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Abb. 3a: Verbandplatte, eingesetzt nach Transplantatentnahme aus Regio 13 bis 15; b: zu straff gezogene fortlaufende Naht führte zu schmerzhaften Erosionen und Ulzerationen

Abb. 2a: Lappenfenestration nach fehlerhafter Schnittführung mit Freilegung des Knochens an Zahn 37; b: Epithelisierung der Fenestration; c: vollständige Ausheilung des Defekts

Abb. 1a: Lappennekrose in Regio 14/13 unmittelbar postoperativ; b: großer interdentaler Defekt nach Entfernung des nekrotischen Gewebes; c: zwei Monate postoperativ, vollständige Epithelisierung des Interdentalbereichs, Retraktion der Papille 14 mesial

© Ratka-Krüger (4)

Abb. 4a: Parodontale Rezession an Zahn 32 von 3 mm; b: Nekrose des Bindegewebstransplantats eine Woche postoperativ; c: sechs Wochen postoperativ; der ursprüngliche Zustand hat sich wieder eingestellt.

 
Zahnheilkunde 2. März 2015

Schrittweise zum Therapieerfolg

Vermeidung von Misserfolgen in der Parodontologie

Der Umgang mit Komplikationen und Misserfolgen gehört zum Berufsleben eines Zahnarztes. Jedoch gibt es beeinflussbare Faktoren, die im Vorfeld bereits das Risiko für unerwünschte Behandlungsverläufe reduzieren können.

Der Patientenwunsch und die Erwartung an die Behandlung werden zunehmend als höchstes Ziel für den Zahnarzt definiert, auch wenn sie oft unterschiedlicher nicht sein könnten. Es entsteht ein Dilemma, wenn diese Erwartungen aus ärztlicher Sicht nur unter Risiken oder überhaupt nicht erreichbar erscheinen.

Das Expertenwissen komplexer Behandlungsabläufe steht meist in einem asymmetrischen Verhältnis zu den Vorstellungen und dem Wissensstand des einzelnen Patienten. Hier spielt die angemessene Kommunikation auf Augenhöhe in Form von Information, Aufklärung und gezielten Fragen eine tragende Rolle. Dabei kommt es jedoch nicht nur auf die Persönlichkeit des Behandlers, sondern auch auf ein stimmiges Behandlungskonzept sowie eine gute Praxisorganisation an, um vermeidbaren Misserfolgen vorzubeugen. Der offene Umgang mit Behandlungsfehlern sollte als Chance gewertet werden, Strukturen zu überdenken und einem wiederholten Auftreten entgegenzuwirken. Die Vielzahl an Faktoren für einen Therapieerfolg wird im Folgenden beleuchtet.

Erfolg oder Misserfolg

Zur Definition eines Behandlungserfolgs ist das zuvor gemeinsam gesteckte Ziel maßgeblich. Wurden die Wünsche und Ängste des Patienten besprochen, mögliche Risiken ausreichend erläutert und in Relation zum Aufwand sowie dem bestmöglichen Ergebnis gesetzt? Ein Misserfolg hängt untrennbar von der Bewertung durch den Behandler als Experten und den Patienten als Individuum ab und kann aus verschiedenen Blickwinkeln variieren. Zur Einordnung des Behandlungsergebnisses aus zahnärztlicher Sicht können z.B. die Beurteilungskriterien für Parodontalbehandlungen der Schweizer Zahnärztegesellschaft (SSO) herangezogen werden. Weiterhin müssen Komplikationen wie Nachblutungen, Schmerzen und Schwellungen von einem Misserfolg deutlich unterschieden werden. So kommt es aus medizinischer Sicht bei einem gut ausgebildeten Behandler in den seltensten Fällen zu einer Verschlechterung der Situation.

