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Schichtaufnahme des Kiefergelenks von lateral in geöffneter und geschlossener Position
© Lucas(3)

Abb. 1: Panoramaschichtaufnahme (Basisuntersuchung)

Abb. 3a: T1-Wichtung Kiefergelenk schräg lateral. Abb. 3b: T2-Wichtung Kiefergelenk schräg lateral (gleicher Patient). Der Pfeil markiert die Flüssigkeitsansammlung auf dem Tuberculum articulare

 
Zahnheilkunde 3. März 2015

Kiefergelenk im Fokus

Stellenwert der MRT für die Kiefergelenkdiagnostik – praxisorientierte Gesichtspunkte

Das komplexe Beschwerdebild von kraniomandibulären Dysfunktionen (CMD) kann mittels unterschiedlicher Techniken durch den praktischen Zahnarzt diagnostiziert werden. Ein übliches Screeningverfahren beschreibt die Basisdiagnostik in Form der klinischen Funktionsdiagnostik, die von jedem allgemeintätigen Zahnarzt durchgeführt werden sollte.

Insbesondere werden Palpationsbefunde der Kaumuskulatur, der Überprüfung der dynamischen Bewegung der Kiefergelenke sowie die Kontrolle der Okklusion mittels zentrischer und exzentrischer Kontakte erhoben. Mithilfe der Basisdiagnostik konnte eine wegweisende weiterführende Diagnostik und Therapie der CMD initiiert werden. Weiterführende Untersuchungen des Kiefergelenks umfassen die instrumentelle Diagnostik mit Anfertigung von Modellen des Ober- und Unterkiefers sowie die entsprechenden Registrate zur Fixierung der Modelle in entsprechend justierbaren Artikulatoren.

Bildgebende Diagnostik: MRT

Exemplarisch ist in Abb. 1 eine fortgeschrittene deformierende Arthropathie der Kiefergelenke anhand einer üblichen Panoramaschichtaufnahme dargestellt. Eine detailliertere Darstellung der knöchernen Strukturen kann mittels pseudodynamischer Röntgenuntersuchung (Mund geöffnet und Mund geschlossen, Abb. 2) eruiert werden. Die genannten basisdiagnostischen Techniken und Hilfsmittel können nur zu einem geringen Maß die individuelle anatomische Situation des Komplexes aus Kiefergelenk und umgebendem Bandapparat darstellen. Ahlers beschrieb 2010 die Möglichkeiten der präzisen computergestützten Diagnostik.

Zu den nicht strahlenden Untersuchungstechniken in der Medizin zählen die Sonographie sowie die MRT: Mit ihr werden Weichgewebsstrukturen differenziert. Die Erfassung der Bilddatensätze erfolgt über ein stabilisiertes Magnetfeld mit Feldstärken von 0,7 bis etwa 3,0 T .

Im Rahmen der MRT-Untersuchung wird das zu untersuchende Objekt in einem homogenen Magnetfeld positioniert. Mittels eingebrachter zusätzlicher Magnetspulen wird der Spin der Wassermoleküle ausgerichtet. Nach Deaktivierung der Synchronisation folgt eine Neuausrichtung der Schwingungsachsen der Wassermoleküle im freien Raum. Diese Rückstellung der Schwingungsachsen kann mittels lokaler Magnetspulen in Form von elektrischen Impulsen erfasst und optisch aufbereitet werden. Die multiplanare Darstellung erfordert die Erfassung der Datensätze in den jeweiligen Ebenen. Im Vergleich zur digitalen Volumentomographie (DVT) bzw. Computertomographie (CT) ist eine nachträgliche Rekonstruktion aufgrund des Rauschverhaltens schwieriger.

Eine Gewebedifferenzierung für die Darstellung der anatomischen Strukturen kann über die Änderung der Relaxationszeiten umgesetzt werden. Ein wichtiger Untersuchungsmarker ist die Spin-Gitter-Relaxationszeit bzw. longitudinalen Relaxationszeit, die in den Darstellungen als T1 beschrieben wird. Zur weiteren Gewebedifferenzierung wird die T2-Wichtung als Spin-Spin-Relaxation bzw. Querrelaxation beschrieben.

Besonderes Augenmerk liegt auf der Differenzierung der T1- zur T2-gewichteten MRT-Untersuchung. In der T1-gewichteten Untersuchung werden faserige Gewebe kontrastreich dargestellt. Die T2-gewichtete Untersuchung hat den Fokus in der „selektiven“ Darstellung von wässrigen Flüssigkeiten sowie wasserreichem Gewebe. Bei der Diagnostik am Kiefergelenk dient die T2-Wichtung der Darstellung von entzündlichen Veränderungen (akutes Schmerzgeschehen wie z. B. akute Arthritis, Abb. 3a, b). Zur Befundinterpretation wird die Nomenklatur von hyperintens signalreich (hell) bzw. hypointens signalarm (dunkel) vom Radiologen angewandt.

