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Abb. 3: Aphthoide Schleimhautveränderung an der fixierten Schleimhaut des Kieferkamms und der Wange bei Strontiumtherapie einer Osteoporose
© Neugebauer (3)

Abb. 2: Rezidivierende Epulis gigantocellularis an den Implantaten 42, 44 nach Verlust des Zahns 43 aufgrund der Epulis

Abb.1: Ausgedehnte Lappennekrose nach vertikaler Knochenblocktransplantation bei einem Patienten mit Diabetes mellitus und Hypercholesterinämie

 
Zahnheilkunde 27. November 2014

Gefährliche Klippen umschiffen

Allgemeine und lokale Risikofaktoren in der Implantologie

Die Indikationsstellung zur Versorgung mit Zahnimplantaten nimmt immer mehr zu, sodass auch Patienten einbezogen werden, bei denen früher die implantologische Versorgung aufgrund von Allgemeinerkrankungen oder lokalen Befunden in der Mundhöhle nur mit Einschränkung oder gar nicht möglich war. Viele dieser relativen Kontraindikationen können aber die Therapiesicherheit gefährden, besonders dann, wenn eine Kombination mehrerer lokaler oder systemischer Risikofaktoren vorliegt.

Daher gilt es bei der Anamnese und der Behandlungsplanung genau abzuwägen, inwieweit Risiken vorliegen, die eine Modifikation des Behandlungsplans oder des chirurgischen Vorgehens erfordern. Um das patientenspezifische Risiko objektivieren zu können, wurden in der Vergangenheit verschiedene Ratgeber und Empfehlungen ausgearbeitet. Neben der SAC-Klassifikation [S: „straight-forward“ (Standard), A: „advanced“ (anspruchsvoll), C: „complex“ (komplex)] beschäftigt sich besonders das Kölner ABC-Risiko-Profil [A: „always“ (günstige Risikoeinschätzung, grüner Bereich), B: „between“ (mittleres Risiko, gelber Bereich), C: „complex“ (erhöhtes Risiko, orangefarbener Bereich)] mit der Kombination der lokalen und systemischen Risikofaktoren, die Einfluss auf die Therapieplanung haben sollten.

An allgemeinen Risikofaktoren wird neben den Herz-Kreislauf-Erkrankungen besonders die Medikation, die einen Einfluss auf den Knochenstoffwechsel und die Wundheilung zeigt, aufgeführt. Daneben zeigen sich jedoch auch erhöhte Risiken bei Stoffwechselerkrankungen oder Störungen im Verhalten.

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Bei Vorliegen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ergeben sichzwei Risikoprofile. Das eine beschreibt im Wesentlichen das Risiko bei der Durchführung des chirurgischen Eingriffs. Damit die intraoperative Stressbelastung nicht zu einer erhöhten kardiovaskulären Belastung führt, sollten Komplikationen im Rahmen der perioperativen Überwachung reduziert oder ausgeschlossen werden. Die Notwendigkeit einer anästhesiologischen Begleitbehandlung im Sinne eines Monitorings ergibt sich aus der international anerkannten Risikoklassifizierung der American Society of Anesthesiologists (ASA).

Bei der ASA-Risikoklasse 3 sollte auf eine umfangreiche ambulante chirurgische Behandlung verzichtet werden und neben der perioperativen Betreuung auch eine stationäre postoperative Überwachung durchgeführt werden. Bei einem Infarktgeschehen besteht in den ersten sechs Monaten eine absolute Kontraindikation für einen elektiven implantatprothetischen Eingriff.

Medikation

Antikoagulanzien: Bei Notwendigkeit einer Antikoagulanzientherapie ist das Risiko einer ausgedehnten intraoperativen Blutung oder postoperativen Nachblutung relevant. Wenn Patienten angeben, dass sie ein oder mehrere sogenannte Blutverdünnungsmittel einnehmen, ist es wichtig, die genaue Medikation zu erfragen, damit der jeweilige Mechanismus und gegebenenfalls auch je nach Medikament abgestimmte Maßnahmen bei einer starken Nachblutung ergriffen werden können. Dabei wird neuerdings sogar die doppelte oder gar dreifache Antikoagulanzientherapie empfohlen.

