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©  Bürklein (8)
Abb. 2: extraoraler Fistelgang mit einer chronischgranulierenden Entzündung nach Partsch

Abb. 1: Orthopantomogramm eines Patienten mit multiplen profunden kariösen Läsionen

Abb. 3: Transillumination und Klinik einer mesiodistalen Infraktur

Abb. 6: Iatrogene Perforation/viafalsa

Abb. 5: Drainage einer symptomatischen apikalen Parodontitis

Abb. 4: Fistelgang mit Guttapercha und radiologische Darstellung

Abb. 8: Weichgewebenekrose infolge einer intraligamentären Anästhesie

Abb. 7: Iatrogene Überfüllung/Überinstrumentierung mitapikaler Parodontitis

 
Zahnheilkunde 4. Mai 2015

Peinliche Angelegenheiten

Diagnose und Therapie von endodontisch bedingten Schmerzen.

Es gibt zahlreiche Ursachen für Gesichtsschmerzen, die Differentialdiagnose kann entsprechend schwierig sein. Eine gründliche Anamnese, die klinische Untersuchung und Diagnose-Tests sind die Basis zur Ermittlung aller relevanten Informationen für eine Eingrenzung der Ursachen, damit die geeignete Behandlung mit dem Patienten besprochen werden und dieser dazu seine Einwilligung geben kann.

Schmerzen endodontischen Ursprungs (Pulpitiden oder apikale Parodontitiden aufgrund infizierter Nekrosen) sind neben Routinekontrollen und Zahnreinigungsterminen die häufigste Ursache dafür, dass sich Patienten in zahnärztliche Behandlung begeben. Sie können unabhängig von einer zahnärztlichen Behandlung oder auch während oder nach einer Therapie auftreten. Dies bedeutet für den Patienten zum Beispiel die Persistenz der Schmerzen oder auch akute Exazerbationen als Folge der Therapie. Für den Behandler stellen diese Situationen ebenfalls ein Problem dar, weil die Schmerzpatienten in der Regel immer unangemeldet erscheinen und den Behandlungsablauf der terminierten Patienten in der Praxis verzögern können.

Schmerzen können generell durch thermische, mechanische oder chemische Reize bewirkt werden. Darüber hinaus kann die Schmerzschwelle durch entzündliche Prozesse und andere lokale Einflussfaktoren beeinflusst sein. Insgesamt beträgt die Prävalenz von Erfahrungen mit orofazialen Schmerzen fast 25% der Bevölkerung über 18 Jahre, auch wenn nur etwa 2% der Patienten, die einen Zahnarzt aufsuchen, akute Beschwerden haben. Karies stellt nach wie vor die Hauptursache für Schmerzen und die häufig folgende Wurzelkanalbehandlung dar (> 60%). Andere Ursachen für Zahnschmerzen sind u. a. defekte Restaurationen, Komplikationen im Rahmen einer endodontischen Behandlung („interappointment emergency“, IE), Trauma und Frakturen.

Die Wahrnehmung von Schmerz ist individuell sehr unterschiedlich; deshalb stellt die Diagnostik eine gewisse Herausforderung dar. Die klinischen Symptome erlauben in der Regel nicht, den Grad der pulpalen Infektion oder die Ausdehnung der apikalen Parodontitis zu bestimmen und stimmen noch weniger mit histopathologischen Untersuchungen überein. Patienten mit identischen klinischen Symptomen können unterschiedliche histologische Befunde aufweisen. Allein die Pulpanekrose kann mit großer Sicherheit diagnostiziert werden. Die Bewertung der Schmerzwahrnehmung kann mit qualitativen und quantitativen Methoden erfolgen. Während sich einige Studien auf die Häufigkeit von Schmerzen und deren Korrelation mit klinischen Faktoren vor, während und nach der Wurzelkanalbehandlung beziehen haben andere den Zusammenhang von Schmerzen mit Bakterien, Enzymen und Toxinen im Fokus, sodass eine Vergleichbarkeit nahezu unmöglich ist.

Odontogener Schmerz

Odontogene Schmerzen sind zumeist endodontischen Ursprungs und werden durch akute Pulpitiden oder apikale Parodontitiden ausgelöst. Kariöse Läsionen bilden in der Regel die Ursache (Abb. 1). Bei den Pulpitiden unterscheidet man zwischen den symptomatischen und asymptomatischen Formen. Während der Patient bei einer akuten Pulpitis oder Parodontitis dringenden Behandlungsbedarf hat, werden die asymptomatischen Erkrankungen in der Regel als Zufallsbefund diagnostiziert, wie zum Beispiel im Fall einer Untersuchung oder durch etwaige intra- oder extraorale Fistelgänge (Abb. 2).

