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Abb. 1: Typische implantatgestützte Versorgung im rechten Unterkieferseitenzahnbereich, die in einer Brückenkonstruktion zwei 7 mm lange und ein 11,5 mm langes Implantat kombiniert. Die Konstruktion befindet sich im fünften Jahr der Belastungsphase.

Abb. 2: Eine exzentrische Zahnfilmaufnahme der Situation aus Abb. 1 zeigt einen periimplantären Knochenabbau von zirka 5mm am Implantat in regio 45, der in der Folge zur Explantation führte.

 
Zahnheilkunde 26. März 2015

Kurze Implantate am Prüfstand

Können sie die Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes ersetzen?

Gibt der ortsständige Knochen nicht genug Substanz für ein Implantat her, ist die Rekonstruktion des Kieferkamms bis zu einer implantierbaren Knochenhöhe von ≥ 10 mm eine alltägliche klinische Aufgabe. Eine Alternative stellen dann kurze Implantate dar. Deshalb ist es wichtig zu klären, inwieweit sich kurze Implantate bisher bewährt haben und wie sie gegenüber der Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes mit nachfolgender Insertion von langen Implantaten abschneiden.

In der Vergangenheit wurde davon ausgegangen, dass Implantate eine Länge von 10mm haben müssen, um den langfristigen Erfolg bei der kaufunktionellen Rehabilitation zu sichern. Unter Berücksichtigung dieser Grenze bezeichneten bis vor Kurzem einige Autoren Implantate mit einer Länge bis einschließlich 10 mm als kurz. Derzeit besteht die Tendenz, 5 bis 8 mm lange Implantate als kurz zu definieren. Allerdings wurde auch darauf hingewiesen, dass hierbei nicht nur die absolute Länge des Implantats betrachtet werden muss, sondern die Länge des Implantatanteils entscheidend ist, der im Knochen verankert ist. So entscheiden auch Einbringprotokoll und Gestaltung des Implantathalses darüber, ob ein Implantat als kurz bezeichnet werden kann.

Vorteile kurzer Implantate

Ziel der Nutzung kurzer Implantate ist es, auf augmentative Maßnahmen zu verzichten. Dies betrifft sowohl Auf- und Anlagerungen als auch die Einlagerung von autologem Knochen oder von Knochenersatzmaterial. Wenn kein autologer Knochen genutzt wird, tritt keine Morbidität im Spenderareal auf, und die Lebensqualität des Patienten wird nicht zusätzlich beeinträchtigt.

Der Verzicht auf augmentative Maßnahmen kann die Zahl der notwendigen Operationen und ihre Dauer verkürzen und die gesamte Behandlungsdauer des Patienten reduzieren. Für den Patienten ergibt sich aber auch ein relevanter wirtschaftlicher Aspekt. Weniger Operationen und die Vermeidung der Nutzung von Knochenersatzmaterialien reduzieren die Kosten der Behandlung auf ein Minimum. Ebenso ist gegebenenfalls weniger Röntgendiagnostik notwendig.

Zudem reduzieren kurze Implantate die Komplexität des Eingriffs und damit die Komplikationsrate. Letztere betrifft zum Beispiel die Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut und die Schädigung des N. alveolaris inferior. Einige Autoren sehen die Vorteile kurzer Implantate als so zwingend an, dass sie diese gegenüber solchen mit Längen ≥10 mm als die bessere Alternative bezeichnen.

Für die Behandlung mit kurzen Implantaten können sehr unterschiedliche Protokolle genutzt werden. So werden gedeckte (32,3% der Fälle) und transgingivale Einheilung (56,7% der Fälle) beschrieben. In 11% der Fälle erfolgen auch Sofortbelastung, Sinusbodenelevation, Alveolarfortsatzexpansion und Sofortimplantationen. Es scheint entsprechend vielfältige Einsatzmöglichkeiten für kurze Implantate zu geben, die jedoch häufig nur in Fallberichten oder kleinen Fallserien mit kurzen Nachuntersuchungszeiträumen beschrieben wurden. Relativiert wird die dargestellte Indikationsbreite kurzer Implantate durch die Anmerkung einiger Autoren, dass für den erfolgreichen Einsatz kurzer Implantate eine Vielzahl von Bedingungen erfüllt sein muss, damit das Konzept greifen kann.

