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Odontogene Entzündungen: Manchmal ist ein chirurgischer Eingriff notwendig.
© Medizinische Universität Innsbruck (7)

Abb. 2: Inneninzision: Beginn der Therapiemaßnahmen.

Abb.1: Patient mit Schwellung und eingeschränkter Mundöffnung

 
Zahnheilkunde 2. März 2015

Potenziell lebensgefährlich

Odontogene Entzündungen können rasch einen schweren Verlauf nehmen. Der Früherkennung und raschen Therapieeinleitung kommt daher eine besondere Bedeutung zu.

Odontogene Entzündungen sind eine häufige Ursache für einen Zahnarztbesuch in der niedergelassenen Praxis. Das Ausprägungsspektrum reicht von kleinen periapikalen Beherdungen bis hin zu lebensbedrohlichen Abszessen und Phlegmonen mit Ausbreitung entlang der großen Logen.

Daher sind die Früherkennung schwerer Verlaufsformen und die rasche Einleitung einer effizienten Therapie von größter Wichtigkeit.

Diagnostische Maßnahmen

Wegweisend für die Diagnose einer odontogenen Entzündung ist neben allgemeinen Infektionszeichen (Kardinalsymptome Rubor, Calor, Tumor, Dolor, Functio laesa) der Lokalbefund, welcher klinisch orientierend erhoben werden kann:

Zuerst sollten Schluckbeschwerden ausgeschlossen werden, um eine akute Bedrohung des Atemweges auszuschließen. Weiters wird die Mundöffnung kontrolliert und Gaumenbögen und Uvula hinsichtlich Asymmetrien durch vorragende Abszesse beurteilt. Die Überprüfung der durchgängigen Tastbarkeit des Unterkieferrandes sowie der Ausschluss von Verhärtungen im Mundbodenbereich sind essenziell, um perimandibuläre Abszesse oder Mundbodenabszesse zu erkennen. Diese können sich entlang der Halslogen in Richtung Mediastinum oder über die Carotisloge auch nach intrakraniell ausbreiten und somit rasch eine vitale Bedrohung darstellen. Bei Abszessen der Oberkiefer-Eckzahngegend mit Ausbreitung in die Fossa canina sollte immer ein Druckschmerz im medialen Augenwinkel ausgeschlossen werden, da von dort eine potenzielle Ausbreitung entlang der Vena angularis nach intrakraniell stattfinden kann.

Neben Lokalisation, Ausprägung und Ausbreitung des Abszesses muss auch nach dem verursachenden Primum gefahndet werden. Sehr häufig kommen dentogene Abszesse als Folge von Pulpenerkrankungen (z.B. periapikale Abszessbildung nach Absterben der Pulpa, auch nach erfolgter Wurzelbehandlung) vor, aber auch Schlupfwinkelinfektionen – wie bei Dentitio difficilis der unteren Weisheitszähne – sind nicht selten. Bei schlechtem Zahnstatus und unzureichender Mundhygiene sind oft Wurzelreste oder ausgeprägte Parodontalerkrankungen wie Taschenabszesse die Ursache für eine Abszessbildung. Iatrogen verursachte Infektionen, beispielsweise nach Zahnentfernungen, oralchirurgischen Eingriffen, aber auch durch Verschleppung von Keimen bei Lokalanästhesien (Spritzenabszesse) müssen ebenfalls in Betracht gezogen werden.

Die Gefährlichkeit der dentogenen Infektionen liegt neben der direkten Nähe des Atemweges auch in ihrer Ausbreitungstendenz. Oberkieferabszesse können einerseits über den Sinus maxillaris bzw. die retromaxilläre Loge in die Orbita einbrechen, andererseits in die Infratemporalloge vordringen und einen Temporalabszess bilden oder durch die Schädelbasis treten. Eine besondere Gefahr stellt – wie bei der Beschreibung des Untersuchungsganges bereits erwähnt – die Ausbreitung entlang der Vena angularis im medialen Augenwinkel dar, welche eine potenziell letale Sinusvenenthrombose verursachen kann.

Sublinguale oder submandibuläre Abszesse können sich einerseits in den Parapharyngealraum ausdehnen und andererseits in die Carotisloge einbrechen und von dort bis ins Mediastinum absteigen. Aufsteigend können Unterkieferabszesse auch über die Fossa pterygopalatina in die Orbita einbrechen oder sich nach infratemporal und in weiterer Folge nach intrakraniell ausbreiten.

Behandlung richtet sich nach Stadium

Bei frühzeitiger Diagnosestellung ist die Behandlung häufig mittels Trepanation oder Extraktion des schuldigen Zahnes erledigt. Bei vielen Infektionen muss jedoch eine Entlastung mittels Inzision von innen oder auch außen gemäß dem Lehrsatz „ubi pus, ibi evacua“, unter adjuvanter Antibiotkatherapie durchgeführt werden. Bei Inzisionen ist es immer wichtig, die anatomischen Gegebenheiten sowie das weitere therapeutische Vorgehen zu berücksichtigen: Im Oberkiefer muss palatinal der Verlauf der Palatinalgefäße bedacht werden und in der Regel parallel zum Zahnbogen geschnitten werden. Bukkal sollte die Inzision im Seitenzahnbereich hingegen vertikal geführt werden, um im Falle einer später notwendigen Extraktion mit Kieferhöhleneröffnung noch einen Rehrmann-Lappen bilden zu können. Im Unterkiefer ist vor allem der Verlauf und Austritt des Nervus mentalis zu beachten. Daher empfiehlt sich eine Schnittführung parallel zum Zahnbogen mit besonderer Vorsicht auf Höhe der Prämolaren. Lingual ist eine Verletzung des N. lingualis zu fürchten, weswegen die Methode der Wahl eine Inzision im Bereich der festen Gingiva mit anschließendem stumpfen subperiostalen Spreizen ist.

Die Wahl des Antibiotikums hängt einerseits individuell vom Patienten (bekannte Allergie, weitere Erkrankungen), andererseits vom zu erwartenden Keim bzw. der Resistenzlage ab.

Antibiotikatherapie

Zur Analyse der kalkulierten Antibiotikatherapie bei odontogenen Infektionen wurde eine retrospektive Studie an 342 Patienten, welche an der Innsbrucker Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie auf Grund eines dentogenen Abszesses stationär aufgenommen worden waren, durchgeführt. Es handelte sich hierbei um bereits fortgeschrittene dentogen bedingte Abszesse. Sämtliche Patienten erhielten eine begleitende Antibiose, wobei bei Aufnahme ein Abstrich zur gezielten Antibiotikatherapie genommen wurde.

Betrachtet man das Patientengut, so zeigen sich keinerlei geschlechtsspezifische Unterschiede. Die Altersverteilung weist eine Häufung im dritten Lebensjahrzehnt auf. Dies scheint der Zeitpunkt zu sein, an dem bleibende Zähne bei mangelnder Mundhygiene durch Karies und Pulpitis absterben und die ersten periapikalen Entzündungsherde zu dentogener Abszessbildung führen.

Die Abstriche wurden am Institut für Bakteriologie und Hygiene bezüglich Keimspektrum und Resistenzen weiter analysiert. Hierbei konnte in 50% ein spezifischer Keimnachweis erbracht werden, während in 22,35 % unspezifische physiologische Rachenflorakeime in geringer Konzentration und in 27,65% keine Bakterien angezüchtet wurden. Der Großteil der Patienten (80 %) hatte eine Monoinfektion (n = 137), während 16% (n = 27) eine Mischinfektion mit 2 Erregern und nur 4 % (n = 14) 3 oder mehrere Erreger aufwiesen.

Unter den isolierten Keimen waren deutlich mehr Aerobier (76%) als Anaerobier (24%), wobei bei den identifizierten Bakterien Streptokokken (54,25%) mit weitem Abstand die größte Spezies darstellten. Die zweitgrößte Erregergruppe stellten Staphylokokken (14,15%) dar, gefolgt von Fusobakterien (12,26%), Peptostreptokokken (5,66%) und Prevotella (4,25%). 9,43% gehörten selteneren Erregerspezies an.

Gefahr: resistente Keime

Zur Bekämpfung des erwarteten Keimspektrums wurde im Rahmen des stationären Aufenthaltes als kalkulierte Antibiose vor allem Amoxicillin kombiniert mit Clavulansäure eingesetzt, zumal sich diese Kombination bereits klinisch bewährt hatte. Amoxicillin, ein Aminopenicillin, gemeinsam mit Clavulansäure zeigt bei dem untersuchten Patientengut sehr niedrige Resistenzraten (0,94%). Bei Verwendung dieses Antibiotikums ist anamnestisch eine Überempfindlichkeitsreaktion auf Penicilline, Cephalosporine und andere Betalactam-Antibiotika auszuschließen und bei Patienten mit eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion eine Dosisanpassung beziehungsweise Änderung des Antibiotikaregimes vorzunehmen.

Gegen Penicillin G, welches renal eliminiert wird und daher bei niereninsuffizienten Patienten mit entsprechender Anpassung verabreicht werden muss, waren bereits 17,45% der Keime resistent. Es wurde vor allem bei schwangeren Patientinnen verabreicht.

Aminopenicilline haben verglichen mit anderen Penicillinen eine Erweiterung des Wirkspektrums auf den gramnegativen Keimbereich. Ohne Betalactamasehemmstoffe wie Clavulansäure ist hier aber auch eine hohe Resistenzrate mit 35,38% zu finden.

Ein weiteres sehr häufig verschriebenes Antibiotikum ist Clindamycin. Es gehört zur Gruppe der Lincosamide und hemmt die bakterielle Proteinsynthese. Es wird vor allem bei Patienten mit bekannter Penicillin- oder Cephalosporinunverträglichkeit eingesetzt. Im Rahmen der Studie wurde bei den gezüchteten Keimen der Abszessabstriche allerdings in 28,3% eine Resistenz festgestellt!

Tetracycline hemmen ebenfalls die Proteinbiosynthese und werden in kalziumreichem Gewebe wie Knochen lokal angereichert. Die bakteriostatische Wirkung erstreckt sich auf alle Erreger, die durch Penicillin gehemmt werden sowie zusätzlich auf viele gramnegative Keime. Tetracycline sind schon seit Längerem durch die weite Verbreitung von Resistenzen und zusätzlich durch die ausgeprägte Teratogenität in Verruf geraten und werden nur bedingt eingesetzt. Vielleicht ist dies der Grund für die im untersuchten Patientengut relativ geringe Resistenzrate von 6,13 %.

Das Makrolidantibiotikum Azithromycin hemmt die Proteinbiosynthese auf ribosomaler Ebene und wirkt bakteriostatisch. Die Halbwertszeit der Ausscheidung beträgt 2 - 4 Tage, sodass nach dreimaliger Einnahme ein ausreichender Wirkspiegel erreicht wird. Bei den untersuchten Keimen waren allerdings in 32,35% Resistenzen zu finden.

Gegen Anaerobier erwies sich Metronidazol als Antibiotikum der Wahl. Das Medikament wirkt als stabile und penetrationsfähige Ausgangsverbindung, welche unter anaeroben Verhältnissen durch bakterielle Enzyme in Radikale umgewandelt wird. Diese greifen die DNA an und verursachen letztendlich den bakteriellen Zelltod. Keiner der getesteten Anaerobier wies Resistenzen gegen Metronidazol auf. Einschränkend muss gesagt werden, dass es bei Mischinfektionen (aerobe und anaerobe Keime) als alleinige Antibiose nicht ausreichend und bei bestehender Schwangerschaft kontraindiziert ist.

Bei dem Reserveantibiotikum Carbapenem traten in der untersuchten Population glücklicherweise keine Resistenzen auf. Es ist aber stark nephrotoxisch und bleibt daher vor allem schweren dentogenen Infektionen vorbehalten.

Als künftiges vielversprechendes Antibiotikum zur Therapie der dentogenen Infekte wird häufig Moxifloxacin genannt. Das Fluorochinolon blockiert die bakterielle Topoisomerase, die zur Replikation, Transkription und Reparatur der bakteriellen DNA verwendet wird. Es wirkt daher auf ein breites Spektrum von grampositiven und -negativen Keimen. Die Resistenzlage war gleich den Amoxicillin Antibiotika mit Betalaktamasehemmer bei 0,94%.

Im Zweifelsfall an eine Fachklinik überweisen

Zusammenfassend konnten wir in unserer retrospektiven Analyse das bisher schon hauptsächlich verwendete Antibiotikaregime bekräftigen: Amoxicillin in Kombination mit Clavulansäure ist für aerobe, Metronidazol für anaerobe odontogene Infektionen ein anerkanntes und gut wirksames Medikament mit in Westösterreich geringer Resistenzlage.

Clindamycin und Azithromycin sollten in Anbetracht der hohen Resistenzen möglichst sparsam eingesetzt werden. Tetracycline stellen (immer nur nach Ausschluss einer Schwangerschaft auf Grund der Teratogenität) möglicherweise auch wieder eine Behandlungsalternative dar, bezüglich der Resistenzlage bedarf es jedoch noch weiterer Studien.

Moxifloxacin – welches in der Literatur als künftige Alternative bei Resistenzen beschrieben wird – zeigt sich als Antibiotikum für dentogene Infekte gut geeignet.

Als gut wirksames, jedoch teures und nephrotoxisches Reserveantibiotikum ist Carbapenem anzuführen. Insgesamt ist eine passende antibiotische Behandlung ist in Kombination mit der chirurgischen Intervention die beste Therapie einer odontogenen Infektion. Auf Grund der potenziellen Ausbreitungswege und der raschen Größenzunahme der Abszesse mit Beeinträchtigung des Atemwegs sollte im Zweifelsfall eine frühzeitige Überweisung an eine Fachabteilung erfolgen, um rechtzeitig eine intravenöse Antibiose sowie ggf. invasivere operative Therapieverfahren einleiten zu können.

Korrespondenz: DDr. Robert Gerhard Stigler, Univ.-Klinik Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,Medizinische Universität Innsbruck

Mail:

Robert G. Stigler, Zahnarzt 3/2015

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