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Zahnheilkunde 3. März 2015

Wann ran an den Kinderkiefer?

Die Korrektur einer oralen Dysfunktion ist umso leichter möglich, je früher sie durchgeführt wird.

Im Fachbereich der Kieferorthopädie wurde in den vergangenen Jahren der richtige Behandlungszeitpunkt kontrovers diskutiert. Die Entscheidung des kieferorthopädischen Therapiezeitpunkts ist abhängig von der Wachstumsgeschwindigkeit des Patienten und von der vorliegenden Anomalie, die gelegentlich im direkten Bezug zu Funktionsstörungen im Bewegungsapparat steht.

Proffit schlägt als Goldstandard vor, bezüglich des Therapiezeitpunkts zwischen dentalen und skeletalen Anomalien zu unterscheiden. Dentale Anomalien sind Zahnfehlstellungen wie Rotationen oder Kippungen. Diese werden gemäß Proffit i.d.R. im späten Wechselgebiss oder im bleibenden Gebiss korrigiert. Unter skeletalen Anomalien versteht man Abweichungen der Kieferform, die entweder durch Traumata, hereditäre Störungen oder funktionelle Dysbalancen entstehen können. Traumata und hereditäre Störungen werden wie jede Erkrankung so früh wie möglich, also nach Bekanntwerden des Entstehens therapiert, um Schmerzen, negative gesundheitliche und sozioemotionale Folgen zu vermeiden. Dies ist unabhängig vom Wachstum.

In der Klassifizierung nach Angle werden Gebissanomalien unterschieden in

• Klasse I: sagittale Neutralbisslage

• Klasse II: alle zur Oberkieferposition relativen Unterkieferrückbisslagen

• Klasse II/1: alle Rückbisslagen, die mit einem schmalen Oberkiefer, protrudierten Oberkieferfrontzähnen und elongierten Unterkieferfrontzähnen einhergehen

• Klasse II/2: Deckbiss, der mit einer Retrusion der Oberkieferfront, einem tiefen Biss und oft auch mit einer Oberkieferhyperplasie einhergeht

• Klasse III: alle zur Oberkieferposition relativen Unterkiefervorbisslagen

Transversale Abweichungen wie Laterognathien oder funktionelle Abweichungen werden nicht berücksichtigt. Ursächlichkeiten spielen in der alten Angle-Klassifizierung ebenfalls keine Rolle. Dennoch findet diese Klassifizierung bis heute Verwendung, da sie zwar eine grobe, aber einfache Kategorisierung erlaubt. Nach der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO) werden Formenkreise der Klasse I bei Abwesenheit skeletaler Fehlentwicklungen, also bei Vorliegen ausschließlich dentaler Anomalien im späten Wechselgebiss oder im bleibenden Gebiss behandelt. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, Anomalien der Klasse III, Laterognathien und Anomalien, die durch gravierende funktionelle Dysbalancen verursacht werden, sollen nach dieser Empfehlung nicht zuletzt wegen der nachgewiesenen funktionellen Auswirkungen auf den Bewegungsapparat bis hin zu Symptomen einer kraniomandibulären Dysfunktion (CMD) so früh wie möglich therapiert werden. Alle anderen Anomalien einschließlich der Klasse II außer bei extremer Ausprägung im späten Wechselgebiss sollen unter Ausnutzung des pubertären Wachstumsschubs einer späteren Behandlung unterzogen werden. Brune stellte allerdings fest, dass die frühere Therapie einer Klasse-II/1-Anomalie effektiver ist als die späte. Besondere Aufmerksamkeit wird in der Literatur außerdem der Tatsache gewidmet, dass atypische Funktionsmuster der Muskulatur, z. B. im Kauzyklus bei unilateralen Kreuzbissen, teils allein durch die Therapie mit funktionskieferorthopädischen Geräten, teils aber auch nicht allein hierdurch korrigiert werden können.

Wachstumstabellen

Für die Ermittlung des maximalen Wachstumsschubs werden die allgemein gültigen Wachstumstabellen der WHO herangezogen. Die auf absoluten Werten basierende Interpretation dieser Wachstumstabellen führt dazu, dass der maximale Wachstumsschub eines Kindes im kieferorthopädisch therapiefähigen Alter in der Pubertät gesehen wird.

