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Abb. 8: Mit der gekreuzten Umschlingungsnaht wird das Transplantat und der Lappen in koronaler Position fixiert

Abb. 9: Klinische Situation nach chirurgischer Rezessionsdeckung

Abb. 10: Klinische Situation vier Monate nach dem Eingriff

Abb 3: Ausgangssituation multipler Rezessionen im Unterkieferfrontzahnbereich

Abb. 5: Entnahme eines subepithelialen Bindegewebetransplantats aus dem Gaumen

Abb. 7: Vor dem Vernähen werden die Kontaktpunkte mit „bonding“ verblockt

Abb. 4a: Nach intrasulkulärer Inzision wird über den Sulkus die Lappenpräparation unterminierend durchgeführt. b: Detailaufnahme der unterminierenden Lappenpräparation

Abb. 6: Positionierung des Transplantats vor Einbringen in den Tunnel

Abb. 2: Klinisches Ergebnis sechs Monate nach chirurgischer Rezessionsdeckung

© Thalmair (12)

Abb. 1: Ausgangssituation einer singulären Rezession

 
Zahnheilkunde 2. Februar 2015

Das Zahnfleisch als Blickfang

In der plastischen Parodontalchirurgie spielt nicht nur die funktionelle, sondern auch die ästhetische Verbesserung der Gingiva – und hier speziell die Deckung multipler Rezessionen – eine wichtige Rolle.

Besonders gingivale Rezessionen beeinträchtigen das ästhetische Erscheinungsbild nachhaltig. Der gleichmäßige girlandenförmige Verlauf der Gingiva ist einer der Schlüsselparameter für ein ästhetisches Empfinden. Während bei singulären Rezessionen der koronale Verschiebelappen als Standardtechnik klinisch vorhersagbar anerkannt ist, bleiben multiple Rezessionen eine Herausforderung für den Behandler.

Bei Letzteren eignet sich die modifizierte Tunneltechnik in Verbindung mit einem subepithelialen Bindegewebetransplantat, um gingivale Rezessionen abzudecken und die natürlichen Gingiva – Zahn – Verhältnisse wiederherzustellen. Durch einen nahezu inzisionsfreien Zugang wird die Mobilität des bukkalen Weichgewebes erzielt und dadurch eine Koronalposition des bukkalen Komplexes ermöglicht. Speziell entwickelte scharfe Tunnelierungsinstrumente erleichtern das chirurgische Verfahren und sorgen für eine Reduktion intraoperativer Komplikationen, wie Perforationen und Rupturen. Die modifizierte Tunneltechnik zeigt hervorragende ästhetische Ergebnisse mit nahezu narbenloser Abheilung.

Ästhetische Komponente

Die moderne Parodontologie besteht neben der traditionellen Parodontitistherapie zunehmend auch aus dem Bereich der plastischen Parodontalchirurgie. Die plastische Parodontalchirurgie vereint alle Eingriffe, die eine funktionelle oder ästhetische Verbesserung der Gingiva erzielen sollen. Aufgrund steigender ästhetischer Ansprüche und Interessen von Patienten hat die plastisch – ästhetische Parodontalchirurgie mittlerweile großen Stellenwert eingenommen.

Oftmals stellen gingivale Rezessionen ein ästhetisches Problem für den Patienten dar. Die plastische Parodontalchirurgie bietet verschiedene Möglichkeiten, parodontale Rezessionen zu behandeln. Die chirurgische Deckung von Rezessionen sollte das Ziel verfolgen, eine komplette Deckung der freiliegenden Wurzeloberfläche und ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis der Gingiva herzustellen. Heutzutage stehen hierzu mehrere wissenschaftlich dokumentierte Techniken zur Verfügung. Auf dem Gebiet der plastischen Parodontalchirurgie ist ein deutlicher Trend zu minimalinvasiven Techniken festzustellen.

Gingivarezessionen

Grundsätzlich sind an der Entstehung von gingivalen Rezessionen zwei anatomische Strukturen beteiligt: der bukkale Alveolarknochen und die marginale Gingiva. Die primär ätiologische Ursache von gingivalen Rezessionen ist das Fehlen der bukkalen Knochenlamelle. Diese knöcherne Dehiszenz kann natürlicherweise vorliegen, z. B. bei extrem dünnen parodontalen Biotypen, oder erworben sein. Häufige Gründe für erworbene knöcherne Dehiszenzen sind orthodontische Zahnbewegungen in labialer Richtung oder parodontale Erkrankungen mit knöcherner Defektbildung.

Einwirkende Traumata mechanischer und entzündlicher Genese lösen nachfolgend den sekundären Rückgang des Weichgewebes aus. Insbesondere Kraft und Technik des Zähneputzens sind entscheidend für die Ausprägung von gingivalen Rezessionen bei vorliegender knöcherner Dehiszenz. Darauf wiederum scheint die Dicke der marginalen Gingiva einen entscheidenden Einfluss zu haben. Patienten mit dünnem parodontalen Biotyp tendieren bei einwirkenden Traumata stärker zur Ausbildung von gingivalen Rezessionen im Vergleich zu Patienten mit dickem parodontalen Biotyp.

