne einer Kieferseite in die Untersuchung einbezogen werden.

Dentogene Zahnschmerzen überschreiten nicht die Mittellinie. Nachbarzähne können durch sekundären Bruxismus ebenfalls schmerzen und gelockert sein. Häufig begründet der klinische oder radiologische Befund einer Karies, Zahn- oder Füllungsfraktur den Anfangsverdacht auf die dentale Schmerzquelle. Prinzipien dentogener Schmerzen sind:

• Sie sind lokal auslös- und anästhesierbar.

• Die Reiz-Schmerz-Antwort ist proportional.

• Im Liegen kommt es häufig aufgrund einer Zunahme des Gewebedrucks bei einer Pulpitis, aber auch zum Beispiel bei einer Sinusitis maxillaris zu einer Schmerzzunahme. Dies ist bei nichtdentogenen Zahnschmerzen selten der Fall.

Nichtdentogene Zahnschmerzen: Es gibt eine Reihe seltener Ursachen für nichtdentogene Schmerzen. Nixdorf gibt die Häufigkeit persistierender Schmerzen nach Wurzelkanalbehandlung mit 3,4 Prozent an.

Übertragene Schmerzen: Der Schmerz wird nicht an der Schmerzquelle, sondern an einem davon entfernten Ort wahrgenommen. Beispiele sind Schmerzen an Oberkieferseitenzähnen, die bei einer Sinusitis auftreten können, oder auch Schmerzen im Oberkiefer, die durch Zähne im Unterkiefer verursacht werden und umgekehrt. Schmerzen im Unterkiefer können durch eine Angina pectoris oder einen Infarkt ausgelöst sein. Auch Tumoren können zu Schmerzen als Erstsymptom im Kiefer-Gesicht-Bereich führen. Dies kann zur Folge haben, dass zunächst der Zahnarzt mit dieser Problematik aufgesucht wird.

Neuropathische Schmerzen werden durch Läsionen oder Erkrankungen des somatosensorischen Nervensystems verursacht und stehen im Gegensatz zu sogenannten nozizeptiven Schmerzen, die durch Erregung der Schmerzrezeptoren in der Peripherie bedingt sind. Es gibt prinzipiell anhaltende und kurze, blitzförmige neuropathische Schmerzen.

Zu Letzteren gehören die N.-trigeminus-Neuralgie und die N.-glossopharyngeus-Neuralgie, die aufgrund ihrer kurzen, einschießenden Schmerzen mit einer Pulpitis verwechselt werden können. Der Schmerz bei einer N.-trigeminus-Neuralgie kann durch Berührung von Triggerzonen im Versorgungsgebiet des N. trigeminus ausgelöst werden und teils mit erheblichem Leidensdruck verbunden sein. Unmittelbar nachdem der Schmerz ausgelöst wurde, folgt die sogenannte Refraktärphase. In dieser kann derselbe Reiz keinen neuen Schmerz auslösen. Bei Verdacht auf eine N.-trigeminus-Neuralgie ist eine Überweisung zum Neurologen notwendig.

Anhaltende nichtdentogene Zahnschmerzen wurden schon lange in der Literatur beschrieben und mit Begriffen wie „atypische Odontalgie“ oder „Phantomschmerzen“ beschrieben. Aktuell werden neue Bezeichnungen diskutiert. Neuropathische Schmerzen können mit Gefühlsstörungen assoziiert sein und werden durch Schäden im Nervensystem ausgelöst. Diese sensorischen Störungen können im Rahmen einer klinischen Untersuchung erkannt werden. Typisch für intraorale neuropathische Zahnschmerzen ist die Schmerzfreiheit während des Nachtschlafs und direkt nach dem Aufwachen.

Kopfschmerzvarianten: Einige seltene Kopfschmerzformen können Schmerzen im Ober- oder Unterkiefer verursachen. Diese Schmerzformen werden durch Schmerzort, -qualität, Attackenfrequenz und -dauer unterschieden. Symptome des autonomen Nervensystems im Zusammenhang mit Schmerzattacken sind dabei typisch. Die Symptome sind in der Regel umso ausgeprägter, je stärker die Schmerzen sind. Beispiele sind, ein hängendes Augenlid, Pupillenverengung, Bindehautrötung, Augentränen, Nasenlaufen und Schwellungsgefühl.