Probleme während der Behandlung würden meist eher als Komplikation oder Schwierigkeit gewertet werden. Diese sind zwar in der Regel für den Patienten unangenehm, müssen aber nicht zwingend mit einem Missgeschick des Zahnarztes in Verbindung stehen oder einem Misserfolg enden. Häufig entstehen Komplikationen sogar aufgrund von Schwierigkeiten, die auf Patientenseite auftreten (z.B. Wundheilungsstörungen). Um die unbeeinflussbaren Risiken für den Zahnarzt während einer Parodontalbehandlung so gering wie möglich zu halten, gilt es im Vorfeld, das individuelle Risiko für Komplikationen abzuschätzen.

Erwartungen des Patienten

Zu Beginn jeder zahnärztlichen Untersuchung steht die Frage, warum der Patient den Arzt aufgesucht hat und von welchen Vorstellungen er geleitet wird. Hier können bereits erste Erwartungen und Wünsche besprochen werden. Im Anschluss sollte eine ausführliche Anamnese erhoben werden. Durch standardisierte Fragebögen wird dem versehentlichen Auslassen wichtiger Punkte vorgebeugt. Die Befragung zur Anamnese sollte durch den Zahnarzt selbst erfolgen, um Missverständnisse beim Ausfüllen zu klären. Sollte der Patient nicht in der Lage sein, alle vorliegenden Erkrankungen und/oder verordneten Arzneimittel zu nennen, ist oft ein Konsil mit dem behandelnden Haus- oder Facharzt sinnvoll. Dafür sollte der Patient den Zahnarzt von seiner Schweigepflicht entbinden. Speziell vor parodontologischen Untersuchungen und Eingriffen sollte insbesondere auf die Punkte Blutungsneigung, Wundheilungsstörungen, Raucheranamnese, Endokarditisprophylaxe, Diabetes mellitus, chronische entzündliche Erkrankungen, vorliegende Syndrome eine bekannte Immunschwäche oder eine mögliche Schwangerschaft eingegangen werden. Bereits Nachlässigkeiten bei der Erhebung der Anamnese können gravierende Folgen während eines Eingriffs haben, wenn beispielsweise ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus übersehen wurde. Insbesondere bei der Planung von chirurgischen Eingriffen spielt auch der Nikotinkonsum des Patienten eine zentrale Rolle.

Sofern das Anamnesegespräch ergibt, dass eine Untersuchung kein Risiko für den Patienten darstellt, sollten alle nötigen klinischen parodontologischen Befunde (Sondierungstiefen, Blutung auf Sondieren, „Attachment“-Verlust, Furkationsbeteiligungen, Lockerungsgrade) erhoben werden. Dazu gehören in der Regel ein vollständiger dentaler Befund, einschließlich Sensibilitätsprüfungen, und eine aktuelle röntgenologische Untersuchung. So können z.B. chronisch verlaufende Paroendoläsionen frühzeitig erkannt und Zahnverluste vermieden werden. Weiterhin gilt es, den Zustand der marginalen Gingiva und der Mundhygiene durch geeignete Indizes festzuhalten.

Diagnosestellung

Ebenso wichtig wie die Befundaufnahme ist eine richtige Diagnosestellung, um die weitere Behandlung zu planen. Beispielsweise sollte der Lockerungsgrad eines Zahns nicht als ausschließliches Kriterium für eine Extraktion herangezogen werden, sondern Verlauf und Art des Knochenabbaus sowie verschiedene Behandlungsmöglichkeiten gegeneinander abgewogen werden. Hier gilt es, sich an der aktuellen Klassifikation der Parodontalerkrankungen zu orientieren. Der Patient sollte in Entscheidungsprozesse einbezogen werden. Komplexe Befundansichten können z.B. anhand eines Ausdrucks oder am Bildschirm erklärt werden. Neben der Vertrauensbildung wird auch die Compliance des Patienten gestärkt, wenn er an der Behandlungsplanung aktiv teilnimmt. Auch die Prognose kann besprochen werden. Von detaillierten prothetischen Planungen sollte jedoch in dieser Phase Abstand genommen werden, um einem Misserfolg in Form des Verlusts geplanter Pfeilerzähne vorzubeugen.