Untersuchungsablauf

Der Untersuchungsablauf für das Kiefergelenk gliedert sich in einzelne Sequenzen. Initial wird der Patient nach der Fixierung auf der Untersuchungsliege durch eine Scoutdarstellung in 2 Ebenen in dem optimalen Untersuchungsbereich positioniert. Es werden durch den Radiologen die zu untersuchenden Bereiche eingegrenzt. Die klassischen anatomischen Ebenen frontal, lateral und koronar kommen bei der Kiefergelenk-MRT nur teilweise zur Anwendung. Für eine optimale Darstellung wird die schräg sagittale Ebene fokussiert, auch als sagittal oblique bezeichnet (im Achsverlauf des jeweiligen Kondylus). Zur Erfassung der weiteren anatomischen Strukturen schließt sich eine schräg frontale Ebene (im rechten Winkel zur schräg sagittal obliquen Ebene) an. Für die weitere Beurteilung nutzt der Radiologe die axiale Darstellung. Die 3 genannten Untersuchungsebenen werden im Verlauf jeweils in der T1-Wichtung und T2-Wichtung durch die Kiefergelenke dargestellt.

Bei der vorliegenden Untersuchung stellt sich in Abb. 3a das Kiefergelenk in nahezu zentrischer Position dar, wobei der Discus articulare eine Tendenz zur Anteriorverlagerung zeigt. Reaktive entzündliche Veränderungen oder abgelaufene entzündliche Veränderungen des Kiefergelenks können in der T1-gewichteten Untersuchung eruiert werden. In Abb. 3b stellt sich geringgradig ein hyperdenser Spiegel auf dem Tuberculum articulare links dar. In der Darstellung eines gesunden Kiefergelenkspalts stellen sich keine Signalintensitäten (hyperintens) dar. Weiterführend ist es möglich, aus Einzelbildern eine Zeitrafferdarstellung die Bewegung des Diskus- Kondylus-Komplexes darzustellen. Dabei handelt es sich i. d. R. nicht um Bewegungen in Echtzeit, sondern um pseudodynamische Aufnahmen.. Solche Aufnahmen werden in reduzierter Auflösung angefertigt und vermitteln einen Eindruck des Einflusses von Bewegung auf die Gelenkstrukturen. Neuere Sequenzen kommen der Echtzeitsituation laut Kober et al. immer näher.

Durch die aktuellen Gerätekonfigurationen (3-Tesla-Geräte) konnten die zeitlichen Intervalle zwischen der Generierung der einzelnen Bildschichten reduziert werden. Aufgrund dieser Möglichkeiten können bei der aktuellen Gerätegeneration dynamische Prozesse und Bewegungen des Kiefergelenks in Echtzeit dokumentiert werden. Das erlaubt eine vollständige nichtinvasive Rekonstruktion der Bewegungsabläufe des Kiefergelenks sowie die Darstellung degenerativer Gelenkveränderungen. Die Implementierung von dynamischen Bewegungsmustern in die Funktionsabläufe des virtuellen Artikulators wird angedacht.

Indikationen

Die Indikationen für MRT-Untersuchungen werden auf der Basis von wissenschaftlichen Leitlinien als Empfehlungen erarbeitet. In den AWMF-Leitlinien (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.) aus dem Jahr 2009 stellt Kösling schematisch die diagnostischen Richtungen dar. I.

Die konventionelle Röntgenuntersuchung stellt bei kleineren Traumata die Primäruntersuchung dar, die durch die 3-D Diagnostik mittels CT und DVT ergänzt werden kann. Eine sichere Beurteilung von Raumforderungen und Entzündungen kann mittels statischer MRT umgesetzt werden. Die dritte Indikationsgruppe stellt das zentrale Thema dieses Betrags dar. Hauptfragestellungen an den Radiologen sind in der Beurteilung der Lage, der Form und der Mobilität der Kondylen zu sehen. Für den behandelnden Zahnarzt sind zusätzlich die Beurteilung der Lage, der Form, der Mobilität und der Oberfläche des Diskus sowie der Zustand des dorsalen Bandapparats mit der Gelenkkapsel von Interesse. Degenerative Veränderungen sowie pathologische Veränderungen (wie Tumoren) sind gelegentlich Nebenbefunde.

Kontraindikationen

Die in den letzten 10 Jahren verbesserten Untersuchungstechniken bei der MRT zeigten zunehmend mehr Grenzen dieser bildgebenden Untersuchung auf. Absolute Kontraindikationen bestehen in der Untersuchung von Patienten mit Herzschrittmachern, implantierten Defibrillatoren sowie Zustand nach Implantation von massiven ferromagnetischen Implantaten und bei Vorhandensein von Metallsplittern an kritischen Lokalisationen.