Der Umfang der Antikoagulanzientherapie lässt sich auch teilweise bei der Inspektion des Patienten abschätzen. Wenn gerade an den Beinen oder Händen bereits alte Hämatome erkennbar sind, lässt dies einen Rückschluss auf eine sehr stark eingestellte oder auch nicht kontrollierte Antikoagulanzientherapie zu. Bei eigenmächtiger Umstellung kann dies das Risiko einer letal verlaufenden Thromboembolie für die Patienten bedeuten. Damit es nicht bereits durch die Reduktion der bisherigen Therapie bei erfolgter Ersatzmedikation zu Komplikationen kommt, ist es wichtig, eine Umstellung auf subkutan verabreichte Heparininjektionen („bridging“) oder eine zeitweise Karenz der Antikoagulanzientherapie mit dem behandelnden Internisten abzustimmen. Das Absetzen der Acetylsalicylsäure in niedriger Dosierung (ASS 100 mg/Tag) vor dentoalvelären Eingriffen ist nicht notwendig. Bei der Behandlung mit neueren Thrombozytenaggregationshemmern wie Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor oder Ticlopidin sollte in Rücksprache mit dem behandelnden Arzt sieben bis zehn Tage vorher das Medikament abgesetzt und 24 Stunden nach der Operation wieder angesetzt werden, da gerade in Kombination mit ASS (duale Thrombozytenaggregation) ein erhebliches Nachblutungsrisiko besteht. Gegebenenfalls sollte auch ein zeitlicher Aufschub des Eingriffs in Erwägung gezogen werden, da nach Stent-Implantation nur für drei bis zwölf Monate eine Behandlung mit den neueren Thrombozytenaggregationshemmern notwendig ist.

Einfache Implantationen mit einer geringen Mobilisation des Weichgewebes können bei einem aktuellen Wert der International Normalized Ratio (INR) von zwei durchgeführt werden. Hier sind die minimal-invasiven Techniken mit ultrakurzen oder durchmesserreduzierten Implantaten zu empfehlen, um den operativen Aufwand besonders mit der Notwendigkeit von augmentativen Maßnahmen so gering wie möglich zu halten.

Bei dem Einsatz neuerer oraler Antikoagulanzien (Dabigatranetexilat, Rivaroxaban und Apixaban) ist bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen Vorsicht geboten, da bisher erst wenige Erfahrungen mit Wechselwirkungen bei oralchirurgischen Eingriffen beschrieben sind. Das präoperative Absetzen, je nach Medikament zwischen zwei und fünf Tagen vor dem Eingriff, und ein Bridging mit niedermolekularem Heparin sind ähnlich wie bei Phenprocoumontherapie notwendig und sollten mit dem internistischen Behandler abgestimmt sowie koordiniert werden.

Bisphosphonate: Galt vor einigen Jahren die Einnahme von Bisphosphonaten zur Therapie onkologischer Erkrankungen oder bei Osteoporose als absolute Kontraindikation, wird dies heute differenzierter gesehen. Durch die Bisphosphonatmedikation wird in die Physiologie des Knochenstoffwechsels eingegriffen, sodass die Funktion der Osteoklasten, die für die Knochenresorptionsprozesse verantwortlich sind, eingeschränkt wird. Dies bedeutet bei Implantatversorgungen, dass die Umbauprozesse zum Erreichen der Osseointegration eingeschränkt sind oder es durch die Verletzung des Knochens bei der Implantatbettaufbereitung zu Knochennekrosen kommen kann.

Bei der onkologischen Therapie mit regelmäßigen Infusionen in einem Zeitraum von einem bis drei Monaten sollte auf eine Implantatinsertion verzichtet werden. Da diese Präparate zur Behandlung der Osteoporose auch bisphosphonatinduzierte Knochennekrosen bedingen können, sollte eine sehr strenge Indikationsstellung zur Implantattherapie verfolgt werden. Hierbei sollte zur Vermeidung von Langzeitkomplikationen die Dauer der Medikation berücksichtigt werden. Als generelle Empfehlung wird eine Reduktion von augmentativen Verfahren bei oraler Medikation, die über einen Zeitraum von mehr als drei Jahren erfolgt ist, angeraten.

Kortikoide: Die Gabe von Glukokortikoiden hat sich heute bei einer Reihe von Autoimmunerkrankungen etabliert. Durch die Kortisontherapie kann es zur vermehrten Kalziumausscheidung und dadurch zu einer Osteoporose oder auch einer diabetischen Stoffwechsellage kommen. Dieses bedeutet per se, dass eine Implantatinsertion bei Störung der Nebenrindenaktivität (Morbus Addison), aber auch bei langjährig therapiertem Asthma bronchiale, Neurodermitis, Autoimmunerkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa eine Implantattherapie möglich ist.

Diese sollte sich jedoch an der Dauer und der Intensität der Kortisontherapie orientieren, sodass auch hier eine Sofortbelastung oder umfangreichere augmentative Techniken nur im Einzelfall Anwendung zu finden haben.