Zur Aufklärung durch den Zahnarzt sollte es nicht erst im Fall eines chirurgischen Eingriffs kommen. Bereits die Informationen über die vorliegende Erkrankung und die geplante Behandlung sowie über Alternativen und mögliche Folgen bei Ausbleiben der Behandlung sind gesetzlich vorgeschrieben. Neben der rechtlichen Verpflichtung bietet sich durch eine ausführliche Beratung und Aufklärung auch die Möglichkeit, Konflikten bei Komplikationen oder einem Misserfolg vorzubeugen. So sollte vor jeder Parodontalbehandlung über das mögliche Auftreten von Hypersensibilitäten und Rezessionen aufgeklärt werden, auch wenn diese häufig lediglich mit dem Heilungsprozess in Verbindung stehen.

Der zeitliche Aufwand für das Aufklärungsgespräch sollte dem Eingriff sowie dem Wissensstand des Patienten angemessen sein und nicht in Hektik erfolgen. Das reine Mitgeben von Aufklärungsbogen wirkt unpersönlich und ersetzt nicht die ärztliche Aufklärung, in der Fragen direkt gestellt werden können. Im Fachverlag erhältliche vorgefertigte Aufklärungsbogen bieten sich vor allem bei parodontalchirurgischen Eingriffen an, um nichts Wesentliches zu vergessen. Hier kann der Behandlungsablauf gut dargestellt und anhand von Zeichnungen individualisiert werden. Nicht zuletzt sollte das Aufklärungsgespräch so detailliert wie möglich in der Patientenakte dokumentiert werden. Gemäß des aktuellen Patientenrechtegesetzes erhält der Patient eine Kopie des unterschriebenen Aufklärungsbogens.

Nichtchirurgische Parodontitistherapie

Eingangs ist zu erwähnen, dass jede nichtchirurgische Parodontitistherapie eine parodontale Vorbehandlung und gute Mitarbeit des Patienten voraussetzt. Im Folgenden werden die häufigsten Komplikationen beleuchtet.

In der Regel werden nichtchirurgische Parodontalbehandlungen selten von Komplikationen begleitet. Durch „Scaling“ und Wurzelglättung kommt es jedoch beinahe immer zu einer lokalen Blutung, die bei physiologischer Blutgerinnung nach wenigen Minuten stagniert. Sollte sich dennoch eine anhaltende Blutung entwickeln oder eine Blutungsneigung zuvor unerkannt geblieben sein, sollte der Zahnarzt erst einmal durch Druck (z.B. mit einem Tupfer) für wenige Minuten versuchen, die Blutung zu stillen. Reicht dies nicht aus, bietet oft eine erneute Lokalanästhesie durch den Adrenalingehalt die Möglichkeit, eine Kontraktion der Blutgefäße zu erzielen. Ein Zahnfleischverband kann ebenfalls an der blutenden Stelle zum Einsatz gebracht werden. Dabei ist es für den korrekten Halt wichtig, die Zähne zuvor ausreichend zu trocknen. Bei Sickerblutungen ist im Einzelfall die Einlage einer Tamponade unter zusätzlicher Verwendung eines Zahnfleischverbands sinnvoll.

Für alle unvorhersehbaren Situationen sind die ausführliche Aufklärung des Patienten im Fall einer größeren Nachblutung und die Information über nächtliche Notdienste essenziell. Sollte der Behandler nicht in der Lage sein, die Blutung unter Kontrolle zu bringen, ist die sofortige Überweisung in eine oralchirurgische Praxis oder Fachabteilung unter dauerhaftem Druck auf die Blutungsstelle in Erwägung zu ziehen. Sofern eine Blutungsneigung bereits im Vorfeld bekannt ist, sollte in jedem Fall ein Konsil mit dem behandelnden Facharzt erfolgen und am Tag des Eingriffs der aktuelle Gerinnungsstatus erhoben werden. Hier können prophylaktisch bereits vor dem Eingriff sog. Verbandplatten angefertigt werden. In grenzwertigen oder kritischen Fällen sollte der Patient für den Eingriff an eine Fachabteilung überwiesen werden.