Die technischen Entwicklungen sowie Experimente mit implantierten Herzschrittmachern zeigen, dass nach einer Deaktivierung des Schrittmachers eine erneute Aktivierung durch einen Kardiotechniker möglich sei. Für die Routineanwendung in der ambulanten Untersuchung müssen die Risiken einer Zerstörung eines Herzschrittmachers möglichst ausgeschlossen werden. Im menschlichen Körper existieren u. a. noch weitere „technische Geräte“ in Form von Hirnschrittmachern, Cochleaimplantaten oder Insulinpumpen, bei denen eine Risikoabwägung vorzunehmen ist. Viele Patienten beschreiben beim Betreten des Untersuchungsbereiches an der Hautoberfläche von Tätowierungen eine Wärmeentwicklung und Schmerzen. Als Grund für diese Beschwerden sehen wir die Belastung durch ferromagnetische Farbstoffe.

Schwangere im 1. Trimenon, sollte nicht per MRT untersucht werden, da Wachstumsbeeinflussung und Entwicklungsstörungen des Fötus nicht ausgeschlossen werden können. Diese Kontraindikation ist im Vergleich zu den vorher genannten jedoch zeitlich begrenzt. Die engen Platzverhältnisse innerhalb eines MRT können für sensibilisierte Patienten eine relative Kontraindikation darstellen. Aus diesem Grund werden bei entsprechender Indikationsstellung teilweise die Untersuchungen in Analgosedierung bzw. in Narkose angeboten.

Ausblick

Weiterführend können die einzelnen differenzierten Fragestellungen bzw. Verdachtsdiagnosen durch spezifische Untersuchungen vertieft werden. Die Befunde aus dem Bereich der Myopathie können durch Funktionsdarstellungen der Aktivität der Kaumuskulatur mittels Ableitung der Muskelaktivität (Elektromyographie, EMG) aufgezeichnet und ausgewertet werden. Durch diese Untersuchungstechnik können über einen langen Zeitraum (insbesondere nachts) muskuläre Parafunktionen erfasst werden. Vielversprechend sind neurologische Untersuchungen mit funktioneller MRT (fMRT). Hauptaugenmerk dieser Technik besteht in der Darstellung zerebraler komplexer Funktionsabläufe auf der Basis des BOLD-Effekts („blood oxygen level dependance“).

Diese Aktivitätsdarstellungen werden bei vielen komplexen Fragestellungen, u. a. aus dem Bereich der Psychologie, Neurologie sowie der Neurochirurgie, angewandt. Eine Arbeitsgruppe aus dem Universitätsklinikum Greifswald identifiziert Aktivitätszentren, die im Zusammenhang von CMD-Syndromen stehen und durch eine Aufbiss-Schienentherapie beeinflusst werden können (Abb. 4).

Aufgrund der einheitlichen Voxelkantenlänge der einzelnen Ebenen werden die Datensätze nicht nur zur Diagnostik, wie schon u. a. in der Neurochirurgie, sondern auch in der operativen Therapie der Kiefergelenkerkrankungen eingesetzt. Die MRT-Datensätze werden zur Vorbereitung von operativen Eingriffen mit 3-D-Datensätzen aus einem Volumentomographen oder Computertomographen fusioniert, sodass dem Operateur die unterschiedlichen Gewebequalitäten in Form von unterschiedlichen Darstellungen (Färbungen) zur Verfügung stehen.

Hauptanwendung findet diese Fusion an Informationen im Bereich der Tumorchirurgie, der Traumatologie, der Arthroskopie und der Therapie der Myopathie. Bei letzterer Therapie werden die Datensätze zum Auffinden des M. terygoideus lateralis eingesetzt. Gezielte Injektionen von Botulinumtoxin verursachen eine Reduktion des permanenten Zugs des genannten Muskels. Erfolge in Verbindung mit einer konventionellen kaufunktionellen Therapie konnte die Arbeitsgruppe um Prof. Kaduk von der Universität Greifswald aufzeigen.

Korrespondenz:

Dr. C. Lucas

Institut für Diagnostische Radiologie, Abteilung für Zahnärztliche Radiologie, Universitätsmedizin Greifswald

Mail:

Der Originalartikel inklusive Tabellen und Literatur ist erschienen in Der Freie Zahnarzt 1/2015 © Springer Verlag

Fazit für die Praxis

• Die Möglichkeiten der nichtinvasiven und nicht röntgenologischen Diagnostik mittels MRT erweitern das Behandlungsspektrum der Zahnärzte, Oralchirurgen und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen und Kieferorthopäden

• Durch die Fusion von unterschiedlichen Untersuchungstechniken wird der Diagnostik- und Behandlungsablauf optimiert.

• Die statische MRT dient der sicheren Beurteilung von Raumforderungen und Entzündungen.

• MRT-Aufnahmen können genauere Erkenntnisse für die Beurteilung von Lage, Form und Mobilität der Kondylen und des Diskus liefern. Kritisch sollte die Festlegung der erweiterten Untersuchungsindikationen betrachtet werden, da den Patienten und Versicherungsträgern ein erheblicher zeitlicher sowie finanzieller Aufwand auferlegt wird.

Christian Lucas, Zahnarzt 3/2015

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