Stoffwechselerkrankungen

In Verbindungen mit den kardiovaskulären Erkrankungen zeigt sich häufig eine Hypercholesterinämie, die sich nicht immer mit einem erhöhten Body-Mass-Index (BMI) darstellt. Bei langjährigem Bestehen der Erkrankung findet sich nicht nur in den zentralen Gefäßen eine Plaqueablagerung; auch die Durchblutung des Gewebes in den peripheren Gefäßen ist vermindert.

Die Minderperfusion des Gewebes zeigt sich ebenfalls bei der diabetesbedingten Mikroangiopathie. Während der Typ-1-Diabetes lediglich eine Prävalenz von 0,02 Prozent weltweit aufweist, nimmt der Typ-2- Diabetes besonders in den sozialen Unterschichten der Industrieländer rasant zu. In wenigen Jahren wird mit einer Erkrankungsrate von 10 Prozent in unserer Gesellschaft gerechnet. Im Bereich der Mundhöhle wird durch die Mikroangiopathie das Regenerationsvermögen der Mundschleimhaut reduziert, da die Nutrition des Gewebes durch die Schäden an den Kapillaren reduziert ist. Neben einer erhöhten Progredienz von Parodontalerkrankungen mit frühem Zahnverlust haben diese Patienten auch zunehmend höhere Risiken bei chirurgischen Eingriffen, vor allem Implantationen mit periimplantären Augmentationen. Bei Vorliegen dieser Befunde ist bei der Mobilisation eines Mukoperiostlappens eine schonende Präparation und spannungsfreie Deckung notwendig, damit keine Nahtdehiszenzen und Lappennekrosen auftreten können (Abb. 1).

Neben den kurzzeitigen Laborwerten des Glucosespiegels, der 100 mg/dl bzw. 5,6mmol/l betragen sollte, ist auch der Langzeit-Blutzuckerwert zu berücksichtigen. Hierzu wird der HbA1c-Wert bestimmt, der beim Gesunden zwischen vier und sechs Prozent beträgt. Verschiedene Studien weisen darauf hin, dass Werte bis 8 Prozent mit einem vertretbaren Risiko einhergehen. Im Praxisalltag können jedoch hypoglykämische Krisen bei insulinpflichtigen Diabetespatienten auftreten, die sich klinisch mit Schweißausbrüchen, Schwindelattacken oder Benommenheit bis hin zur Bewusstlosigkeit bemerkbar machen. Als Sofortmaßnahme vor der weiteren notärztlichen Betreuung empfiehlt sich hier die orale Applikation von Glucose mit Flüssigkeit.

Summation von Erkrankungen

Bei der Kombination von systemischen Erkrankungen ist dies auch in der Summation als erweiterter Risikofaktor zu sehen. Da für die Einzelerkrankungen, wie z.B. erhöhter Blutdruck, Hypercholesterinämie, periphere Verschlusskrankheit und Diabetes mellitus, in der Regel keine Kontraindikationen bestehen, können diese in der Summation aber ein erhöhtes Risiko darstellen. Somit ist dann der chirurgische Behandlungsablauf im Umfang so zu definieren, dass Risiken bestmöglich vermieden werden. Durch die verschiedenen organischen Leiden kann der Metabolismus von Lokalanästhetika, Antiphlogistika und Analgetika eingeschränkt sein, sodass bei der Dosierung und Wahl der Präparate die Allgemeinanamnese berücksichtigt werden muss.

Verhaltensauffälligkeiten

Kaufunktionelle Störungen: Unter prothetischen Aspekten ist zu Beginn der Behandlung das Vorliegen einer oromandibulären Dysfunktion abzuklären, da diese in der Nachfolge der prothetischen Versorgung zu Komplikationen führen kann. Durch die Reduktion der Bezahnung treten die funktionellen Probleme eher in den Hintergrund, da der Zahnersatz nicht mehr fest inkorporiert ist. Wird der Zahnersatz durch die Implantate stabilisiert, können die alten kaufunktionellen Muster mit den entsprechenden Beschwerden im Bereich der Muskulatur und des Kiefergelenks wieder auftreten. Der Zahnersatz wird dann einer hohen mechanischen Belastung ausgesetzt, die zum Versagen der Retentions-, Verankerungselemente oder der Verblendungen führen kann.

Nikotinkonsum: Häufig weisen Patienten aufgrund eines Nikotinabusus einen frühzeitigen Zahnverlust auf, der durch entsprechend umfangreiche Therapien mit festsitzendem Zahnersatz wieder rehabilitiert werden soll.