Ein effizientes und strukturiertes Vorgehen ist unabdingbar, um den normalen Praxisablauf möglichst nicht zu beeinträchtigen und den „Patienten“ rasch von seinen Schmerzen zu befreien.

Die Behandlung der Schmerzursache sollte immer im Vordergrund stehen. Die alleinige Gabe von Antibiotika und Schmerzmitteln oder ähnlichen Präparaten ohne entsprechende weitere Therapie ist nicht zielführend. Des Weiteren sollte die Kausaltherapie immer den ersten Schritt einer späteren regulären Behandlung darstellen.

Diagnostik und Therapieplanung

Eine klinische Diagnose sollte immer auf Basis der Vorgeschichte des Patienten, der klinischen Untersuchung und verschiedenen Diagnosetests erfolgen. Eine gezielte Befragung bei der Erhebung der Anamnese ist häufig erforderlich, um vom Patienten alle für die Therapie relevanten Informationen (auch zuvor erfolgte Behandlungen) zu erhalten. Diese sollten Angaben bezüglich der schmerzauslösenden Reize, der Dauer, Intensität und Qualität der Schmerzen sowie der Lokalisierbarkeit derselben beinhalten. Die Frage nach dem Spontanschmerz – also dem Fehlen einer Reizeinwirkung – ist obligat. Erhoben werden eine allgemeine und eine spezielle Anamnese/Schmerzanamnese sowie:

• eine extra- und intraorale Untersuchung: Weichgewebe, Schwellungen, Fistelgänge, Palpation, Perkussion (axial und lateral), Mobilität, parodontale Untersuchung/Sondierung, Beurteilung der Restaurationen;

• Pulpatests: thermisch (Kälte, ggf auch Wärme), elektrisch, Probetrepanation.

• Zusätzlich noch spezielle Tests: Aufbisstest, Transillumination (Abb. 3), selektive Lokalanästhesie (intraligamentär oder Langzeitanästhesie),

• Röntgendiagnostik, klinischer Befund

Sowohl die intra- als auch extraorale Inspektion sind obligat. Bei der extraoralen Untersuchung sollte insbesondere auf Schwellungen geachtet werden. Dazu bieten sich auch der Seitenvergleich und die Beurteilung der Symmetrie an. Des Weiteren können extraorale Fisteln bereits ein Anzeichen auf eine dentogene Infektion sein. Bei der intraoralen Inspektion sollte neben den Zähnen die gesamte Mundhöhle mit den Weichgeweben eingeschlossen werden, um mögliche Differentialdiagnosen (auch Malignome) zu berücksichtigen.

Für die Sensibilitätsprobe empfehlen sich Kältespray oder Kohlendioxid(CO2)-Schnee. Wenn der elektrische Pulpatester zum Einsatz kommen soll, ist zu beachten, dass dieser bei Patienten mit Herzschrittmachern kontraindiziert ist. Zur Abgrenzung von der reversiblen zur irreversiben Pulptitis bietet sich ein Wärmetest zum Beispiel mit einer leicht erwärmten Guttapercha-Stange an. Eine kurzzeitige Applikation (maximal fünf Sekunden) bewirkt einen intrapulpalen Temperaturanstieg von etwa zwei Grad Celsius und führt in der Regel nur bei der entzündlich veränderten Pulpa zu einer Schmerzreaktion aufgrund der stärkeren Ausdehnung des pulpalen Gewebes.

Die Evaluation des Perkussionstests sollte sowohl axial als auch lateral stattfinden, um parodontale von endodontischen Krankheitsbildern abzugrenzen. Dabei sollte ohnehin ein kurzes Parodontitis-Screening („parodontaler Screening-Index“, PSI) erfolgen, um das Beschwerdebild des Patienten besser interpretieren zu können. Vertikale Längsfrakturen und Infrakturen grenzen sich in der Regel durch enge lokalisierte Taschen (Sinustrakt) gegenüber den eher weiten parodontalen Defekten ab und sind durch engmaschiges Sondieren zu diagnostizieren. Bei der Palpation sollte intraoral insbesondere der Bereich der Wurzelspitzen berücksichtigt werden.