Bei fehlendem Ansprechen auf die Lokalanästhesie, fehlender lokaler pathologischer Veränderung und untypischem Ansprechen auf endodontische Maßnahmen muss auch an diese häufig nichterkannte Möglichkeit gedacht werden. Patienten mit diesen Kopfschmerzvarianten werden häufig zunächst fälschlicherweise dental behandelt.

Nichtdentogene pathologische Veränderungen: Selten gibt es benigne und auch maligne Veränderungen, die dem Befund einer apikalen Parodontitis oder radikulären Zyste ähneln können. Aus diesem Grund sollte jedes verdächtige Biopsat histologisch untersucht werden.

Besondere Sorgfalt ist geboten, wenn bei einer Läsion die zugeordneten Zähne noch einen erhaltenden periapikalen Parodontalspalt im Röntgenbild bei erhaltener Sensibilität aufweisen. Bei destruktivem Wachstum, starker Wurzelresorption und untypischen Befunden sollte auch an das Vorliegen nichtdentogener Prozesse gedacht und der Patient am besten an ein Zentrum überwiesen werden, das mit solchen Befunden Erfahrung hat.

Systemische Erkrankungen wie die Sichelzellenanämie oder Knochenstoffwechselstörungen können auch zu Kieferschmerzen oder Knochenläsionen führen, wie zum Beispiel bei sekundärem Hyperparathyreoidismus im Rahmen einer Niereninsuffizienz.

Entzündungs- und Schmerzdiagnostik

Nach der allgemeinen Anamnese, in der behandlungsrelevante Informationen, wie die Frage beispielsweise nach Diabetes mellitus, dem Endokarditisrisiko, vorangegangener Bisphosphonattherapie und dem Immunstatus, erfasst werden, folgt die spezielle endodontische Diagnostik.

Spezielle Anamnese: In Bezug auf den Schmerz beziehen sich die Fragen auf Schmerzort, -beginn, -dauer, -auslöser, -frequenz, -qualität, -ausstrahlung, -intensität, schmerzerleichternde und -verstärkende Umstände sowie auf das Auftreten von Spontanschmerzen. Fragen nach einer möglichen Vorbehandlung, Röntgenvoraufnahmen, Fieber, Schwellungsgefühl und gegebenenfalls Schluckstörungen oder Mundöffnungsbehinderungen schließen sich an.

Klinische Untersuchung: Neben Karies- und parodontaler Diagnostik sowie Überprüfen der Okklusion erfolgt die spezielle endodontische Befundung. Visuell wird nach Fistelungen, Schwellungen und Rötungen gesucht. Durch horizontales und vertikales Klopfen auf den Zahn sowie das Abtasten des periapikalen Kieferknochens kann die Schmerzhaftigkeit geprüft werden. Bei symptomatischen Zähnen beschreiben die Patienten das Gefühl als schmerzhaft oder unangenehm im Vergleich zu gesunden Zähnen.

Für die Kälteprovokation der Pulpa haben sich mit Tetrafluorethan-Spray gekühlte Schaumstoff-Pellets (zirka −30 °C) bewährt. Der Sensibilitätstest wird an dem zu untersuchenden Zahn und an benachbarten Referenzzähnen durchgeführt. Es gibt folgende vier Reaktionen auf diesen Sensibilitätstest:

• keine Reaktion,

• 1–2 s, aber schmerzfrei,

• 1–2 s, aber schmerzhaft,

• schmerzhaft und länger anhaltend.

Die Kriterien sind: Latenz, Stärke und Dauer der Schmerzreaktion. Die deutlich erhöhte Dauer der Schmerzreaktion ist der aussagekräftigste Befund einer symptomatischen Pulpitis. Unzuverlässig oder falsch-negativ kann der Test sein bei kürzlich erlittenem Zahntrauma, exzessiver Kalzifikation, Zähnen mit nichtabgeschlossenem Wurzelwachstum und Prämedikation.

Der Sensibilitätstest kann elektrisch oder mit Wärme erfolgen. Für die Testung mit Wärme wird der Zahn beispielsweise durch Kofferdam isoliert und mit warmen Wasser umspült. Alternativ kann eine erwärmte Guttapercha-Stange verwendet werden. In beiden Fällen kann die Reaktion etwas länger dauern als bei einer Reaktion auf Kälte.

Der vitale Zahn reagiert positiv. Ein pulpaavitaler Zahn kann allerdings auch falsch-positiv reagieren, falls sich infolge der Erwärmung intrakoronal Gase ausdehnen und eine schmerzhafte Reaktion hervorrufen. Die Reizung mit Kälte hat im Vergleich zur Wärme und zu der elektrischen Testung die höchste Reproduzierbarkeit und Genauigkeit als Sensibilitätstest.