Das pathogene Potenzial in der Mundhöhle wird primär in der Belastung der Schleimhaut mit den im Rauch befindlichen Schwebstoffen und den Temperaturschwankungen gesehen. Sekundär ergibt sich durch die Ablagerung der Beläge eine schwierigere Mundhygienesituation, sodass eine vorliegende initiale Parodontopathie eine Progression erfahren kann. Liegt bereits am Ende der vierten Lebensdekade ein vollständiger oder bald eintretender kompletter Zahnverlust mit ausgeprägter oder starker Atrophie des Kieferkamms vor, sollte eine Abklärung des Interleukin-1-Polymorphismus erfolgen. Dieser ist bei Rauchern synergistisch bekannt für eine chronische Parodontopathie. Zugleich zeigen diese Patienten ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Periimplantitis. Zur Abklärung der Langzeitprognose sind inzwischen einfache Abstrichtests kommerziell erhältlich, die dann in einem Speziallabor durch „Polymerase-chain-reaction“(PCR)-Verfahren das Vorliegen einer IL-1-Mutation schmerzfrei abklären lassen. Bei starkem Nikotinkonsum (› 10 Zigaretten/Tag) sollte, wenn möglich, auf die Anwendung von xenogenen Knochenersatzmaterialien und Membrantechniken verzichtet werden, da häufiger mit Wundheilungskomplikationen zu rechnen ist.

Kausalität des Zahnverlusts

Für die Therapieplanung sollte die Ursache des Zahnverlusts evaluiert werden. So zeigen Patienten mit ausgeprägten Parodontalerkrankungen ein erhöhtes Risiko einer Periimplantitis, sodass auch hier das Langzeitergebnis durch Entzündungen gefährdet sein kann. Dementsprechend muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass nach der prothetischen Versorgung ein enges Recall-Intervall notwendig wird. Da das Risiko für das Auftreten einer Periimplantitis am einzelnen Implantat niedriger als das generelle Risiko pro Patient gesehen wird, sollte besonders bei den Risikopatienten mit einer reduzierten Implantatanzahl pro Versorgung gearbeitet werden.

Bei traumatischem Zahnverlust ist das Knochenlager oftmals geschädigt, sodass eine Kieferkammrekonstruktion notwendig wird. Je nach Defektsituation ist auch die Weichgewebssituation unzureichend, sodass diese besonders im ästhetischen Bereich mit einem Bindegewebstransplantat stabilisiert werden sollte. Auch kann der Zustand der vorliegenden prothetischen Versorgung einen Hinweis auf das Mundhygieneverhalten geben, sodass der Patient in dieser Hinsicht ebenfalls aufgeklärt werden muss. Bei unsicherer oder unzureichender Mitarbeit sollte die Konstruktion eher auf einem herausnehmbaren Zahnersatz basieren als auf einer schwierig zu reinigenden, festsitzenden Brückenrekonstruktion.

Schleimhautangebot

Mundschleimhautveränderungen sind zunächst abzuklären, da eine Leukoplakie als Präkanzerose eingeschätzt werden muss. Eine bei der Zahnextraktion als unauffällig beurteilte Weichgewebsveränderung kann sich nach der oberflächigen Entfernung wieder einstellen, wenn es sich um eine Epulis gigantocellularis handelt (Abb. 2). Auch andere Präparate zur Osteoporose-Therapie gehen mit Mundschleimhautveränderungen einher, die in verminderter Perfusion des Gewebes oder Hyperplasie resultieren können (Abb. 3). Dies kann bei der Insertion der Implantate zu Wundheilungsstörungen oder im Langzeitverlauf zu Hyperplasien und nachfolgend zu einer Periimplantitis führen. Deshalb sollte in den Behandlungsplan das Weichgewebsmanagement mit der Durchführung einer Vestibulumplastik oder eines Bindegewebstransplantats einbezogen werden, um optimale Voraussetzungen für die weitere periimplantäre Hygiene zu schaffen.

Korrespondenz:

PD Dr. J. Neugebauer

Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis

Landsberg am Lech(D)

E-Mail:

Der Originalartikel inklusive Literatur ist erschienen in Der junge Zahnarzt 4/ 2014.

Fazit für die Praxis

Dem Wunsch nach einer Implantatversorgung kann auch bei schwierigen Ausgangsbefunden gefolgt werden. Für den einzelnen Patienten ist ein Risikoprofil zu erstellen, sodass aufgrund des chirurgischen und prothetischen Behandlungsbedarfs die Techniken ausgewählt werden, die ein sicheres Erreichen des mit dem Patienten anhand der vorliegenden Befunde vereinbarten Therapieergebnisses ermöglicht.

J. Neugebauer und M. Scheer, Zahnarzt 12/2014

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