Zähne mit apikaler Parodontitis weisen vielfach eine periapikale Druckdolenz auf. Neben der visuellen klinischen Befunderhebung sollte eine radiologische Diagnostik durchgeführt werden. Ein orientierendes Röntgenbild (vorzugsweise periapikaler Zahnfilm oder Orthopantomogramm, OPG) liefert wichtige Informationen bezüglich der anatomischen Strukturen und kann die Schmerzursache meistens bereits genauer eingrenzen. Ein OPG ist aufgrund der begrenzten Auflösung der Schichtaufnahme teilweise nicht ausreichend. Zur genaueren Beurteilung sollten vorzugsweise Zahnfilme der fraglichen Region/Zähne angefertigt werden, die bisweilen aus unterschiedlichen Richtungen erforderlich sind, um sich entsprechende Strukturen in den mit Überlagerungen durch Nachbarstrukturen assoziierten Summationsbildern frei zu projizieren. Ist ein Fistelgang vorhanden, empfiehlt sich eine Aufnahme mit einem röntgendichten Material, um den Ursprung feststellen zu können (z.B. Guttapercha-Stift; Abb. 4). Zur Beurteilung apikaler Veränderungen bei bereits endodontisch behandelten Zähnen sollten (wenn vorhanden) stets ältere Vergleichsaufnahmen herangezogen werden, da nur so eingeschätzt werden kann, ob sich die apikale Veränderung vergrößert oder verkleinert hat. Um eine etwaige Heilungstendenz beurteilen zu können, ist nur die relative Größe zum Ausgangsbefund und nicht die absolute Größe der Veränderung ausschlaggebend.

Eine Verkleinerung der periapikalen Radioluzenz kann als Heilungstendenz interpretiert werden. Jedoch ist zu berücksichtigen, dass die radiologisch nachweisbare knöcherne Regeneration mit der Ausgangsgröße der Läsion korreliert. Grundsätzliche Voraussetzung für jede Röntgenaufnahme ist eine rechtfertigende Indikation. Das geeignete Verfahren für eine aussagekräftige diagnostische Bewertung muss jeweils für die Diagnostik, Therapieplanung sowie Therapiekontrolle abgewogen werden. Es gilt das Prinzip „as low as reasonably achievable“ (ALARA). Bei der endodontischen Diagnostik stehen folgende Fragen im Vordergrund:

• Handelt es sich um eine vitale und gesunde Pulpa?

• Liegt eine vitale und lediglich reversibel erkrankte Pulpa vor (reversible Pulpitis)?

• Liegt eine vitale, aber irreversibel erkrankte Pulpa vor (irreversible Pulpitis)?

• Liegt eine Pulpanekrose vor?

• Ist das periapikale Gewebe bereits erkrankt (apikale Parodontitis)?

Charakteristika und Behandlung

Reversible Pulpitiden: Typisch für reversible Pulpitiden sind kurz andauernde Schmerzen, wobei Schmerz- und Reizdauer übereinstimmen. Die Schmerzen können durch thermische oder osmotische Reize ausgelöst werden. Die Lokalisation des schmerzauslösenden Zahns ist zumeist problemlos möglich. Häufig wird die reversible Pulpitis durch eine kariöse Läsion im mittleren bis pulpanahen Dentindrittel hervorgerufen. Die Therapie besteht in erster Linie in der Entfernung der kariösen Läsion, möglichst unter Erhalt der Vitalität der Pulpa. Vitalerhaltende Maßnahmen wie direkte Pulpaüberkappungen oder Caries-profunda-Behandlung sollten – wenn erforderlich – integriert werden. Idealerweise sollte die Kavität direkt mit einer definitiven Füllung verschlossen werden. Wenn dies nicht realisiert werden kann, ist eine dichte provisorische Füllung (zum Beispiel aus Glasionomerzement) indiziert. Freiliegende Zahnhälse oder okklusale parodontale Traumata kommen ebenfalls als Schmerzursache infrage. Sie sind differentialdiagnostisch abzuklären und entsprechend zu therapieren .

Irreversible Pulpitiden: Eine gleichzeitigen Wärme- und Kälteempfindlichkeit ist häufig symptomatisch für die irreversible Pulpitis, ohne dass eine eindeutige Lokalisierung des schuldigen Zahns möglich ist. Strahlen die Schmerzen in den Bereich des Ohrs, deuten sie zumeist auf eine Ursache im Unterkiefer hin; Schmerzen in der Temporalregion deuten auf den Oberkiefer. Nachtschmerzen und Intensivierung der Schmerzen bei warmen Reizen sowie die Linderung derselben bei Kälte sind häufig charakteristisch. Ein beginnender positiver vertikaler Perkussionstest und den Reiz überdauernde Schmerzen sind in der Regel feststellbar. Im fortgeschrittenen Stadium sind Spontanschmerzen charakteristisch für eine irreversible Pulpitis. Alle Noxen – so auch die vorhandenen kariösen Läsionen – sind vollständig zu entfernen. Die Trepanation des schuldigen Zahns stellt die Schmerzbehandlung der ersten Wahl dar. Wenn eine komplette Wurzelkanalbehandlung im Sinne eine „Single-visit“-Behandlung nicht durchgeführt werden kann, sollten die Wurzelkanäle weder instrumentiert noch das Pulpagewebe aus diesen exstirpiert werden. Reicht die Anästhesietiefe aus, die koronalen Pulpaanteile schmerzfrei zu entfernen, sollte die Kronenpulpa bis zu den Eingängen der Wurzelkanäle entfernt werden. Die Applikation eines entzündungshemmenden und schmerzstillenden Präparats auf die Pulpastümpfe ist anzustreben, weil dies im Vergleich zur Applikation eines sterilen oder in Eugenol getränkten Pellets auf die Kanaleingänge effektiver und schneller in der Schmerzreduktion ist. Bei nichtausreichender Anästhesietiefe muss zumindest an einer Stelle bis zur Kronenpulpa trepaniert werden, damit das applizierte Medikament direkten Kontakt zum Pulpagewebe hat. Nach dieser Schmerzbehandlung besteht ein Zeitfenster von zehn bis 14 Tagen, jedoch maximal vier bis sechs Wochen, um die endgültige Wurzelkanalbehandlung fortzusetzen. Insbesondere bei einer Schwangerschaft ist in jeden Fall anamnestisch eine Eugenolallergie auszuschließen.

Symptomatische apikale Parodontitis

Neben den Leitsymptomen der starken Perkussions- und Aufbissschmerzen sind spontan auftretende, teils erhebliche Schmerzen möglich. Häufig wird das Gefühl einer Elongation des schuldigen Zahns beschrieben, und bei der Palpation kann eine Druckdolenz im Bereich der Wurzelspitzen des schuldigen Zahns auftreten. Der Sensibilitätstest fällt negativ aus, jedoch ist bei mehrwurzeligen Zähnen durchaus auch noch eine positive Testung aufgrund der Restsensibilität einer Wurzel möglich. Bei einer Abszedierung der apikalen Parodontitis ist infolge der Ausbreitung des entzündlichen Prozesses intraoral und mitunter auch extraoral eine Schwellung erkennbar. Unabhängig vom Vorhandensein einer Abszedierung sollte immer eine Wurzelkanalbehandlung unter Einhaltung aseptischer Kautelen (Kofferdam) eingeleitet werden. Die Aufbereitung im Rahmen der Schmerztherapie sollte mindestens bis zur ISO-Größe 30 besser 35 (bei Verwendung von Handinstrumenten) oder bei Verwendung von maschinellen Nickel-Titan-Feilen bis zur Größe 25 bei einer Konizität von mindestens 4% erfolgen, um eine suffiziente chemische Desinfektion der kritischen apikalen Kanalabschnitte zu ermöglichen. Dazu empfehlen sich dünnste Spülkanülen mit entsprechend geringen Durchmessern (30 oder 31 G). Alternativ muss die Aufbereitung bei unzureichender Penetrationstiefe der Spülkanüle in Durchmesser und Konizität angepasst werden. Nach der Aufbereitung sollte eine medikamentöse Einlage (wässrige Kalziumhydroxidsuspension oder 2 %ige Chlorhexidinlösung) eingebracht und die Zugangskavität speicheldicht verschlossen werden. Eine Reduktion der okklusalen Kontakte ist bei aufbissempfindlichen Zähnen zu empfehlen. Sofern der Zahn bereits mit einem apikalen Abszess behaftet ist, soll durch die Aufbereitung der Wurzelkanäle eine ausreichende Drainage gewährleistet werden, sodass die Entleerung von Sekret und Pus primär über den Zahn und damit die Druckentlastung erfolgen können (Abb. 5). Sistieren Sekret- und Pusafluss, wird analog zur Therapie der symptomatischen apikalen Parodontitis verfahren. Sistiert der Pusabfluss nach fünf- bis zehnminütiger Spülung des Wurzelkanals allerdings nicht, kann in Ausnahmefallen erwogen werden, den Zahn für einen kurzen Zeitraum offen zu lassen. In diesem Fall muss der Patient jedoch am nächsten Tag erneut einbestellt werden, um dann nach dem Sistieren des Abflusses eine medikamentöse Einlage einzubringen. Grundsätzlich sollte versucht werden, einen Zahn nie länger als 24 Stunden und nur in Ausnahmefällen offen zu lassen. Ein längeres Offenlassen resultiert in einer signifikanten Abnahme der Erfolgsraten einer orthograden Wurzelkanalbehandlung, einer erheblichen Zunahme an erforderlichen weiteren Behandlungssitzungen und einem beträchtlich gesteigerten Risiko einer akuten Exazerbation, wenn die Zugangskavität erstmalig wieder verschlossen wird. Eine zusätzliche Inzision des Abszesses sollte nur im Fall einer ausgedehnten Abszedierung erfolgen. Eine alleinige Inzision reichts nicht aus und stellt keine Kausalbehandlung dar. Bei Logenabszessen mit Ausbreitungstendenz und/oder reduziertem Allgemeinzustand des Patienten (Fieber) sollte die sofortige Überweisung an die Kieferchirurgie erfolgen. Neben den beschriebenen Ursachen können Schmerzen ebenso nach einer Wurzelkanalbehandlung auftreten. Ursachen dafür können sein:

• nichtbehandelte oder übersehene Wurzelkanäle

• Rekontamination des Wurzelkanalsystems durch frakturierte provisorische koronale Verschlüsse

• Zahn- oder Wurzelfrakturen

• Perforation oder Schlitzung des Wurzelkanals (Abb. 6)

• Überinstrumentierung und damit Extrusion von Debris und/oder Wurzelkanalfüllmaterial in das periapikale Gewebe (Abb. 7).

Des Weiteren können akute Exazerbationen (Phönix-Abszesse) einer chronischen apikalen Parodontitis jederzeit auftreten; hierbei sind die klinischen Symptome jener der akuten apikalen Parodontitis ähnlich. Im Gegensatz zu Letzteren sind jedoch eindeutige röntgenologische Befunde im Sinne einer periapikalen Aufhellung zu erkennen. Eine chronische apikale Parodontitis zeichnet sich durch Symptomarmut und Schmerzfreiheit aus (Sensibilitäts- und Perkussionstests: negativ) und wird meist als Zufallsbefund anhand eines Röntgenbilds oder klinisch durch Entdeckung eines Fistelmauls entdeckt. Apikale Osteolysen sind mit der apikalen Parodontitis assoziiert. Des Weiteren können auch Wurzelresorptionen und periapikale Verschattungen im Sinne einer Sklerosierung oder „condensing osteitis“ auftreten.

Unter klinischen Gesichtspunkten ist in diesem Zusammenhang zu bedenken, dass eine röntgenologische Differenzierung zwischen einer apikalen Parodontitis und anderen begrenzten osteolytischen Prozessen, wie zum Beispiel Zysten, nicht möglich ist.

Anästhesiologische Aspekte

Unter Umständen kann bei einer akut entzündlichen Pulpitis die Wirksamkeit der lokalen Anästhesie reduziert sein; dies liegt an dem sauren Milieu im entzündeten Gewebe. Das Anästhetikum wird hydrophiler, womit eine verringerte Penetration in die Nervenzellmembran und eine reduzierte Wirksamkeit assoziiert sind. Zusätzlich zu den Standardtechniken können folgende Methoden angewendet werden:

• Infiltrationsanästhesie bei mehrwurzeligen Zähnen (oral und vestibulär),

• intraligamentäre Anästhesie,

• intraossäre Injektion,

• intrapulpale Anästhesie.

Dabei sollten diese Techniken nur zum Einsatz kommen, wenn der Anwender sie gut beherrscht, damit keine unerwünschten Komplikationen auftreten (Abb. 8). Insbesondere bei der intraligamentären Anästhesie ist aufgrund der begleitenden Bakteriämie auf mögliche Kontraindikationen zu achten. Dies gilt insbesondere für Patienten nach Organtransplantation, mit Gelenkprothesen und mit Herzklappenersatz oder auch für Patienten, die i.v.-verabreichte Bisphosphonate erhalten oder früher erhalten haben. Die antibiotische Abschirmung ist in diesen Fällen in Absprache mit den Fachkollegen durchzuführen. Bei der intrapulpalen Anästhesie sollte der Zugang zur Pulpa möglichst klein sein, damit ausreichend Druck aufgebaut werden kann, um eine genügende Penetrationstiefe des Anästhetikums zu gewährleisten. Die präinterventionelle Gabe von Ibuprofen wird zur Verbesserung der Anästhesietiefe immer wieder erwähnt, jedoch fehlt hier bislang der Evidenznachweis.

Differentialdiagnosen

Falls sich nach gründlichster Diagnostik kein dentogener Fokus finden lassen sollte, sind unterschiedlichste Differentialdiagnosen zu erwägen. Diffuse Schmerzen im Seitenzahnbereich mit etwaiger Ausstrahlung in die Temporalregion oder Wange können auch in den Formenkreis der kraniomandibulären Dysfunktion (CMD) gehören. Faktoren wie Stress, Trauma, Störung und Entwicklungsstörungen können CMD induzieren. Diskusverlagerungen, Bildung von intraartikulären Adhäsionen und Arthrose sind häufige Ursachen, die auch mit Schmerzen im Kiefergelenk assoziiert sind. Charakteristische Befunde sind Gelenkknacken oder -reiben, Abweichung beim Öffnen (Deflexion oder Deviation), eingeschränkte Beweglichkeit, Luxation und ggf. Schmerzen anterior des Tragus des Ohrs. Der Patient beschreibt meist Schmerzen, die durch Bewegung verstärkt und parafunktionell getriggert werden. Diese Patienten benötigen in der Regel einen Behandlungsansatz mit physiotherapeutischer Unterstützung, (temporärer) Analgesie und insbesondere mit funktionsdiagnostisch gestützter Schienentherapie.

Atypische Odontalgie

Der atypische Zahnschmerz (atypische Odontalgie) weist häufig ähnliche Symptome wie eine Pulpitis auf, doch gibt es keinen reproduzierbaren pathologischen Befund. Konstant pochende Schmerzen in Zähnen, Knochen und Zahnfleisch werden beschrieben, und in der Regel deuten die Patienten auf einen vermeintlich schuldigen Oberkiefermolaren. Jegliche endodontische Intervention wird die Schmerzen des Patienten nicht lindern. Oft haben die Patienten bereits mehrere wurzelbehandelte Zähne oder sogar Zahnlücken als Folge mehrerer Zahnbehandlungen von Ärzten, die mit einer solchen Symptomatik nicht vertraut sind. Bisweilen berichten sie über eine kurzzeitige Linderung nach einer Intervention mit anschließender Rückkehr der Symptome. Dies erschwert die Diagnose zusätzlich. Bei Verdacht auf eine atypische Odontalgie sollte die interdisziplinäre Vorstellung bei einem Schmerztherapeuten oder Neurologen erfolgen.

Neuralgie

Neuralgien – meist ausgelöst durch ischämische Nekrosen – kommen häufig in Bereichen von Extraktionsalveolen, aber auch bei fehlgeschlagenen Wurzelkanalbehandlungen, bei Sinus-Infektion oder Perforation im Zuge endochirurgischer Maßnahmen vor. Der Schmerz wird als pochend oder brennend beschrieben und strahlt bisweilen in die Temporalregion aus. Die Diagnose ist schwieriger, weil der Schmerz meist erst deutlich nach dem durch die Intervention gesetzten Gewebetrauma auftritt. Eine Vorstellung beim Neurologen sollte zeitnah erfolgen.

Cluster-Kopfschmerzen

Heftige qualvoll, stechende Schmerzen mit einer Dauer von mehreren Minuten, die dann abstumpfen und lange andauern können, lassen sich mit pulpitischen Beschwerden von oberen Molaren verwechseln. Charakteristisch sind Episoden in Clustern für Tage bis Monate, mit schmerzfreien Intervallen. In der Regel ist die Symptomatik auf eine Seite des Gesichts begrenzt. In solchen Fällen sollte ein Schmerztherapeut konsultiert werden. Die Arteriitis temporalis ist sehr selten. Die Patienten können durchaus zahnärztlichen Rat suchen, weil die ersten Symptome Schmerzen im Kiefer oder Ohr beim Kauen sein können. Deshalb wird sie leicht mit einer CMD, einem myofazialen Schmerzsyndrom („myofacial pain syndrome“, MFPS) oder einer symptomatischen apikalen Parodontitis, ausgehend von den Oberkiefermolaren oder Sinusitis verwechselt. Der Schmerz ist auf den anatomischen Bereich der Arterie lokalisiert, kann einer Migräne ähneln und weist eine brennende Qualität auf. Falls der Patient einen vorübergehenden Verlust der Sehkraft beschreibt, ist die sofortige Überweisung erforderlich.