Singuläre Rezessionen

Für die Therapie von lokalisierten singulären gingivalen Rezessionen gilt die koronale Verschiebelappenplastik seit Langem als Standardtechnik in der plastisch – ästhetischen Parodontalchirurgie. Metaanalysen haben gezeigt, dass die koronale Verschiebelappentechnik in Kombination mit einem Bindegewebetransplantat bessere Ergebnisse erzielte als der koronale Verschiebelappen allein. Diese Ergebnisse wurden an einer deutlicheren Reduktion der Rezessionstiefen und einem höheren Prozentsatz kompletter Deckung der Wurzeloberfläche abgelesen.

Insbesondere Langzeitergebnisse deuten darauf hin, dass die Verwendung eines subepithelialen Bindegewebetransplantats bis zu fünf Jahre nach der Behandlung noch eine koronale Migration der marginalen Gingiva beeinflusst Demzufolge stellt der koronale Verschiebelappen die Basistechnik im Bereich der plastisch – ästhetischen Parodontaltherapie dar und wird bei Anwesenheit von mindestens zwei Millimetern an keratinisierter, befestigter Gingiva apikal der Rezession empfohlen (Abb. 1 , Abb. 2 ).

Als Nachteile dieser Technik müssen die vertikalen Entlastungsinzisionen angesehen werden, die das ästhetische Ergebnis negativ beeinflussen können.

Multiple Rezessionen

Während es bei singulären gingivalen Rezessionen möglich ist, eine komplette Deckung der Wurzeloberfläche erfolgreich zu erzielen, stellt eine vorhersagbare Deckung von mehreren benachbarten Rezessionen immer noch eine Herausforderung für den Behandler dar (Abb. 3 ).

Neben den klassischen Verschiebelappentechniken haben in den letzten Jahren inzisionsfreie Techniken zur Deckung gingivaler Rezessionen mehr an Bedeutung gewonnen. Die „Envelope“ – Technik wurde als erste inzisionsfreie Technik beschrieben. Diese Technik wurde in der Folge von verschiedenen Autoren, insbesondere zur Deckung multipler Rezessionen, weiterentwickelt. Durch die geringe Mobilisierung des Lappens in koronaler Richtung waren häufig größere Anteile des Bindegewebetransplantats nicht abgedeckt und einer Nekrosegefahr ausgesetzt.

Für die optimale Blutversorgung des Bindegewebetransplantats erfolgt bei der modifizierten Tunneltechnik die gesamte Präparation des Tunnels als Mukosalappen. Lediglich im Papillenbereich wird ein Mukoperiostlappen gebildet, um die zusätzliche koronale Mobilisierung des Lappens zu ermöglichen und somit eine verbesserte Abdeckung des Bindegewebetransplantats zu erzielen. Durch die Entwicklung spezieller Tunnelierungsinstrumente konnte eine Vereinfachung dieses chirurgischen Verfahrens erzielt werden; dies macht diese modifizierte Tunneltechnik insbesondere bei multiplen Rezessionen nahezu universell einsetzbar.

Behandlungsbezogene Faktoren

Mit Beachtung einiger chirurgische Parameter ist es möglich, das klinische Ergebnis deutlich zu verbessern. So ist beispielsweise die Lappenspannung ein entscheidender Faktor. Der Einfluss der Lappenspannung auf den Erfolg der Rezessionsdeckung mithilfe des koronalen Verschiebelappens wurde bei unterschiedlichen Spannungen untersucht. Dabei wurde festgestellt, dass bei einer geringeren Spannung ein höherer Prozentsatz an kompletter Abdeckung der Wurzeloberfläche erreicht wird. Eine passive Lappenadaptation scheint daher eine wichtige Voraussetzung für das Erzielen einer vollständigen Rezessionsdeckung zu sein.

Aber auch die Positionierung der Gingiva beeinflusst das Ausmaß der Rezessionsdeckung. Dazu wurde die prozentuale Deckung freiliegender Wurzeloberflächen in Abhängigkeit von der postoperativen Lage der marginalen Gingiva untersucht. Eine Überdeckung der Schmelzzementgrenze nach koronaler Verschiebung um 1,0 Millimetern führte häufiger zu einer kompletten Rezessionsdeckung, während eine Überdeckung um 2,0 Millimeter in allen Fällen eine vollständige Wurzeldeckung ermöglichte.

Letztendlich nimmt auch das chirurgische Trauma Einfluss auf den Behandlungserfolg. Die Anwendung von filigranen, gewebeschonenden Techniken mit mikrochirurgischen Instrumenten und feinerem monofilem Nahtmaterial (6,0 – 8,0) unter Nutzung optischer Vergrößerungshilfen ermöglichte in der Parodontalchirurgie gegenüber dem konventionellen makrochirurgischen Vorgehen deutliche Verbesserungen der Wundheilung und damit der Ergebnisse. Auch für die Rezessionsdeckung wurde gezeigt, dass mikrochirurgische Verfahren zur Abdeckung freier Wurzeloberflächen eine höhere prozentuale Deckungsrate aufweisen.