Infektionen und Emphyseme

Selten kommt es nach subgingivaler Instrumentierung zu Infektionen und stärkeren Schmerzen im Bereich der Parodontien, die über mehrere Tage anhalten können. Auch eine Abszessbildung oder Suppuration ist im Einzelfall möglich. Hier ist eine Nachbehandlung, das heißt ein nochmaliges subgingivales Scaling erforderlich; bei Abszessen wird eine Diagnose nach vorheriger Inzision über die parodontale Tasche durchgeführt. Durch den vermehrten Einsatz von Luft-Pulver-Wasserstrahl-Geräten zur Reinigung der subgingivalen Wurzeloberfläche steigt das Risiko einer Emphysembildung. Diese Komplikation zeigt sich in der Regel wenige Minuten nach der Instrumentierung als Schwellung mit knisterndem Tastbefund. Hier sind der sofortige Abbruch der Behandlung sowie eine systemische Antibiotikagabe zur Vermeidung einer Ausbreitung und bakteriellen Infektion der umgebenden Bereiche indiziert. Grundsätzlich gilt beim Auftreten von Komplikationen während oder nach einer nichtchirurgischen Parodontalbehandlung die engmaschige Nachsorge bis zur deutlichen Besserung des Zustands und der Beschwerden.

Chirurgische Parodontaltherapie

Selbst bei sorgfältiger Vorbereitung und Durchführung von parodontalchirurgischen Eingriffen kann es zu Komplikationen kommen. Im Vorfeld sollte in jedem Fall die nichtchirurgische Therapie abgeschlossen sein und auf eine genaue Indikationsstellung geachtet werden. Eine Aktualisierung der Anamnese ist im Rahmen des Aufklärungsgesprächs unerlässlich. Liegen für den Patienten bekannte Risiken wie beispielsweise eine starke Blutungsneigung vor, sollte der Nutzen des Eingriffs gegenüber dem Risiko einer Komplikation gemeinsam mit dem Patienten und gegebenenfalls dem Hausarzt gewissenhaft abgewogen werden. Dies gilt insbesondere für regenerative Maßnahmen.

Intraoperative starke Blutung

In seltenen Fällen ergeben sich intraoperativ starke Blutungen. Kommt es dennoch zu dieser Komplikation, meist aus einem tiefen Knochendefekt heraus, hilft meist schon die Kompression mit einem Tupfer. Auch die nochmalige Lokalanästhesie unter Verwendung eines vasokonstriktorischen Zusatzes hilft, die Blutung zu reduzieren. Mit einem dichten Wundverschluss und gegebenenfalls Wundverband wird der Patient bis zur nächsten postoperativen Kontrolle entlassen.

Lappennekrosen und Lappenfenestrationen

Lappennekrosen nach chirurgischer Parodontaltherapie sind eher selten. In den meisten Fällen liegen Fehler bei der Lappenbildung vor. Hierbei ist vor allem im Papillenbereich größte Sorgfalt geboten. Eine atraumatische Behandlung der Gewebe und ein möglichst exakter Wundverschluss lassen sich durch den Einsatz graziler Instrumente und feiner Nahtmaterialien erreichen. Insbesondere bei der Präparation eines Papillenerhaltungslappens ist auf einen genügend breiten interdentalen Steg zu achten. Liegt dieser nicht vor, kann die Papille beim Herauslösen traumatisiert oder gar abgerissen werden, was in postoperativen Nekrosen und größeren Zahnzwischenräumen mit ästhetischen Einbußen resultieren kann (Abb. 1). Auch eine nicht gut sitzende Naht mit anschließender Nahtdehiszenz kann zu Retraktionen im Interdentalraum führen. In einem solchen Fall ist der Patient über die eingetretene Komplikation zu informieren. Weiterhin sollte darauf hingewiesen werden, dass das endgültige Resultat erst nach Abschluss der Wundheilung beurteilt werden kann. Der eingetretene Defekt sollte in täglichen Abständen kontrolliert und desinfiziert werden. Die häusliche Mundspüllösung mit 0,1 %iger Chlorhexidinlösung ist weiterzuführen. Bei größeren Nekrosen empfiehlt sich die Verordnung eines Antibiotikums (zum Beispiel Amoxicillin 3x 500mg/Tag für fünf bis sieben Tage). Bedingt durch fehlerhafte Lappenpräparation können sich im Bereich der keratinisierten Gingiva postoperative Nekrosen mit Gingivafenestrationen entwickeln, zum Teil mit Freilegung des Knochens (Abb. 2). In der ersten postoperativen Woche sollte der Defekt in kurzen Kontrollabständen desinfiziert und dem Patienten bei größeren Defekten zusätzlich ein Antibiotikum verordnet werden. Meist heilt der Defekt vollständig aus.

Plastische Parodontalchirurgie

Maßnahmen im Rahmen der plastischen Parodontalchirurgie sind techniksensitiv und erfordern sehr viel chirurgische Erfahrung. Dementsprechend können Misserfolge und Komplikationen deutlich häufiger auftreten. Im Bereich einzelner Rezessionen werden die besten Ergebnisse mit dem koronalen Verschiebelappen in Kombination mit dem Bindegewebstransplantat und der Applikation von Schmelz-Matrix Proteinen erreicht. Bei der präoperativen Aufklärung sollte insbesondere auf die Möglichkeit einer intraoperativen Blutung oder Nachblutung sowie auf mögliche Transplantatnekrosen eingegangen werden.

Bei der Entnahme eines Bindegewebstransplantats stellt die Eröffnung der A. palatina eine schwerwiegende Komplikation dar, die möglichst schon bei der Planung der Entnahmeregion berücksichtigt werden sollte. Es empfiehlt sich, eine Spaltlappenpräparation von der mesialen Begrenzung des ersten Molaren bis zum seitlichen Schneidezahn vorzunehmen. Kommt es dennoch in seltenen Fällen zu einer starken Blutung, ist es am sinnvollsten, eine Kompression der Wunde durchzuführen.

Bereits im Vorfeld ist die Anfertigung einer Verbandplatte dringend anzuraten, um diese dann in einem solchen Fall, gegebenenfalls mit lokaler Unterfütterung im Bereich der A. palatina, einzusetzen (Abb. 3a). Die sofortige Injektion eines Lokalanästhetikums mit vasokonstriktorischem Zusatz kann ebenfalls kurzfristig helfen, die Blutung zu reduzieren und sich eine Übersicht zu verschaffen. Anschließend kann der Nahtverschluss mit fortlaufender Naht erfolgen. Die Naht sollte nicht zu fest gezogen werden, da im Heilungsverlauf sonst Erosionen und Ulzerationen an der Gaumenwunde in Verbindung mit starken Schmerzen entstehen können (Abb. 3b).

Die Ernährung von Transplantaten erfolgt in den ersten Tagen über Diffusion, erst ab dem dritten postoperativen Tag tritt eine Revaskularisierung, ausgehend vom umliegenden Gewebe, ein. Zu Nekrosen kann es kommen, wenn die Ernährung des Transplantats nicht ausreichend gewährleistet ist. Dies kann der Fall sein, wenn z.B. bei Tunnelpräparationen zu große Gewebeanteile exponiert sind und zu wenig Gewebe im Tunnel für die Gefäßanbindung zur Verfügung steht. Auch eine starke Mobilisation des Transplantats kann zu verzögerter Wundheilung oder Nekrose führen (Abb. 4). Deshalb wird der Patient aufgefordert, das Transplantat postoperativ möglichst zu schonen. Ein aufgebrachter Wundverband kann in den ersten postoperativen Tagen dem Patientenkomfort dienen. Liegt eine Nekrose vor, ist der Patient darüber aufzuklären. Das nekrotische Gewebe wird vorsichtig entfernt und das umliegende Gewebe desinfiziert. In kurzen Abständen erfolgen postoperative Kontrollen. In der Regel stellt sich im Fall einer Nekrose wieder der präoperative Zustand ein, und nach ca. 3 Monaten kann ein erneuter Versuch erfolgen. Die Autoren weisen ganz besonders darauf hin, dass bei vorliegenden Komplikationen die Kommunikation mit dem Patienten von großer Bedeutung ist. In der Literatur ist belegt, dass nicht der eingetretene Misserfolg oder die Komplikation, sondern der unsensible Umgang damit verstärkt Klagen und Regressansprüche auslösen.