Die Wiederholung des Kältetests nach Setzen der Lokalanästhesie ist für die Diagnostik der Anästhesietiefe vor Beginn der Behandlung pulpitischer Zähne besser geeignet als das Prüfen der Weichteilanästhesie.

Reaktion auf Lokalanästhesie: Kommen nach klinischer und radiologischer Untersuchung mehrere Zähne als Schmerzursache infrage, kann der schmerzende Zahn häufig durch eine entsprechend örtlich begrenzte Lokalanästhesie identifiziert werden.

Frakturdiagnostik: Für eine erfolgreiche Endodontie ist es wichtig, Frakturen nicht zu übersehen. Gerade mit Vergrößerungshilfen sieht man häufig Strukturen, bei denen man sich nicht sicher ist, ob es sich um eine für die Prognose relevante Fraktur handelt oder nicht. Es gilt, die verschiedenen Frakturtypen zu unterscheiden.

Extrakoronal kann dazu die Gingiva vorübergehend leicht retrahiert werden (Spatel, Puster), um den Zahnhals zu inspizieren (Abb. 1). Eine Anfärbung mit Methylenblau oder ein Austasten mit Mikrosonden hilft beim Erkennen. Entlang eines Risses bildet sich im Parodontalspalt mit der Zeit eine isolierte Knochentasche. Verläuft die Frakturlinie in den Furkationsbereich hinein, ist ein Furkationsdefekt die Folge. Unter Betäubung und Druck lassen sich besonders schmale, beginnende isolierte Knochentaschen leichter sowie schmerzfrei ertasten. Ab einer gewissen Rissbreite sind diese mit dem begleitenden Knochendefekt im DVT oder im Kronenbereich durch Transillumination zu erkennen.

Bei vitalen Zähnen ist zur sicheren Frakturerkennung manchmal die Füllungsentfernung erforderlich. Bei wurzelbehandelten Zähnen ermöglicht es die intrakoronale Diagnostik (IKD), den Frakturverlauf genau darzustellen, was im günstigen Fall bei einem Molaren die Option einer wurzelresezierenden Maßnahme erlaubt. Ein weiteres Zeichen ist der Loslassschmerz, bei dem der Patient mit leichtem Druck auf eine Watterolle oder ein anderes Prüfobjekt beißt. Entsteht bei Loslassen ein Schmerzgefühl, kann dies für einen Dentinriss mit Kontakt zur Pulpa sprechen.

Nach Legen einer Kompositfüllung kann es postoperativ okklusal beim Kauen von harten Speisen ebenfalls zu Schmerzen kommen. Dabei muss es sich nicht unbedingt um eine Indikation für eine endodontische Behandlung handeln.

Hier muss unterschieden werden, ob der Schmerz bei Krafteinwirkung auf solide Zahnstrukturen oder auf die Füllung ausgelöst wird. Wird der Schmerz im Bereich der Füllung ausgelöst, sollte an ein Problem mit der Adhäsion der Füllung und zunächst an einen kompletten Füllungsaustausch gedacht werden. Typisch ist in diesen Fällen, dass die Aufbissempfindlichkeit nach mehreren Wiederholungen abnimmt.

Intrakoronale/intrakanaläre morphologische Diagnostik: Die IKD und die intrakanaläre Diagnostik werden durch optische Vergrößerungshilfen deutlich verbessern. Sie umfassen nicht nur die Darstellung und das Auffinden morphologischer Besonderheiten der Wurzelkanalsysteme, die Diagnostik von Dentikeln, die Differenzierung von Rissen und iatrogenen Veränderungen, sondern ermöglichen bis zum koronalen und gelegentlich mittleren Wurzeldrittel gleichzeitig die Behandlung der betreffenden Strukturen unter Sicht.

Durch die mikroskopgestützte Diagnostik können tief liegende Wurzelkanalaufteilungen, obliterierte Wurzelkanalstrukturen, Isthmen und „fins“ dargestellt, dokumentiert und gereinigt werden. Anatomische Sonderfälle wie C-förmige Wurzelkanalsysteme, Invaginationen und Resorptionen sind weitere Beispiele, die durch die mikroskopische Diagnostik besser erkannt und therapiert werden können. Zähne mit offenem Apex, Perforationen oder frakturierten Instrumenten im einsehbaren Bereich können besser behandelt werden.