Stabilität kurzer Implantate

Der Zusammenhang zwischen zunehmender Implantatlänge und steigender Stabilität wurde in der Vergangenheit als gegeben angenommen. Entsprechend wurde die Mindestlänge von 10mm gefordert, um einen langfristiges Implantatüberleben sicherzustellen. Andererseits haben Finite-Elemente-Analysen gezeigt, dass für die Aufnahme der Kaukräfte nicht die gesamte Implantatoberfläche entscheidend ist, sondern der Teil, der in der krestalen Kortikalis verankert ist. Dieser Zusammenhang konnte auch experimentell nachvollzogen werden. Die Implantatstabilität korrelierte hier statistisch signifikant mit der Höhe der krestalen Kortikalis. Unter biomechanischen Gesichtspunkten ist es deshalb nicht verwunderlich, dass kurze Implantate erfolgreich eingesetzt werden können. Auch klinische Untersuchungen untermauern, dass es möglich ist, mit kurzen Implantaten Stabilitätswerte zu erreichen, die denen von Implantaten mit konventioneller Länge entsprechen. Ferner wurde gezeigt, dass eine Zunahme der Implantatlänge von 7 auf 10mm die Stabilität nicht signifikant steigert.

Verhältnis von Kronenlänge zu Implantatlänge

Nach Zahnverlust ist prinzipiell ein vertikaler Knochenabbau zu erwarten, der sich nach apikal richtet. Dadurch kommt es zu einer Steigerung der Kronenlänge des Zahnersatzes im Vergleich zu den natürlichen Zähnen. Aus biomechanischen Erwägungen wurde empfohlen, dass das Verhältnis von Kronen- zu Implantatlänge zwischen 0,5 und 1 betragen sollte. Dadurch sollte eine Überbelastung des periimplantären Knochens mit nachfolgendem Knochenabbau und möglichem Implantatverlust verhindert werden. Ein systematisches Review der Studienlage zum Verhältnis zwischen Kronen- und Implantatlänge erbrachte jedoch, dass aus diesem Aspekt keine Rückschlüsse auf den periimplantären Knochenabbau gezogen werden können. Die aktuellsten Studien zum Thema, die sich auf einen Fünfjahresnachuntersuchungszeitraum beziehen, sind widersprüchlich. Bei einem Überwiegen der Kronen- gegenüber der Implantatlänge wurde einerseits gezeigt, dass es zum verstärkten periimplantären Knochenabbau kommt. Andererseits liegen zeitgleich veröffentlichte Studienergebnisse vor, die genau diesen Zusammenhang ablehnen.

Derzeit kann der Einfluss des Verhältnisses zwischen Kronen- und Implantatlänge auf den periimplantären Knochenabbau bei kurzen Implantaten nicht abschließend bewertet werden.

Mechanische Komplikationen

Mechanische Komplikationen betreffen das Materialversagen von Implantaten und Suprakonstruktionen. Bei kurzen Implantaten werden insbesondere die Lockerung von „Abutment“-Schrauben, Abplatzen von Keramikverblendungen und die Implantatfraktur beschrieben. Diese Komplikationen scheinen bei kurzen Implantaten aber nur sehr selten aufzutreten. In einer Analyse von 1346 prothetisch versorgten Implantaten waren in einem Nachuntersuchungszeitraum von 3,2 ±1,7 Jahren nur in vier Fällen mechanische Probleme zu verzeichnen.

Auch die Frage, ob mechanische Komplikationen bei Patienten mit Parafunktionen häufiger auftreten, war Gegenstand einer Untersuchung. Dabei zeigte sich, dass die Komplikationsrate in dieser Patientengruppe gegenüber Patienten ohne Parafunktionen nicht erhöht war. Bei 262 kurzen Implantaten kam es während des Nachbeobachtungszeitraums von 53 Monaten in 7,8% der Fälle zu einer Lockerung von Abutment-Schrauben, in 5,2% zum Abplatzen von Verblendungen und nur zu einer Implantatfraktur. Mechanische Probleme an kurzen Implantaten können deshalb insgesamt als selten bezeichnet werden.

Periimplantitis als Faktor für den Misserfolg kurzer Implantate

Die Periimplantitis ist unabhängig von der Implantatlänge ein schwer zu behandelndes Problem. Bei einer Studie, die sich auf kurze Implantate beschränkte, wurde eine Periimplantitis nur bei vier von 236 Patienten beobachtet. Damit scheint die Periimplantitis nur selten bei kurzen Implantaten vorzukommen.

Für das Auftreten einer Periimplantitis wird häufig das Problem der mangelnden Hygienefähigkeit von implantatgetragenen Restaurationen verantwortlich gemacht. Es muss davon ausgegangen werden, dass kurze Implantate häufiger in einer Infraposition stehen als längere, die nach einer erfolgreichen Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes eingebracht wurden. Eine durch die Infraposition zu vermutende schlechtere Hygienefähigkeit scheint jedoch nicht zu erfolgen oder führt in diesen Fällen nicht zu einer erhöhten Periimplantitisrate. Weshalb die Periimplantitis bei kurzen Implantaten nur eine untergeordnete Rolle spielt, muss zukünftig geklärt werden. Studien sollten so angelegt werden, dass die Frage der Periimplantitis besser erfasst wird.

