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Experten in Sachen Kollagenmembranen: Dr. Bastian Wessing (li.) und Univ.-Prof. DDr. Werner Zechner (re.)

Experten in Sachen Kollagenmembranen: Dr. Bastian Wessing (li.) und Univ.-Prof. DDr. Werner Zechner (re.)

 
Zahnheilkunde 9. Dezember 2014

Klinische Bewährungsprobe: Eine Kollagenmembran „trumpft auf“

Kollagenmembranen der neuen Generation im Fokus von Wissenschaft & Praxis

Aufgrund neuer GBR-Techniken (Guided Bone Regeneration) bzw. GTR-Verfahren (Guided Tissue Regeneration) besteht der Bedarf an Kollagenmembranen mit veränderten Eigenschaften, jedoch bei gleichbleibend guter Verträglichkeit und niedriger Dehiszenzrate. Die Experten Dr. Bastian Wessing und Univ.-Prof. DDr. Werner Zechner besprechen im Interview mit dem ZahnArzt die Membranen der neuen Generation und bieten Einblicke aus Wissenschaft und Praxis. Der erste Teil des Interviews ist im ZahnArzt Ausgabe 10/2014 nachzulesen.

Membranen halten Einzug in die breite Anwendung im niedergelassenen Bereich. Welche Eigenschaften benötigt eine Membran für moderne GBR- bzw. GTR-Verfahren?

Zechner: Begünstigt wurde diese Entwicklung durch ansteigende Patientenerwartungen: Das Behandlungsergebnis soll höchsten Ansprüchen in punkto Funktion und Ästhetik genügen, gleichzeitig nimmt die Akzeptanz aufwendiger Augmentationstechniken stetig ab. Die neue Generation der Kollagenmembranen verspricht dem Behandler in seiner täglichen Praxis eine einfachere Handhabung und vorhersagbare Ergebnisse.

Wessing:Die Guided Bone Regeneration (GBR) und verwandte Techniken, die die Verwendung von Zellbarrieremembranen erfordern, sind gut untersuchte und lange bewährte Behandlungsmethoden in der Zahnmedizin zum Knochenaufbau oder -erhalt. Neue Techniken im Bereich GBR und Socket/Ridge Preservation können durch Kollagenmembranen mit veränderten Eigenschaften z. B. in Bezug auf die mechanische Stabilität oder eine verlängerte Abbauzeit unterstützt und somit verbessert werden.

Wann bzw. in welchen Indikationen halten Sie denn eine verlängerte Standdauer und somit Barrierefunktion für wichtig?

Wessing: Der Abbau von Kollagenmembranen erfolgt hauptsächlich enzymatisch durch Kollagenasen und Proteasen. Im Falle einer vorzeitigen Membranexposition zur Mundhöhle bzw. des enzymreichen Speichels kommt es zu einer schnelleren Biodegradation der Membrane. Bei einer verlängerten Abbauzeit der Kollagenmembran und nachfolgender sekundärer Wundheilung ist die Wahrscheinlichkeit einer besseren Knochenneubildungsrate höher. Im Modellversuch bei dem In vitro Abbau durch bakterielle Kollagenase zeigte die creos Membran eine um die Hälfte verringerte Abbaurate im Vergleich zu einem Referenzprodukt. Unsere subjektiven Beobachtungen bestätigten dies bisher. Behandlungen im Sinne der Socket Preservation in Kombination mit einer doppelt gelegten Membran zeigen hervorragende klinische Ergebnisse.

Zechner: Eine verlängerte Barrierefunktion ist neben anderen Membraneigenschaften umso wichtiger, je komplexer der zu augmentierende Knochendefekt ist. Die in diesen Fällen vorteilhafte Steifigkeit einiger Membranen ist bei der chirurgischen Abdeckung von Perforationen der Schneiderschen Membran oft wiederum behindernd: Hier sind (nach Rehydrierung) reißfeste, aber auch flexible Membraneigenschaften hilfreicher. Daraus ergibt sich wiederum die Notwendigkeit einer Behandler- und indikationsabhängigen Materialauswahl, die letztlich über den Erfolg oder Misserfolge einer Behandlung entscheiden können

Wie ist die aktuelle Studienlage zur creos Membran?