Mikrobiologische Diagnostik: In seltenen Fällen, wie beispielsweise bei Verdacht auf eine Aktinomykose (Abb. 2) oder bei Osteomyelitis, ist eine mikrobiologische Untersuchung notwendig.

Röntgen/digitale Volumentomographie: Ohne das Röntgen wäre die Endodontie in der heutigen Form nicht möglich. Die Röntgenaufnahme gibt Informationen über Form und Zustand des Zahns sowie periapikale Veränderungen. Schlussendlich wird mit dem Röntgenbild, das die Ausheilung einer vorher vorhandenen periapikalen Veränderung zeigt, die Richtigkeit von Diagnostik und Therapie bestätigt. Bei Vorliegen einer Fistel sollte der Fistelgang mit einer eingelegten Guttapercha-Spitze dargestellt werden (Abb. 4).

Die DVT ist kein Routineverfahren in der Endodontie, ist aber bei Trauma, Operationsplanungen, persistierenden Schmerzen und unklaren Befunden sinnvoll (Abb. 3).

Die mögliche Indikation ergibt sich aus zwei Voraussetzungen:

• Herkömmliche dosisreduzierte Verfahren geben keinen Aufschluss, und

• die mögliche diagnostische Aussage ist therapierelevant.

Histologische Untersuchung: Wird bei chirurgischen Eingriffen Gewebe entnommen, sollte dieses histologisch untersucht werden.

Ein Verdacht auf nichtdentogene Zahnschmerzen ergibt sich in folgenden Situationen:

• Brennen, Taubheit, Kribbeln,

• schmerzbegleitende autonome Begleiterscheinungen im Gesichtsbereich (Miosis, Ptosis, Augenrötung, Augentränen, Naselaufen),

• Nichtansprechen der Lokalanästhesie,

• blitzartige, einschießende Schmerzen,

• Begleiterkrankung (Sinusitis, Virenbläschen),

• Gefühlsstörung der Gingiva (Gefühlsminderungen und Gefühlsverstärkung),

• schmerzbegleitende Lichtscheu und Geräuschempfindlichkeit,

• persistierende Schmerzen nach multiplen Behandlungsversuchen.

Nichtdentogene Schmerzen sind typischerweise aufgrund der oben genannten Punkte zu vermuten. Darüber hinaus kann die klinische Diagnostik weitere Hinweise geben.

Diagnostik nichtdentogener Schmerzen

Neben den im letzten Abschnitt genannten Fragen sollte bei Verdacht auf nichtdentogene Schmerzen eine erweiterte Röntgenuntersuchung, gegebenenfalls einschließlich DVT, und bei wurzelbehandelten Zähnen eine IKD erwogen werden. Dadurch können bisher unentdeckte dentale Befunde diagnostiziert oder ausgeschlossen werden.

Bei intraoralen neuropathischen Schmerzen ist der „qualitativ-sensorische Test“ als Screeningmethode geeignet. Hierbei werden Gingiva und Mukosa in der schmerzhaften Region im Vergleich zu der entsprechenden gesunden Seite auf neurologische Auffälligkeiten untersucht. Deutliche Seitenunterschiede bei thermischen oder leichten mechanischen Reizen auf die Gingiva können für einen neuropathischen Schmerz sprechen. Schmerzhafte Überempfindlichkeiten auf thermische und mechanische Reize sind häufiger als Unterempfindlichkeiten (zum Beispiel Taubheit) vorzufinden. Beides kann mit neuropathischen, nichtdentogenen Zahnschmerzen vergesellschaftet sein. Werden sensorische Auffälligkeiten entdeckt, sollte Kontakt mit einem Neurologen oder Schmerztherapeuten aufgenommen werden.

Überhaupt empfiehlt sich eine interdisziplinäre Diagnostik auch bei Verdacht auf übertragene Schmerzen wie zum Beispiel eine Sinusitis maxillaris. Niemals sollte bei Verdacht auf nichtdentogene Schmerzen aus Verlegenheit eine dentale Therapie ohne dentale Diagnose begonnen werden.

Indikationsstellung

Über die pulpale und periapikale Diagnose hinaus müssen noch weitere Befunde erhoben werden, um die für den jeweiligen Patienten optimale Behandlungsoption auszuwählen. Dies sind zum einen weitere zahnbezogene als auch patientenbezogene Informationen.