Periimplantärer Knochenabbau

Der periimplantäre Knochenabbau ist eines der wesentlichen Erfolgskriterien in der Implantologie. Hier steht nur eine begrenzte Zahl von Studien zur Verfügung, die diesen Aspekt über längere Zeiträume nachverfolgt haben. Vergleichend konnte in einem Fünfjahreszeitraum dargestellt werden, dass der periimplantäre Knochenabbau an 7mm langen Implantaten 1,8 ± 0,8 mm und an 8,5 mm langen Implantaten 2,2 ± 0,9 mm beträgt. Für einen Nachuntersuchungszeitraum von zehn Jahren wurde ein periimplantärer Knochenabbau von 0,9±0,6 mm an kurzen Implantaten beschrieben.

In einem Nachbeobachtungszeitraum zwischen drei und 14 Jahren kam es zu einem periimplantären Knochenabbau von 1,6 ± 1,5 mm an kurzen Implantaten und 1,7 ± 1,4 mm an Implantaten mit Längen ≥10 mm. Somit bestehen hier zwischen den unterschiedlichen Implantatlängen keine augenfälligen Unterschiede. Ein Knochenabbau, der unabhängig von der Implantatlänge in gleichem Maß auftritt, wird allerdings an einem kurzen Implantat zwangsläufig früher dessen Erhaltungsfähigkeit gefährden, da der Knochenabbau hier relativ zur Implantatlänge einen größeren prozentualen Anteil beansprucht (siehe Abb. 1, 2).

Zum Einfluss von Parafunktionen auf den periimplantären Knochenabbau liegen derzeit nur wenige Daten vor. In einem Nachbeobachtungszeitraum von 53 Monaten wurde in einer Studie, die Patienten mit Parafunktionen aufnahm, ein periimplantäre Knochenabbau von 0,74 ± 0,65 mm an 234 kurzen Implantaten festgestellt. Die Patienten mit Parafunktionen wiesen dabei keinen größeren periimplantären Knochenabbau an kurzen Implantaten auf als Patienten ohne Parafunktionen. Prinzipiell werden Parafunktionen eher als Risikofaktor für mechanische Komplikationen als für biologische Komplikationen im Sinne eines gesteigerten periimplantären Knochenabbaus gesehen .

Überlebensraten

Eine Vielzahl von Autoren hat sich der Bestimmung von Überlebensraten kurzer Implantate gewidmet. Regelmäßig zeigt sich dabei, dass kurze, raue Implantate diesbezüglich Ergebnisse liefern, die denen von Implantaten mit Längen ≥10 mm, die in augmentierten Knochen eingebracht wurden, vergleichbar sind. Eine systematische Übersichtsarbeit stellt sogar zur Diskussion, dass das Überleben kurzer Implantate signifikant besser ist als das von Implantaten mit Längen ≥10 mm.

Überlebensdaten kurzer Implantate wurden für unterschiedlich lange Zeiträume zusammengestellt. Eine systematische Übersichtsarbeit, die 6193 kurze Implantate bei 3848 Patienten einbezog, ergab eine Überlebensrate kurzer Implantate nach 3,2 ± 1,7 Jahren von 99,1%. Nach fünf Jahren konnte eine Überlebensrate von 96,2% für 7mm lange und von 97,1% 8,5mm lange Implantate gezeigt werden. Eine Metaanalyse zum Überleben kurzer Implantate mit 7392 einbezogenen Implantaten führte zu dem Ergebnis, dass nach sechs Jahren von einer Überlebensrate von 98,82 % ausgegangen werden kann.

Während eines Nachuntersuchungszeitraums von sieben Jahren betrug die Überlebensrate 99,40%. Eine Überlebensrate von 92,3% wurde nach zehn Jahren beschrieben. In einem 14-Jahres-Zeitraum konnte gezeigt werden, dass die Überlebensraten für kurze Implantate (97,9 %) und für Implantate mit einer Länge ≥10 mm (97,1%) vergleichbar waren. Werden kurze und ≥10 mm lange Implantate kombiniert, unterscheidet sich die Verlustrate für beide auch nach 20 Jahren nicht signifikant. Gerade die Anwendung kurzer Implantate in Kombination mit solchen konventioneller Länge ist in der Praxis von großer Bedeutung.

Die Verluste kurzer Implantate treten zu ähnlichen Zeitpunkten auf wie die von ≥10 mm langen Implantaten. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigt, dass 75,5% der Verluste kurzer Implantate vor der Belastungsphase und 24,5% in der Belastungsphase erfolgen.