Wessing: Die Membran wurde bereits in mehreren vorklinischen und klinischen Studien untersucht. Die Wichtigkeit dieser Untersuchungen spiegeln sich häufig im klinischen Alltag für uns wider. Zum Beispiel sind ganz neue Werte zum Expansionsverhalten auf der Jahrestagung der IADR im Juni 2014 in Kapstadt veröffentlicht worden. Das Expansionsverhalten nach Rehydrierung der Membran liegt hier um die Hälfte geringer als ein Referenzprodukt. Dieses geringe Expansionsverhalten ist unserer Meinung nach wichtig um eine stabile 3-dimensionale Positionierung von partikulären Augmentaten während und nach der Operation zu gewährleisten. Weiters zeigen vergleichende Untersuchungen, die an der EAO in Dublin vorgestellt wurden, eine um bis 100% höhere Reißfestigkeit als andere am Markt verfügbare Membranen.

Zechner: Seit kurzem ist der erste klinische Artikel über die creos xenoprotect im International Journal of periodontics & restorative Dentistry unter epub ahead of print einsehbar.¹ Aus dieser retrospektiven klinischen Analyse zum Einsatz bei horizontalem Knochenaufbau ergab sich eine beobachtete Dehiszenzrate von ca. 12 Prozent.

Es wird immer wieder davon gesprochen, dass Kollagenmembrane mit einer zusätzlichen chemischen Quervernetzung eine schlechtere Gewebsverträglichkeit aufweisen. Haben Sie solche Erfahrungen denn in der Vergangenheit auch bereits gemacht?

Zechner: In der Literatur wurde eine vermehrte Inzidenz von Dehiszenzen für chemisch hochgradig vernetzte Membranen respektive mit zunehmenden Steifigkeitsgrad von Membranen beschrieben. In eigenen Studien konnten wir eine vermehrte histologisch entzündliche Reaktion in Abhängigkeit des Laktatanteils wie bei Membranen mit einer chemisch hohen Quervernetzung beobachten. In unserer klinischen Tätigkeit beobachten wir Wundheilungsstörungen allerdings sehr selten, was nicht auf Membraneigenschaften allein, sondern auch auf eine selektive Indikationsstellung sowie chirurgische Techniken zurückgeführt werden kann.

Wessing: Wir haben in der niedergelassenen Praxis aufgrund der universitären Grundlagenforschung zu chemisch quervernetzten Membranen und frühzeitig bekanntgewordenen Ergebnissen hinsichtlich höherer Membranexposition bzw. Dehiszenzraten Abstand davon genommen, diese Membranen zu verwenden. Ich gebe dabei aber zu bedenken, dass die GBR allgemein eine Behandler-sensitive Technik mit einer gewissen Lernkurve ist. Nicht alle Misserfolge können hier immer auf die verwendeten Materialien zurückgeführt werden.

Wie verhält sich die creos Membran in Kombination mit verschiedenen Knochenersatzmaterialien?

Zechner: Unsere Erfahrungen beruhen überwiegend auf dem kombinierten Einsatz von autologem Knochen und deproteinisierten, bovinen Knochenersatzmaterial in Zusammenhang mit resorbierbaren (früher auch nicht-resorbierbaren) Membranen. Aufgrund der Vielfalt der Einflussfaktoren und in Ermangelung direkt vergleichender Untersuchungen kann ich einen direkten Zusammenhang von Membranen auf die Wirkung unterschiedliche Augmentationsmaterialien bislang nicht direkt bestätigen.

Wessing: Ich möchte mich der Aussage von Prof. Zechner anschließen. Wir verwenden hauptsächlich bovines Knochenersatzmaterial sowie autologe Knochenchips. Diese „Materialien“ in Verbindung mit der „Sausage-Technik“ nach Urban zeigen bei Verwendung der Creos Membran sehr gute Ergebnisse.

Wichtig: Bei der Verwendung von nicht-raumschaffenden (u.a. nativen Kollagenmembranen) muss die Raumschaffung und -erhaltung durch ein geeignetes Knochenaufbaumaterial, zum Beispiel langsam resorbierbare Knochenersatzmaterialien erfolgen.

Hochrechnungen aus dem iData Report zu Knochenaufbauten im Dentalbereich² besagen, dass in Deutschland etwa jedes dritte Implantat mit einer Membran versehen wird, in Österreich hingegen nur jedes siebente. Wo sehen Sie die Gründe?