Zahnbezogene Informationen: Wie sehen die Indikation zur Behandlung und die Prognose in dem jeweiligen speziellen Fall aus? Wie ist der langfristige Nutzen des Zahns im Vergleich zu Therapiealternativen, und wie hoch ist der Schwierigkeitsgrad der Behandlung?

Hierbei spielen die parodontalen Verhältnisse, die Restaurierbarkeit des Zahns und der Schwierigkeitsgrad der endodontischen Behandlung eine Rolle. Für die Beurteilung des Schwierigkeitsgrads der endodontischen Behandlung hat die AAE eine Bewertungsliste vorbereitet.

Anhand von Röntgenbildern, eventuell vorhandenen DVT-Aufnahmen und der Betrachtung der äußeren Form kann man sich vorab einen Eindruck von den zu erwartenden anatomischen Verhältnissen und möglichen Schwierigkeiten machen.

Ist die Behandlung überhaupt durchführbar? Bei geringer Mundöffnung oder bei distal gekippten Molaren kann die Instrumentation unmöglich werden. Der Allgemeinzustand des Patienten muss eine länger dauernde Behandlung erlauben.

Für die Endochirurgie spielen die Dicke der vestibulären Knochenschicht und die Angulation des Zahns entscheidende Rollen, um an Unterkiefermolaren operieren zu können. Ebenso kann eine spontane beziehungsweise medikamentös bedingte Gerinnungsstörung oder eine vorangegangene Bisphosphonattherapie eine Kontraindikation bedeuten.

Sind komplementäre Behandlungsmaßnahmen zur Verbesserung der parodontalen Verhältnisse (zum Beispiel Kronenverlängerung) oder zur Verbesserung der Ästhetik (zum Beispiel Bleichen) notwendig? Wie ist das sinnvolle Timing der einzelnen Behandlungsmaßnahmen (Aufbaufüllung, parodontale Therapie)? Und zu guter Letzt: Hat der zu behandelnde Zahn im Rahmen der Gesamtsanierung eine sinnvolle strategische Bedeutung?

Patientenbezogene Informationen: Die umfassende und fortlaufende Diagnostik ist die Basis für die Aufklärung des Patienten über die Therapieoptionen und die zu erwartende Prognose, Zeitaufwand und Kosten. Anhand dieser Informationen wird sich der Patient gut informiert entscheiden können.

Ob ein Zahn restaurierbar ist oder hoffnungslos verloren, richtet sich vor allem nach den Ergebnissen der gründlichen Diagnostik.

„Die endodontische Behandlung eines hoffnungslosen Zahnes kann ebenso unethisch sein, wie die Extraktion eines restaurierbaren Zahnes, der dann durch ein Implantat ersetzt wird“.

Therapiebezogene Diagnostik und Nachkontrolle

Hat der Zahnarzt aufgrund der medizinischen Diagnose die Behandlungsindikation für eine Wurzelkanalbehandlung gestellt, müssen für die technische Durchführung der Wurzelkanalbehandlung therapiebegleitend Befunde über die Anatomie sowie den Stand der Ausformung und der Säuberung der Kanalsysteme erhoben werden. Die endodontische Diagnostik endet erst mit der Beurteilung der Wurzelfüllung und der Überprüfung der Ausheilung beim Recall-Termin.

Äußere Form und Pulpaboden: Die Pulpakammer entsteht im Rahmen der gleichmäßigen Dentinanlagerung durch Odontoblasten während der Zahnbildung und entspricht daher in ihrem horizontalen Umriss konzentrisch verkleinert der äußeren Zahnform. So können Rückschlüsse von der äußeren Zahnform (Abb. 5) auf die Lage der Wurzelkanalsysteme gezogen werden. Die Bedeutung der mikroskopischen IKD wurde schon erwähnt. Durch die Erkennungsmöglichkeit der unterschiedlichen Farbgebung von Sekundär- und Tertiärdentin, des freigelegten Bodens des Pulpenkavums und der Kavumwand (Abb. 6) sowie von Dentikeln und Dentinüberhängen können die Wurzelkanaleingänge leichter identifiziert werden.

Intrakanaläre Diagnostik: Während der Aufbereitung können fortlaufend Informationen über das Wurzelkanalsystem gewonnen werden. Im Folgenden sind einige Beispiele genannt:

Aufgrund der Taktilität lassen sich Stufen, Abzweigungen und Obliterationen ertasten. Optische Vergrößerungshilfen ermöglichen zusätzliche Informationen zu anatomischen Eigenschaften des Wurzelkanals (Abb. 7) und bei pathologischen Prozessen. Mit Handinstrumenten kleinster Durchmesser kann zum einen überprüft werden, ob der Wurzelkanal apikal durchgängig (Prüfen der „patency“) beziehungsweise verblockt ist.