Modifizierte Tunneltechnik

Vor der Durchführung einer chirurgischen Rezessionsdeckung mithilfe der modifizierten Tunneltechnik werden die Bereiche der freiliegenden Wurzeloberflächen gereinigt. Der Eingriff beginnt mit sulkulären Inzisionen im bukkalen Bereich der betreffenden Zähne und wird jeweils um einen benachbarten Zahn nach lateral extendiert. Da traditionelle makrochirurgische Instrumente Einschnitte und Rupturen in der marginalen Gingiva verursachen können, werden mikrochirurgische Skalpellklingen verwendet. Anschließend wird mit einer unterminierenden Präparation des gesamten bukkalen Areals begonnen. Gerade Instrumente weisen aufgrund der konvexen Form des bukkalen Alveolarfortsatzes eine hohe Perforationsgefahr auf; daher werden speziell entwickelte „Tunneling“ – Instrumente eingesetzt (Abb. 4 ).

Diese haben löffelförmige Arbeitsenden, wobei die abgerundete Seite in der Präparation zur Gingiva gerichtet ist, um Perforationen zu verhindern. Der scharfe Anteil wird dem Alveolarfortsatz zugewendet, um eine Spaltlappenpräparation des gesamten bukkalen Bereichs zu erreichen. Eine Spaltlappenpräparation im bukkalen Anteil hat gegenüber einer Volllappenpräparation den Vorteil, keinen Anteil des knöchernen Alveolarfortsatzes freizulegen. Dies verhindert eine durch Abheben des Periosts bedingte Resorption des Knochens.

Das gesamte Arbeitsende des Instruments weist eine Abwinkelung auf, die die Präparation in konvexen Bereichen erleichtert. Die Präparation mit den Tunnelinstrumenten erfolgt über die sulkulären Zugangsinzisionen und wird weit bis über die mukogingivale Grenze extendiert. Um eine ausreichende Mobilität des bukkalen Areals zu erzielen, muss zudem der papilläre Bereich gelöst werden. Da eine Spaltlappenpräparation in diesem Bereich sehr risikoreich erscheint, wird der papilläre Bereich in voller Dicke mit dem Papillenelevator gelöst. Die Unterminierung sollte nicht über den Col der Papille nach oral ausgedehnt werden, da sonst durch nicht zu vermeidende Traumatisierung der Papille eine Schrumpfung der Papillenhöhe eintreten kann.

Am Gaumen wird nach einer modifizierten Technik ein subepitheliales Bindegewebetransplantat entnommen. Dabei wird eine zweite Horizontalinzision, etwa 1,5 Millimeter von der ersten Lappeninzision entfernt, durchgeführt (Abb. 5 , Abb. 6). Diese belassene Gewebestufe vereinfacht das Vernähen des zurückgeklappten Lappens. Die Horizontalinzision wird über zwei vertikale Inzisionen und mit einer Horizontalinzision an der Basis des Lappens verbunden.

Abschluss der Behandlung

Um eine koronale Positionierung des gingivoparodontalen Komplexes zu erreichen, werden die Kontaktpunkte mit einem dünnfließenden Komposit verschlossen und eine horizontale gekreuzte Matratzennaht durchgeführt (Abb. 7 ). Dabei wird von bukkal nach palatinal in den keratinisierten Bereich apikal der Papillenspitze eingestochen und der Faden über den Verankerungspunkt geschlungen, ohne Weichgewebe zu fassen.

Anschließend wird die Nadel von palatinal nach bukkal zurückgestochen und tritt unterhalb der bukkalen Papillenspitze wieder aus. Die Nadel wird wiederum um den Verankerungspunkt geschlungen, ohne Weichgewebe zu fassen (Abb. 8 ). Auf der bukkalen Seite erfolgt unter leichtem Zug der Nahtverschluss mit einem einfachen gegenläufigen Knoten (Abb. 9, Abb. 10 ).

Korrespondenzadresse:

Dr. T. Thalmair

Kammergasse 10

85354 Freising

Mail: t.thalmair@praxis–thalmair.de

Das Literaturverzeichnis kann bei der Redaktion angefordert werden

Der Originalartikel ist erschienen in Der Freie Zahnarzt 12/2014;

© Springer Verlag

Fazit für die Praxis

• Die modifizierte Tunneltechnik scheint für den Patienten sowie das Gewebe vorteilhaft zu sein und sichert durch das minimalinvasive chirurgische Vorgehen eine verbesserte Durchblutung des koronalverschobenen Lappens und des darunterliegenden Transplantats.

• Durch die Kombination der modifizierten Tunneltechnik mit einem Bindegewebetransplantat werden die bukkale Gingiva und die Langzeitstabilität der Ergebnisse erhöht.

• Aufgrund der Vermeidung von Entlastungsinzisionen ermöglicht die Technik eine narbenlose Heilung und das optimale ästhetische Ergebnis.

• Die modifizierte Tunneltechnik stellt bei multiplen Rezessionen heute eine Standardtechnik dar, die hervorragende, nahezu narbenfreie ästhetische Ergebnisse liefern kann.

Tobias Thalmair, Zahnarzt 1/2/2015

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