Zechner:In der von unserer Gruppe an der Universitätszahnklinik Wien publizierten retrospektiven Untersuchung von 153 Patienten mit Einzelzahnversorgungen im ästhetischen Bereich (Hof et al 2013) wurden mehr als einem Drittel mit verschiedenen prä-implantologischen und simultanen Augmentationstechniken behandelt. Es ist in unserem Patientenkollektiv auch der Trend zu einem noch höheren Einsatz von miminal-invasiven Augmentationstechniken, so auch mit Membranen zu beobachten. Insbesondere im ästhetischen Bereich, wie eingangs erwähnt, sind die steigenden Patientenerwartungen ohne ein entsprechendes Hart- und Weichgewebemanagement sonst oft nicht oder kaum zu erfüllen.

In wie vielen Prozent Ihrer Knochenregenerationsfälle verwenden Sie denn schätzungsweise eine Membran?

Wessing: Eine 5-Jahres-Nachuntersuchung der Patienten unserer Praxisklinik im Jahr 2013 - die Daten sind noch nicht publiziert - haben uns gezeigt, dass bei knapp 70% der Implantatpatienten augmentative Maßnahmen durchgeführt wurden. Der prozentuale Anteil von GBR Techniken mit Membranen lag hier bei etwa 45%. Dies ist allerdings abhängig vom vorliegenden Patientenkollektiv der einzelnen Praxis und nicht als Richtwert zu sehen.

Wohin geht Ihrer Meinung nach die Reise in den kommenden zehn Jahren? Ist die große Indikationsbreite, die sich mittlerweile entwickelt hat, überhaupt noch zeitgemäß?

Zechner: Ich sehe vor allem den vermehrten Bedarf an Hands-On Trainings für Anwender in unterschiedlichen Erfahrungsniveaus, um die Vorhersagbarkeit und Behandlungssicherheit dieser Technik- und Material-sensitiven Behandlungsmethode weiter zu erhöhen.

Das Gespräch führte Mag. Ingo Schlager

1. Horizontal ridge augmentation with a novel resorbable collagen membrane – A retrospective analysis of 36 consecutive patients. Bastian Wessing, Martin Emmerich, Ahmet Bozkurt

2. Marktzahlen aus dem iData Report 2012 „European Markets for Dental Bone Grafts and Other Biomaterials“

Bioresorbierbare, nicht vernetzte Kollagenmembran

Mit creos xenoprotect hat Nobel Biocare nun auch eine regenerative Lösung im Produktportfolio. Die bioresorbierbare nicht vernetzte Kollagenmembran auf porciner Basis eignet sich für Verfahren der gesteuerten Knochen- (GBR) sowie Geweberegeneration (GTR). Die Membran wird in Deutschland hergestellt und ist in drei verschiedenen Größen erhältlich (15 x 20mm; 25 x 30mm und 30 x 40 mm).

Experten in Weichgewebsmanagement und Knochenregeneration

Dr. Bastian Wessing, Aachen, arbeitet seit 2010 mit der creos Membran und hat mit seinen Kollegen klinische wie In-Vitro-Ergebnisse zusammengestellt. Er arbeitet in einer gemeinschaftlichen Praxisklinik angeschlossen an ein städtisches Krankenhaus in Aachen. Zu seinen Hauptarbeitsgebieten gehören die Implantatchirurgie und -prothetik sowie die allgemeine zahnärztliche Prothetik. Er forscht im Bereich GBR und Biomaterialien, über die er auch regelmäßig verschiedene Fachbeiträge veröffentlicht.

Univ.-Prof. DDr. Werner Zechner, Wien, ist stellvertretender Departmentleiter des Fachbereichs für Orale Chirurgie an der Universitätszahnklinik Wien mit langjähriger Forschungs- und Lehrtätigkeit. Zudem führt er in Wien eine Spezial-Praxis für Implantologie und arbeitet seit Jahren als chirurgischer Partner mit Zahnärzten aus Wien und Umgebung zusammen. Prof. Zechner leitet u.a. die Arbeitsgruppe „Computergestützte Implantation und Implantatprothetik“ der Bernhard-Gottlieb-Universitätszahnklinik der MedUni Wien.

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