Zum anderen zeigt sich bei der Betrachtung des abgetragenen Materials in den Spanräumen, ob noch infiziertes Material aus dem Wurzelkanalsystem entfernt wird oder ob sich schon saubere Dentinspäne in den Spanräumen der Aufbereitungsinstrumente befinden.

Aufgrund der Verteilung der Dentinspäne bei rotierenden Aufbereitungsinstrumenten auf dem Instrumentenende kann eine Aussage über die Konizität der Aufbereitung getroffen werden („visual gauging“). Mit Handinstrumenten verschiedener Durchmesser können der kleinste Durchmesser des apikalen Foramens und die Konizität der Aufbereitung im apikalen Wurzeldrittel bestimmt werden.

Zu guter Letzt sind aus der verbleibenden Verformung von Instrumenten und Guttapercha-Spitzen nach Einbringen in den Wurzelkanal Aussagen über Krümmungsgrad und -richtung möglich.

All diese Informationen sind für die Ausgestaltung und Überprüfung der Aufbereitungsform relevant, um die optimale Reinigung und nachfolgende Obturation des apikalen Wurzeldrittels erzielen zu können.

Die Arbeitslänge wird wiederholt mithilfe der elektrischen Längenmessung und radiologischen Kontrollen ermittelt. Mithilfe des „Papierspitzentests“ kann die Arbeitslänge bei Zähnen mit vorhandener Patency überprüft werden. Dabei wird nach Vorschieben der Papierspitze bis zum Apex und leicht darüber hinaus überprüft, ab welcher Länge die Papierspitze reproduzierbar Flüssigkeit aus dem periradikulären Raum aufnimmt. Blutungen oder Exsudation in das Wurzelkanallumen treten bei anhaltenden Infektionen oder Zystenbildung auf.

Im Therapieverlauf können mithilfe optischer Vergrößerungshilfen und entsprechender Beleuchtung die Qualität der Debris-Entfernung sowie der Reinigung und im späteren Therapieverlauf die Randständigkeit der Wurzelkanalfüllung und des adhäsiven Verschlusses optimal kontrolliert werden. Stifte und frakturierte Instrumentenfragmente können unter optischer Kontrolle substanzschonend entfernt werden.

Bei Zähnen mit nichtabgeschlossenem Wurzelwachstum oder wurzelspitzenresezierten Zähnen mit geraden Wurzeln kann durch die mikroskopische Inspektion die Situation optisch bis zum Periapex erkannt und gleichzeitig behandelt werden.

Der Einsatz von Dentalmikroskopen mit optimaler Beleuchtung auch bei tiefen intrakanalären Befunden bietet hierfür die besten Voraussetzungen.

Literatur beim Autor

Korrespondenz:

Dr. Dr. Frank Sanner

Zahnarztpraxis Dr. med. Dr. Frank Sanner und Dr. Andreas Sanner

Niedenau 50,

Frankfurt am Main

Mail: info @dr-sanner.de

Der Originalartikel ist erschienen in Der Freie Zahnarzt 10/2014 © Springer Verlag

Fazit für die Praxis

• Die endodontische Diagnostik ist die Basis der erfolgreichen Behandlungsplanung und -durchführung.

• Nichtdentogene Erkrankungen und Schmerzen sollten Bestandteil der Differenzialdiagnostik sein.

• In Fällen von persistierenden Entzündungen oder Schmerzen sollte die erweiterte Diagnostik (sensorische Diagnostik, DVT, IKD) eingesetzt werden.

• Weitere diagnostische Schritte dienen der Beurteilung der voraussichtlichen Behandlungsschwierigkeit und der postendodontischen Restaurierbarkeit.

• Während der endodontischen Aufbereitung werden Informationen über die Ausformung des apikalen Wurzeldrittels durch den Einsatz endodontischer Instrumente verschiedener Durchmesser erzielt.

• Durch die Inspektion mithilfe optischer Vergrößerungshilfen und entsprechende Beleuchtung können die anatomische und die pathologische Befundung intrakoronal und intrakanalär erleichtert werden.

ik

Frank Sanner und Dominik Trohorsch, Zahnarzt 10/2015

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben