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Abb. 1. Beispiel für eine Pulpateilnekrose nach Wurzelfraktur bei einem 14 jährigen Patienten. a) 1 Tag nach Unfall: gut adaptierte Frakturenden nach Reposition einer lateralen Dislokation. b) 5 Wochen später weist der verbreiterte Bruchspalt auf eine Pul

Abb. 1. Beispiel für eine Pulpateilnekrose nach Wurzelfraktur bei einem 14 jährigen Patienten. a) 1 Tag nach Unfall: gut adaptierte Frakturenden nach Reposition einer lateralen Dislokation. b) 5 Wochen später weist der verbreiterte Bruchspalt auf eine Pulpateilnekrose hin. Man beachte die Ausbreitung der Entzündung auf den Parodontalspalt.

© Medizinische Universität Graz (4)

Abb. 2. Beispiel für eine Pulpateilnekrose: 23-jährige Patientin, Kronenfraktur mit Pulpaeröffnung an den Zähnen 21 und 11. a) Zustand 3 Wochen nach vitalerhaltender Erstversorgung. Beide Zähne reagierten unauffällig positiv auf CO2. b) Nach Nichteinhaltung eines weiteren Kontrolltermines kam die Patientin zwei Jahre später wegen akuter Schmerzen am Zahn 21 zur Wiedervorstellung. Beide Zähne reagierten negativ auf CO2. Während der 21 das klassische Bild einer akuten apikalen Parodontitis bot, zeigte der 11 ein internes Granulom im apikalen Wurzeldrittel und, einer partiell vital verbliebenden Pulpa entsprechend, eine reproduzierbare Sensibiltätsreaktion bei Sondierung mittels Guttaperchapoints auf 16 mm. Entsprechend wurde auf eine Extirpation des Granuloms verzichtet und stattdessen eine Langzeit-Desinfektion des Wurzelkanals coronal des Granuloms vorgenommen.

© Medizinische Universität Graz (4)

Abb. 2. Beispiel für eine Pulpateilnekrose: 23-jährige Patientin, Kronenfraktur mit Pulpaeröffnung an den Zähnen 21 und 11. a) Zustand 3 Wochen nach vitalerhaltender Erstversorgung. Beide Zähne reagierten unauffällig positiv auf CO2. b) Nach Nichteinhaltung eines weiteren Kontrolltermines kam die Patientin zwei Jahre später wegen akuter Schmerzen am Zahn 21 zur Wiedervorstellung. Beide Zähne reagierten negativ auf CO2. Während der 21 das klassische Bild einer akuten apikalen Parodontitis bot, zeigte der 11 ein internes Granulom im apikalen Wurzeldrittel und, einer partiell vital verbliebenden Pulpa entsprechend, eine reproduzierbare Sensibiltätsreaktion bei Sondierung mittels Guttaperchapoints auf 16 mm. Entsprechend wurde auf eine Extirpation des Granuloms verzichtet und stattdessen eine Langzeit-Desinfektion des Wurzelkanals coronal des Granuloms vorgenommen.

 
Zahnheilkunde 4. Mai 2015

Schwierige Schadensermittlung

Teilnekrosen der Pulpa gehören hinsichtlich Diagnose, Therapie und Prognose zu den großen zahnmedizinischen Herausforderungen.

Als fast vollständig von Hartgewebe umhülltes und somit nicht direkt untersuchbares Organ ist die dentale Pulpa eine Quelle diagnostischer Probleme, zumal Kriterien wie „vital“/„devital“ den biologischen Tatsachen nicht gerecht werden, da die Natur auch Zwischenzustände kennt.

Verengt sich die Pulpa z.B. nach einem Trauma oder der Behandlung einer pulpanahen Karies, so muss dies als aktive Aufbauleistung gesehen werden, die ohne reguläre Durchblutung nicht zustande gekommen wäre, egal, welches Ausmaß an Sensibilität noch vorhanden ist. Das Röntgenbild „overrult“ somit einen allfällig negativen Sensibilitätstest.

Entgegen allen klassischen Regeln

In manchen Fällen overrult auch der klinische Befund das Röntgen: Nach traumatischer Pulpaeröffnung und direkter Überkappung eines vor der Behandlung sensiblen Zahnes ist jeder nachträgliche Sensibilitätsverlust ein Alarmzeichen, auch wenn im Röntgen noch keine periapikale Aufhellung zu sehen ist. Der Grund für Letzteres ist, dass vor allem bei Zähnen junger Patienten ein akuter Pulpatod – durch Selbstabschnürung einer hyperämischen Pulpa am Foramen apikale – nicht unbedingt auftreten muss, weil einerseits das Foramen noch zu groß für einen Abschnüreffekt ist, andererseits die lediglich traumatisch verursachte Bakterieninvasion zu gering sein kann.

Die daraus folgende coronale Pulpa-Teilnekrose stellt alle Beteiligten vor ein Rätsel: Entgegen den „klassischen“ Regeln ist der vermeintlich tote Zahn nicht klopfempfindlich und auch im Vestibulum nicht druckschmerzhaft. Der Patient beschreibt periodisch auftretende, pulpitische Beschwerden, die sich wieder beruhigen. Der Zahn ist nicht verfärbt, das Röntgen unauffällig. Eröffnet man dann das Pulpakavum, kann einem ein Schwall Blut entgegenfließen. Dieses häufig als „unstillbare Blutung“ beschriebene Phänomen ist nicht nur Zeichen einer toten Pulpa, sondern auch einer schon begonnenen apikalen entzündlichen Reizung. Natürlich ist auch diese Blutung stillbar, am besten durch Ausschwemmung des sauren Milieus mittels NaCl 0,9%. Häufig schwemmt man dabei auch demarkierte Gewebsfetzen weg und hat dann einen vermeintlich leeren Kanal vor sich, dessen apikaler Abschnitt aber noch mit vitalem Gewebe gefüllt sein kann.

Was tun mit dem Vitalgewebe?

Soll man dann dieses verbliebene Vitalgewebe exstirpieren, um „klare Verhältnisse“ zu schaffen? Prinzipiell ist dagegen nichts einzuwenden, wenn die coronale Infektion dadurch nicht weiter nach apikal transportiert wird. Einfacher ist es, diese Frage in der ersten Sitzung gar nicht zu entscheiden, sondern die Natur über den Weiterbestand des Apikalgewebes bestimmen zu lassen. Unter Calziumhydroxid als desinfizierendem Beistand entwickelt eine intakte Restpulpa eine apikale Pulpaobliteration mit blanden periapikalen Verhältnissen, sodass nur mehr der leere coronale Kanalanteil gefüllt werden muss (Diese Erkenntnis ist übrigens nicht neu, schon der Erfinder der historischen „N2-Paste“ A. Sargenti zeigte, wenn auch in anderem Zusammenhang, vergleichbare histologische Befunde). Eine kompromittierte Pulpa hingegen wird durch die proteolytische Wirkung von Ca(OH)2 aufgelöst, sodass dann der ganze Kanal zu füllen ist.

Wurzelfrakturen als häufige Ursache

Nach Wurzelfraktur ist eine Pulpateilnekrose weitaus häufiger anzutreffen (25%) als eine Nekrose der gesamten Pulpa (< 1%); man wartet somit vergeblich auf eine periapikale Aufhellung. Stattdessen breitet sich die entzündliche Gegenreaktion im Bruchspalt aus, drängt die Fragmente auseinander und resorbiert zirkulär den angrenzenden Knochen. Ungeschiente Zähne werden durch das Granulationsgewebe elongiert, geraten in einen traumatischen Aufbiss und gehen auf diese Weise verloren. Bei geschienten Zähnen wandert das apikale Fragment weiter nach apikal. Auch in diesem Fall genügt es, das Pulpakavum zu eröffnen, zu spülen und das Ca(OH)2 als Richter über vital versus devital wirken zu lassen. Belässt man das Ca(OH)2 für 3 bis 6 Monate, kann anschließend das koronale Fragment bequem wurzelgefüllt werden, weil das „Frakturforamen“ wie bei einer Apexifikation mit Zement verengt bis verschlossen wird („Apexifikation des kronentragenden Fragmentes“).

Die Mehrheit der Wurzelfrakturen (75%) behält jedoch ihre Vitalität und bietet somit keinen Anlass für eine endodontische Intervention. Allerdings entwickelt ein Großteil eine Pulpaobliteration mit abgeschwächter bis negativer Sensibilität.

„Dens in Dente“

Die Malformation „Dens in Dente“ zeigt eine andere Art der Pulpateilnekrose. Die Pulpa umhüllt hier den invaginierten Anteil (den „kleinen Dens“), der seinerseits eine Pulpa besitzt, die jedoch wegen ihrer inzisalen Verbindung zur Mundhöhle häufig eine infizierte Nekrose erleidet. Die umhüllende Pulpa bleibt trotz der Entzündungsreize noch länger vital, weil der Apex des „großen Dens“ zu Beginn der Infektion häufig noch offen ist. Der Zahn kann somit eine Fistel aufweisen, obwohl die „äußere“ Pulpa noch lebt; sie dient teilweise als Fistelweg. Gelingt die selektive Trepanation und Desinfektion des „kleinen Dens“, kann damit die „äußere“ Pulpa vital erhalten werden, was sich in einem Verschwinden der Fistel und in einem Abschluss des Wurzelwachstums zeigt.

Folgen nicht vorhersagbar

Bleibt eine Pulpateilnekrose unbehandelt, so muss sich keinesfalls immer eine komplette Pulpanekrose aus ihr entwickeln. Der vitale apikale Teil kann monatelang gegen den infizierten coronalen Teil immunologischen Widerstand leisten und schließlich ein demarkierendes Granulom entwickeln, das direkt im Wurzelkanal angesiedelt ist und diesen kugel- oder eiförmig ausweitet. Besonders Zähne, die beim Beschliff überhitzt wurden, neigen zu dieser Art von Reaktion (Internes Granulom). Auch in diesem Falle ist es lediglich notwendig, den infizierten coronalen Anteil mittels Ca(OH)2 zu desinfizieren. Damit wird dem Granulom der Reiz entzogen, gegen den es sich richtet. Die in ihm enthaltenen pulpalen Stammzellen können hierauf sogar reparatives Dentin bilden, das über Jahre hinweg den Defekt wieder auffüllt.

Radiologisch-histologischer Denksport

Bringt schon das partielle Überleben der Pulpa Unsicherheit in die endodontische Diagnose, so gibt es mit der Revaskularisation einer vollständig nekrotischen Pulpa eine zweite Quelle radiologisch-histologischen Denksports. Traumatisch dislozierte Zähne erleiden zumeist eine pulpale Zirkulationsstörung, deren Ausprägung verschieden hoch sein kann: Das Spektrum der Folgeschäden reicht vom vorübergehenden Verlust der Neuralfunktion bis hin zur totalen Nekrose inklusive aller Stammzellen. Neu einwanderndes Gewebe („Revaskularisation“) kann daher sowohl pulpaler als auch parodontaler Natur sein. Das Röntgenbild gibt hierüber nur bei sehr unreifen Zähnen Auskunft: Gelegentlich zeigt sich ein knöcherner Zapfen, der über ein „internes“ parodontales Ligament mit der Wurzelkanalwand verbunden ist.

Neueste Forschungen haben ergeben, dass auch ehemals infizierte Wurzelkanäle unreifer Zähne mit parodontalem Gewebe wieder besiedelbar sind. Diese Art von Revaskularisation findet jedoch nur im Wurzelkanal statt. Langzeiterfahrungen stehen noch aus, insbesondere was die Überlebensfähigkeit dieser Neo-Pulpa betrifft und welche Schwierigkeiten bei der endodontischen Revision eines solchen Zahnes zu erwarten sind.

Kein „Alles-oder-Nichts“-Prinzip

Die Pulpa ist somit in Bezug auf Nekrose keinesfalls einem Alles-oder-Nichts-Prinzip unterworfen. Geringe bakterielle Belastung und ein schwach ausgeprägtes Foramen apikale können in einer Teilnekrose der Pulpa eines Kanals resultieren. Es verwundert daher nicht, dass bei mehrwurzeligen Zähnen des Öfteren vitale und devitale Kanäle nebeneinander angefunden werden. Bei der heurigen Fachtagung für Zahntrauma (Salzburg, 29. – 30. Mai), die dem Fallbericht gewidmet ist, werden ganz besonders diese, wie auch weitere biologische Mechanismen, zur Sprache kommen.

Literatur beim Autor

Korrespondenz:

ao.Univ..-Prof. Dr. Kurt A. Ebeleseder

Abteilung Zahnerhaltungskunde der Universitäts-Klinik f. Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Medizinische Universität Graz

Mail:

 

Kurt Ebeleseder, Zahnarzt 5/2015

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