Behandlungskonzept

Grundsätzlich gilt ein gut strukturiertes und konsequent durchgeführtes Behandlungskonzept als bester Schutz vor Misserfolgen (Abb. 5). Der Zahnarzt und das Behandlungsteam sollten sicher im Umgang mit Instrumenten und techniksensiblen Materialien (z.B.Schmelz-Matrix-Proteinen) sein sowie die Reihenfolge der teilweise komplexen Befunderhebung standardisiert durchführen. Allerdings spricht auch einiges dafür, das eigene Konzept gelegentlich zu hinterfragen sowie sich und das Praxisteam durch Fortbildungen auf den neuesten wissenschaftlichen Stand zu bringen.

Ausbildung und Erfahrung in den verschiedenen Krankheitsbildern und Operationsmethoden spielen ebenfalls eine erhebliche Rolle für den Behandlungserfolg. Orientierung und Sicherheit bieten die regelmäßige Sichtung von Fachliteratur oder das Belegen von speziellen Curricula. Für ambitionierte Kollegen, die sich beispielsweise in die plastische Parodontalchirurgie vertiefen möchten, eignen sich Hospitationen in spezialisierten Praxen oder ein berufsbegleitender Master-Studiengang.

Erhaltungstherapie

Nicht zuletzt ist jede parodontologische Behandlung langfristig nur so erfolgreich wie die sich anschließende Erhaltungstherapie. Dies sollte dem Patienten möglichst bereits bei der Behandlungsplanung erläutert werden. Eine Parodontitisbehandlung ohne regelmäßige Nachsorge führt nicht selten wieder zurück zum parodontologischen Ausgangsbefund oder langfristig sogar zum Zahnverlust. Anhand des individuellen Risikos für den Patienten sollte abgeschätzt werden, wann die nächste Kontrolluntersuchung notwendig ist. Als Grundlage dafür bietet sich die parodontale Risikoeinschätzung nach Lang u. Tonetti an, die anhand verschiedener Parameter ein Nachsorgeintervall von drei, sechs oder zwölf Monaten ermittelt (Ramseier u. Lang 1999, Download unter www.dgparo.de/PDF/Risiko_DGP_08.pdf;).

Literatur:

Das Literaturverzeichnis kann bei der Redaktion angefordert werden.

Korrespondenz:

Prof. Dr. P. Ratka-Krüger

Department für Zahn-, Mund und Kieferheilkunde,

Universitätsklinikum Freiburg

Mail:

Der Originalartikel ist erschienen in Der Freie Zahnarzt 1/2015 ©Springer Verlag

Fazit für die Praxis

Um Misserfolge in der Parodontologie im Vorfeld zu vermeiden, sind im Wesentlichen die folgenden Aspekte zu beachten:

• Erwartungen und Wünsche der Patienten besprechen,

• Anamnese sorgfältig erheben,

• eine vollständige Befundaufnahme gewährleisten,

• auf die korrekte Diagnosestellung achten,

• Aufklärung des Patienten und deren Dokumentation adäquat durchführen,

• ein systematisches Behandlungskonzept verfolgen,

• für eine konsequente Erhaltungstherapie sorgen,

• regelmäßige Fortbildung des gesamten Teams sicherstellen.

Abb. 5: Strukturiertes Behandlungskonzept

Petra Ratka-Krüger, Zahnarzt 3/2015

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