Da politische Entscheidungen billige und schnelle Therapien fordern, die Einteilung nach Angle-Klassen keine Unterscheidung hinsichtlich der Genese vorsieht und die Interpretation der Wachstumstabellen zur Bestimmung des idealen kieferorthopädischen Behandlungszeitpunkts keine relative, körpergrößenbezogene Verwendung findet, entstehen Widersprüche hinsichtlich des Verständnisses der oben zitierten Empfehlungen zum Therapiezeitpunkt. Diese Widersprüche führen dazu, dass manche Autoren kieferorthopädische Frühbehandlungen für unwirtschaftlich oder sogar grundsätzlich für unnötig halten, obwohl diese in aktuellen wissenschaftlichen Studien als medizinisch notwendige, kostengünstige und effiziente Form einer kieferorthopädischen Behandlung eingestuft werden. In den vergangenen Jahren entstand die Empfehlung, den Therapiebeginn für Patienten mit Klasse-II-Anomalien auf den pubertären Wachstumsspurt zu verlegen. Den Wachstumstabellen entsprechend sei die absolute Längenzunahme des Körpers im pubertären Wachstumsschub am größten, deswegen die kieferorthopädische Behandlung eines Wachstumsdefizits zu diesem Zeitpunkt am effektivsten und damit für die Kostenträger und Leistungserbringer auch am wirtschaftlichsten. Einige Autoren schlossen sich dieser Empfehlung unter bestimmten Voraussetzungen an während andere Stimmen an den vorhandenen wissenschaftlichen Nachweis orofazialer Dysfunktionen, die bereits bei Kleinkindern bestehen, als Entstehungsursache für die meisten kieferorthopädischen Abweichungen erinnern und deswegen bei skeletalen Abweichungen einen sehr frühen Behandlungsbeginn fordern, um mit einer Kurzbehandlung zu einer frühestmöglichen Harmonisierung des weiteren Wachstums beizutragen.

Studie zum Therapiebeginn

Es gibt in der Literatur keine Aussage dazu, wie stabil das Ergebnis einer späteren Therapie bei Klasse-II-Anomalien ist, d. h. ob der spätere Therapiebeginn mit einer eher geringeren oder eher höheren Rezidivrate als die funktionsorientierte Frühbehandlung derselben Anomalie bei demselben Patienten einhergeht. Weiterhin stellt sich die Frage, ob eine relative Interpretation der Wachstumstabellen, die einen Bezug zur aktuellen Körpergröße des wachsenden Kindes zulässt, für die kieferorthopädische Zielsetzung sinnvoller sein könnte, als nur die absoluten Werte zu berücksichtigen. Dieser Frage wurde in der vorliegenden Studie nachgegangen.

Material und Methode

Die von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie empfohlenen Zusammenstellungen der Wachstumskurven („growth charts“) der WHO, der Züricher Longitudinalstudien 1974-2009 und der Ergebnisse von Prader et al., erarbeitet von der Arbeitsgruppe Wachstumskurven des Kinderspitals Zürich, wurden hinsichtlich der Wachstumsgeschwindigkeit von Kindern zu verschiedenen Zeitpunkten analysiert. Hierbei wurden die altersbezogenen Wachstumsgeschwindigkeiten nicht wie üblich in absoluten Werten, sondern in Relation zur Körpergröße miteinander verglichen. Dazu wurden übliche kieferorthopädische 2-Jahres-Behandlungszeiträume im Alter von 4 bis 6 Jahren, 6 bis 8 Jahren und in der Pubertät gegenübergestellt. Die Auswertung erfolgte getrennt für Jungen und Mädchen. Verglichen wurden sowohl das Körperlängenwachstum als auch das Wachstum des Kopfumfangs. Die Wachstumsgeschwindigkeitskurve nach Prader et al. diente der Bestimmung des pubertären Wachstumsmaximums. Zur Bewertung der Ergebnisse wurden die oben bereits erwähnte Literatur bezüglich der Grundlagen skeletaler Entwicklung und Fehlentwicklungen des orofazialen Systems, die Ausführungen zur Entwicklung des orofazialen Systems von Enlow sowie die Ergebnisse der Kieler Kinder-Konferenzen herangezogen.

Ergebnisse

Die größte absolute Wachstumsrate in Zentimetern findet unmittelbar nach der Geburt statt. Im pubertären Alter gibt es einen weiteren, geringer ausgeprägten Gipfel. Betrachtet man die Wachstumskurven nicht bezüglich des absoluten Körperlängenwachstums in Zentimetern, sondern bezüglich des relativen Längenwachstums im Verhältnis zur Körpergröße bzw. Kopfgröße in Prozent, finden sich unterschiedliche Ergebnisse.

So wächst ein durchschnittlicher Junge mit einer Körpergröße von 103 cm im hinsichtlich des Verständnisses für kieferorthopädische Zielsetzungen und Übungsanleitungen sehr frühen Alter von 4 Jahren um rund 13 cm bis zur Vollendung des 6. Lebensjahrs. In dieser Zeit verändert sich der durchschnittliche Kopfumfang von 51,2 auf 52,1 cm. Im Zeitraum von 6 bis 8 Jahren, dem klassischen Frühbehandlungsalter, nimmt die Körpergröße eines durchschnittlichen Jungen von 116 auf 127 cm, also um 11 cm, zu. Der Kopfumfang vergrößert sich in dieser Zeit von 52,1 auf 52,9 cm, d. h. um 0,8 cm. Ebenfalls im 2-Jahres-Zeitraum wächst ein durchschnittlicher Junge mit einer Körpergröße von 152,5 cm im Alter von 12,5 Jahren, mit dem durchschnittlichen Beginn des pubertären Wachstumsschubs, bis zum Alter von 14,5 Jahren um rund 13,5 cm. In dieser Zeit verändert sich der durchschnittliche Kopfumfang von 54,6 auf 55,6 cm.

Dies entspricht einem relativen Körperlängenwachstum von 12,6% im Alter zwischen 4 und 6 Jahren, von 9,5% im Alter von 6 bis 8 Jahren und von 8,9% im Alter von 12,5 bis 14,5 Jahren. Das relative Wachstum des Kopfumfangs beträgt 1,8% im Alter zwischen 4 und 6 Jahren, 1,5% im Alter zwischen 6 und 8 Jahren und 1,8% im Alter zwischen 12,5 und 14,5 Jahren.

Ähnliche Ergebnisse bringt die Auswertung der Wachstumskurven bei Mädchen: So wächst ein durchschnittliches Mädchen mit einer Körpergröße von 102,5 cm im Alter von 4 Jahren um rund 13 cm bis zur Vollendung des 6. Lebensjahrs. In dieser Zeit verändert sich der durchschnittliche Kopfumfang von 50,1 auf 51,1 cm. Im Zeitraum von 6 bis 8 Jahren nimmt die Körpergröße eines durchschnittlichen Mädchens von 115,5 auf 130 cm, also um 14,5 cm, zu. Der Kopfumfang vergrößert sich in dieser Zeit von 51,1 auf 51,9 cm, d. h. um 0,8 cm. Im Alter von 11 Jahren, d. h. mit dem durchschnittlichen Beginn des pubertären Wachstumsschubs, wächst ein durchschnittliches Mädchen mit einer Körpergröße von 145 cm bis zum Alter von 13 Jahren um rund 11,5 cm. In dieser Zeit verändert sich der durchschnittliche Kopfumfang von 53,1 auf 54,0 cm.

Dies entspricht einem relativen Körperlängenwachstum von 12,7% im Alter zwischen 4 und 6 Jahren, von 10,0% im Alter von 6 bis 8 Jahren und von 7,9% im Alter von 11 bis 13 Jahren. Das relative Wachstum des Kopfumfangs beträgt 2% im Alter zwischen 4 und 6 Jahren, 1,6% im Alter zwischen 6 und 8 Jahren und 1,7% im Alter zwischen 11 und 13 Jahren.

Die Ergebnisse zeigen zusammen mit den oben dargelegten Resultaten, dass der relative pubertäre Wachstumsspurt bei beiden Geschlechtern rund 2 Jahre vor dem absoluten liegt und bei Mädchen erheblich geringfügiger ausfällt.

Diskussion

Grabowski et al. definieren das kieferorthopädische Risikokind als Kind mit Okklusionsstörung und einer statischen orofazialen Dysfunktion oder zwei dynamischen orofazialen Dysfunktionen (inkl. des Vorliegens oraler Habits). Sie erkannten, dass bei 73,8% der Patienten mit vergrößerter Frontzahnstufe im Sinne einer Angle-Klasse II/1 im Milchgebiss ein viszerales Schlucken vorliegt und bei 50,3% dieser Kinder auch eine offene Mundhaltung zu beobachten ist. Im Verlauf des Wachstums bis zum frühen Wechselgebiss nimmt die Zahl der Kinder mit offener Mundhaltung leicht zu, die Zahl der Kinder mit viszeralem Schlucken leicht ab. Vergrößerte sagittale Frontzahnstufen sehen die Autoren signifikant häufiger bei Vorliegen orofazialer Dysfunktionen als ohne. Asymmetrische Entwicklungen, wie Kreuzbisse, kommen signifikant häufiger bei Kindern mit orofazialen Dysfunktionen vor. Korbmacher-Steiner, Tulberg et al. und von Heymann et al. stellten ein höheres Risiko für orthopädische Störungen bis hin zur Ausprägung einer okklusionsinduzierten CMD bei Patienten mit asymmetrischen Entwicklungen fest. Fränkel legte die Basis für die fachübergreifende Betrachtung dysfunktioneller Zusammenhänge im Bewegungsapparat und orofazialen System, und neuerdings wird die dysfunktionsabhängige Kieferfehlentwicklung als eigenständiges Syndrom „kraniofaziale Dystrophie“ diskutiert. Es ist zu überlegen, ob deswegen nicht jede skeletale Anomalie des orofazialen Systems frühestmöglich unter funktionsorientierten kieferorthopädischen Aspekten betrachtet werden sollte. Politische Entscheidungen dürfen nicht Grundlage für therapeutische Entscheidungen sein.

Auch die Ergebnisse der Auswertung der Wachstumsausmaße zu verschiedenen Zeitpunkten werfen die Frage auf, ob nicht infolge der relativen Interpretation der Wachstumstabellen eher zu einer noch früheren Therapieempfehlung als bisher tendiert werden sollte. Dies würde bedeuten, eine Behandlung, sofern Therapiefähigkeit vorliegt, bereits im Alter zwischen 4 und 6 Jahren einzuleiten, um skeletale Anomalien kieferorthopädisch noch effizienter als in der klassischen kieferorthopädischen Frühbehandlungszeit im Alter von 6 bis 8 Jahren zu korrigieren. Je früher die Behandlung stattfindet, umso geringere Korrekturen in absoluten Maßen sind notwendig, und desto spielerischer und schneller verläuft die Therapie für die kleinen Patienten. Es gibt also keinen wissenschaftlichen Grund, die Angle-Klasse II/1 aus der Frühbehandlung auszuschließen, weil orofaziale Dysfunktionen hier eher die Regel als die Ausnahme sind. Neben der therapierelevanten Tatsache, dass das relative Wachstum im frühen kindlichen Alter am schnellsten ist, lässt sich eine funktionelle Dysbalance im Sinne einer orofazialen Dysfunktion offensichtlich effizienter korrigieren, wenn man früh damit beginnt.

Je früher die Behandlung, desto effizienter

Hochwirksame Effekte zeigen hier funktionskieferorthopädische bzw. kieferorthopädisch-oromyologische Ansätze wie z. B. die Funktionsreglertherapie nach Fränkel mit individuellen Geräten und die Myobrace®-Therapie mit konfektionierten Geräten. Letztgenannte folgt den Grundlagen der Fränkel-Theorie und erweitert diese um ein begleitendes aktives kieferorthopädisch-oromyologisches Training, das Flutter mit einem Atmungs- und Haltungstraining ergänzt hat.

Die Therapie mit konfektionierten funktionskieferorthopädischen Geräten in Kombination mit regelmäßigem kieferorthopädisch-oromyologischen Training, wie es das Myobrace®-Konzept vorsieht, hat gegenüber der klassischen Funktionskieferorthopädie mit individuellen Geräten einige Vorteile. So kommt man bei kleinen Kindern auch ohne Abdruck der Zähne aus, kann mit der Therapie spielerisch beginnen und die Korrektur der muskulären Funktion ist mit einem begleitenden individuellen Training effizienter als ohne ein solches. Diese Therapieform erlaubt also in vielen Fällen eine frühere Behandlung als mit individuellen Geräten. Viele Kinder werden allerdings nicht so früh wie gewünscht, d. h. erstmals im Alter von 4 Jahren, vorgestellt. Findet die Erstvorstellung im Alter von 6 Jahren statt, ist die Effizienz der Frühbehandlung zwar etwas geringer, aber es können je nach Indikation eher auch individuell hergestellte funktionskieferorthopädische Geräte, allen voran die Funktionsregler nach Fränkel, zum Einsatz kommen. Kieferorthopädisch-oromyologische Trainingsmethoden sowie Atmungs- und Haltungstraining können auch mit der Therapie solcher Geräte kombiniert werden, um die Effizienz einer Frühbehandlung zu verbessern. Dies drückt sich in einer verkürzten täglichen Tragedauer und reduzierten Therapiezeit aus. Die Effizienz der Therapie ist abhängig vom Gerätetyp, von der individuellen Auswahl des Funktionstrainings und von der Mitarbeit der Patienten.

Im Bereich der Therapie von Klasse-III-Anomalien hat es sich als vorteilhaft erwiesen, keine konfektionierten Geräte, sondern individuelle Funktionsregler zu verwenden und diese mit kieferorthopädisch-oromyologischem Training zu kombinieren. Damit lassen sich die Vorteile des individuellen Trainingsprogramms mit der designspezifischen Überlegenheit der Funktionsregler in diesem Formenkreis vereinen: Konfektionierte Geräte mit konstruktionsbedingt nur mäßiger Klasse-III-Tauglichkeit können bei Patienten mit Klasse-III-Anomalie nach unserer klinischen Erfahrung eine unerwünschte Verstärkung des Klasse-III-Wachstums fördern, während Funktionsregler das Klasse-III-Wachstum verbessern.

In der Therapie der im Wesentlichen durch orofaziale Dysbalancen verursachten Angle-Klasse II mit begleitenden Engständen der Frontzahngruppen sind die Myobrace®-Geräte den Funktionsreglern ebenbürtig. Diese Geräte bewirken neben der Harmonisierung des Funktionsmusters auch aufgrund der vorgeformten Einbissrille gleichzeitig eine dentale Korrektur von Engständen, die zwar aus funktioneller Sicht in diesem Wachstumsalter noch nicht notwendig, aber als positiver Nebeneffekt bei Kindern und Eltern sehr willkommen ist.

Eine Literaturliste ist bei der Redaktion erhältlich

Korrespondenz:

Dr. A. Köneke

Fachpraxen für Kieferorthopädie Dr. Köneke und Kollegen

Friedrichsorter Str. 10, 24159 Kiel, ,

Der Originalartikel inkl. Literatur und Abbildungen der WHO-Wachstumskurven ist erschienen in Manuelle Medizin 5/2014 © Springer Verlag

Fazit für die Praxis

• Die maximale Wachstumsgeschwindigkeit in Relation zur Körpergröße findet im frühkindlichen Alter statt, nicht in der Pubertät.

• Individuelles Funktionstraining verbessert die Effizienz der Therapie und ist umso wirkungsvoller, je früher es erfolgt.

• Zur Therapie kieferorthopädisch relevanter Anomalien im frühkindlichen Alter gibt es geeignete Geräte.

• Die untere Altersgrenze für den Beginn der idealen kieferorthopädischen Frühbehandlung bei Vorliegen funktioneller Dysbalancen bestimmt ausschließlich die mentale Therapiefähigkeit des Kindes.

• Das Risiko einer späteren Ausprägung von CMD-Symptomen ist für Kinder mit orofazialen Dysfunktionen und solche, die keiner frühen Therapie zugeführt werden, höher. Das heißt aber nicht, dass Kinder, die keiner KFO-Behandlung zugeführt werden, später eine CMD entwickeln.

• Der Therapiebeginn ist unabhängig von der Ausprägung der vorliegenden Anomalie. Er hängt vom diagnostischen Nachweis einer orofazialen Dysfunktion ab, bei der Verstärkungstendenz im Sinne einer kraniofazialen Dystrophie besteht.

Geschlechtsspezifische Wachstumskurven

Andreas Köneke, Zahnarzt 3/2015

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