Speicheldrüsenerkrankungen

Schwellungen des Mundbodens sind bisweilen mit einem Speichelstein assoziiert und können eine dentogene Ursache vortäuschen. Insofern ist auch eine Sialolithiasis differentialdiagnostisch zu beachten.

Hals-Nasen-Ohren-assoziierte Schmerzen

Die akute Sinusitis und akute allergische Sinusitis können zu Zahnschmerzen führen, wenn die Wurzeln der Zähne in oder in der Nähe der Kieferhöhle lokalisiert sind. Infolge der Infektion/Entzündung kommt es zu einem erhöhten Gewebedruck mit möglichen Druckdolenzen im Bereich der Wangenknochen sowie begleitenden pochenden Schmerzen. Meist reagieren multiple Zähne im Perkussionstest positiv. Typisch ist die Intensivierung des Schmerzes beim Nach-vorn-Beugen des Kopfes. Generell gelten bis zu 2 % der Kopfschmerzen als sekundäre Störungen oder Infektionen der Nasennebenhöhlen und werden als Sinuskopfschmerzen bezeichnet. Die Otitis media (Mittelohrentzündung) ist insbesondere bei Kindern weit verbreitet und wird von pyogenen Bakterien verursacht. Verwechslungen mit einer Zahninfektion sind möglich, da Schmerzen zu, den hinteren Ober- und Unterkieferzähnen ziehen können. Wenn Zahninfektion und „temporomandibular dis- orders“ (TMD) auszuschließen sind, ist die Überweisung zum Hals-Nasen-Ohren-Arzt obligat.

Kardiogene Ursache, Neoplasma

Als Zeichen eines Herzinfarkts können Patienten linksseitige Kiefer-, Zahn- oder Kopfschmerzen haben. Im Gegensatz zum Zahnschmerz wird die Schmerzqualität eher mit einem Druckgefühl oder einem Brennen beschrieben. Tritt der Schmerz nach körperlicher Belastung auf, sollte eine kardiogene Ursache in Erwägung gezogen werden. Die sofortige Einweisung in ein Krankenhaus kann lebensrettend sein. Bei nichteinzuordnenden Befunden sind Neoplasmen in Erwägung zu ziehen. Sind die Befunde unklar, empfiehlt sich die Überweisung in eine spezialisierte Klinik.

Literatur:

Das Literaturverzeichnis kann bei der Redaktion angefordert werden.

Korrespondenz:

Dr. Sebastian Bürklein

Zentrale Interdisziplinäre Ambulanz, Zentrum für Zahn-, Mund und Kieferheilkunde

Universitätsklinikum Münster

Mail:

Der ungekürzte Originalartikel ist erschienen in Der junge Zahnarzt 4/2015 © Springer Verlag

Fazit für die Praxis

Bei Patienten mit Zahnschmerzen sind die nichtodontogenen Differentialdiagnosen zu berücksichtigen, wenn entsprechende diagnostische Tests nicht für eine odontogene Ätiologie sprechen. Die Abgrenzung von odontogenen zu nichtodontogenen Schmerzen ist entscheidend, da eine Vielzahl nichtodontogener Ursachen Zahnschmerzen imitieren können. Das Verständnis für die komplexen Mechanismen der odontogenen Schmerzen sowie die Kenntnis der anderen orofazialen Strukturen ist für eine korrekte Diagnostik unerlässlich. Die Nichtbeachtung der zusätzlich möglichen Ätiologie der Schmerzen kann zu falschen Diagnosen und _ Therapieansätzen führen. Unabhängig von der Ätiologie der Schmerzen sollte die Kausaltherapie immer das primäre Ziel sein, um nicht nur eine kurzfristige Linderung für den Patienten zu erzielen, sondern ihm auch langfristig zu helfen.

 

Sebastian Bürklein, Zahnarzt 5/2015

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