Das Überleben kurzer Implantate ist im Unter- besser als im Oberkiefer. Zusätzlich ist die Überlebensrate bei Rauchern gegenüber Nichtrauchern reduziert. Unabhängig von der Implantatoberfläche scheint für kurze Implantate eine reduzierte Überlebensrate im Oberkieferfrontzahnbereich vorzuliegen. Dort sind sie jedoch beim teilbezahnten Patienten häufig nicht indiziert, weil sie ästhetische Aspekte durch ihre Infraposition mit der Folge einer gesteigerten Kronenlänge nur unzureichend berücksichtigen können.

Die Überlebensrate kurzer Implantate bleibt von der Art der Suprakonstruktion unbeeinflusst. Im Vergleich kurzer mit ≥10 mm langen Implantaten zeigt sich, dass es sowohl bei unbezahnten als auch bei teilbezahnten Patienten keinen Unterschied in der Überlebensrate gibt.

Die Steigerung des Durchmessers eines Implantats hat keinen Einfluss auf seine Überlebensrate. Eine geringe Länge kann deshalb nicht durch die Wahl eines größeren Durchmessers ausgeglichen werden. Die Überlebensrate kurzer Implantate bleibt auch von der Durchführung einer zusätzlichen augmentativen Maßnahme unbeeinflusst. Obwohl die transgingivale Einheilung mit 56,7 % der Fälle gegenüber der gedeckten Einheilung bevorzugt wird, ist sie mit einer Steigerung des Risikos eines Implantatverlusts von 80 % verbunden.

Interessanterweise wurde aber beschrieben, dass es innerhalb der Gruppe kurzer Implantate einen signifikanten Zusammenhang zwischen zunehmender Implantatlänge und Steigerung der Überlebensrate besteht. Bei kurzen Implantaten mit einer Länge von unter 7 mm muss mit einer reduzierten Überlebensrate gerechnet werden.

Zu wenige eindeutige Daten

Randomisierte kontrollierte Studien, die eindeutig Klarheit zur Bedeutung kurzer Implantate bringen könnten, fehlen derzeit, weil in den verfügbaren Untersuchungen die Nachuntersuchungszeiträume begrenzt und die Zahl der untersuchten Patienten klein ist. Gerade zur Frage der wichtigen Erfolgskriterien „periimplantärer Knochenabbau“ und „Periimplantitis“ bei zu vermutender reduzierter Hygienefähigkeit wegen häufigerer Infraposition kurzer Implantate kann derzeit keine gesicherte Aussage gemacht werden.

Obwohl der Nutzen kurzer Implantate nicht bezweifelt wird, kann ihr Einsatz derzeit nicht als generelles Konzept angesehen werden. Die vorteilhaften Überlebensraten, die immer wieder gefunden werden, scheinen insbesondere auch dem engen Indikationsspektrum kurzer Implantate im ortsständigen Knochen geschuldet. Kurze Implantate werden deshalb der Kombination von Implantaten größerer Länge mit komplexen Rekonstruktionsmaßnahmen nicht ihre Bedeutung streitig machen können. Sie werden aber in einem noch zu definierenden Prozentsatz helfen, umfangreichere Eingriffe zu vermeiden, die Patientenmorbidität zu senken, Behandlungen zu beschleunigen und Kosten zu senken. Mehr Sicherheit bei der Nutzung kurzer Implantate wird in Zukunft bestehen, wenn auch Studien im Rahmen der Versorgungsforschung zeigen können, dass sich kurze Implantate unter alltäglichen Bedingungen bewähren.

Korrespondenz:

Univ.-Prof. Dr. Dr. Emeka Nkeke

Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,

Medizinische Universität Wien

Mail:

Eine Literaturliste kann bei der Redaktion angefordert werden.

Der Originalartikel ist erschienen in Der junge Zahnarzt 2/2014 © Springer Verlag

Fazit für die Praxis

Die Anwendung kurzer Implantate sollte sich derzeit auf die Insertion in ortsständigen Knochen ohne gleichzeitige Augmentation beschränken. Unter ästhetischen Gesichtspunkten muss der Einsatz kurzer Implantate immer dann überdacht werden, wenn diese in Infraposition eingebracht werden müssten und so unnatürlich lange künstliche Kronen zur Folge hätten.

Da unter kurzen Implantaten eine Tendenz zu steigendem Überleben bei zunehmender Implantatlänge besteht, sollte jeweils das längst mögliche Implantat eingebracht werden. Patienten sollten wegen der noch nicht eindeutigen Studienlage dahingehend beraten werden, dass als Alternative die komplexeren Maßnahmen der Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes mit nachfolgendem Einbringen von Implantaten mit Längen ≥ 10 mm zur Verfügung stehen.

Emeka Nkenke , Zahnarzt 4/2015

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