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Abb. 2 Intraoperative Darstellung: dritter Molar in der Kieferhöhle (weißer Pfeil), rupturierte Zystenwand (schwarzer Pfeil).

Abb. 1 Axiale CT des keratozystischen odontogenen Tumors und des dritten Molaren im linken Sinus maxillaris (weißer Pfeil).

Abb. 4: Histologiebilder mit zehn- (oben) und vierzigfacher Vergrößerung (unten) nach Hämatoxylin-Eosin-Färbung. Dargestellt wird das typische mehrschichtige Plattenepithel mit parakeratotischer Verhornung.

Abb. 4: Histologiebilder mit zehn- (oben) und vierzigfacher Vergrößerung (unten) nach Hämatoxylin-Eosin-Färbung. Dargestellt wird das typische mehrschichtige Plattenepithel mit parakeratotischer Verhornung.

© T. Kroll (4)

Abb. 3 Extrahierter Zahn.

 
Zahnheilkunde 30. Oktober 2014

„Ich kriege kaum noch Luft durch das linke Nasenloch“

Überraschender Befund bei einem 18-jährigen: Eine odontogene Keratozyste behindert einseitig die Nasenatmung.

Ein 18-Jähriger stellte sich mit fortschreitender Nasenatmungsbehinderung einer Seite vor. Die Beschwerden seien seit einem halben Jahr progredient. Sinusitis-typische Symptome wurden nicht angegeben.

Bei der Untersuchung zeigte sich eine Einengung der Nasenhöhle durch eine Vorwölbung der medialen Kieferhöhlenwand. Durch Rhinomanometrie wurde die hochgradige Obstruktion objektiviert und Abschwellen mit Xylometazolinhydrochlorid 0,1% war ohne Effekt, sodass eine Schleimhautschwellung als Ursache der Obstruktion ausgeschlossen war.

In der Computertomografie (CT) des Mittelgesichtes zeigte sich eine ausgedehnte zystische Raumforderung des linken Oberkieferknochens. Die Läsion führte zu einer knöchernen Destruktion der Kieferhöhle, dabei prolabierte die stark ausgedünnte mediale Wand der Maxilla und der Kieferhöhle weit in die linke Nasenhaupthöhle hinein. Beeindruckend stellt sich in der CT innerhalb der Zyste ein vollständiger Weisheitszahn dar (Abb. 1).

Es erfolgte eine endoskopische Operation durch die Nasenhöhle mit breiter knöcherner Entdeckelung der Zystenwand und Drainage in das Naseninnere. Der Weisheitszahn und die restliche Zystenwand konnten durch die Nasenhöhle mit Winkelinstrumenten unter optischer Kontrolle entfernt werden (Abb. 2 und 3). Histologisch ergab sich das typische Bild einer odontogenen Keratozyste ohne Anhalt für Malignität (Abb. 4).

Keratozysten können entarten

Die Keratozyste nimmt eine Sonderstellung bei den odontogenen Zysten ein. Aufgrund von lokal aggressivem Wachstum, das sich bis in umliegende Weichteile fortsetzen kann, der hohen Mitoserate und ihrer Rezidivneigung wird die Keratozyste in der aktuellen WHO-Klassifikation von 2005 als „keratozystischer odontogener Tumor“ bezeichnet. Das Wachstumsverhalten ist benigne, allerdings wurden in der Literatur vereinzelt auch maligne Entartungen beschrieben.

Mit etwa 4-11% sind sie die dritthäufigsten Kieferhöhlenzysten (s. Tab. 1). 70-80% der keratozystischen odontogenen Tumoren kommen in der Mandibula und hier speziell im vertikalen Mandibularast oder in der Maxilla im Bereich der Weisheitszähne vor. Das Auftreten mit ektopen Zähnen in den Kieferhöhlen hingegen ist selten beschrieben.

Generell kann die Läsion in jedem Lebensalter vorkommen, allerdings ist sie in der zweiten bis dritten Lebensdekade am häufigsten. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Beim sehr seltenen autosomal-dominant vererbten Gorlin-Goltz-Syndrom sind keratozystische odontogene Tumoren in Assoziation mit Hauttumoren und Skelettanomalien häufig und multilokulär zu finden.

Diskussion

Bei odontogenen Keratozysten sind hohe Rezidivraten beschrieben. Diese werden in der Literatur mit 2,5-62,0% angegeben. Die Ursachen für ein Tumorrezidiv werden durch unvollständiger Entfernung der Zystenwand, Satellitenzysten und Entstehung neuer Zysten in unmittelbarer Nachbarschaft der ursprünglichen Läsion erklärt.

Mit dem Wissen um diese hohe Rezidivneigung wurden verschiedene chirurgische Strategien vorgeschlagen: Eine zurückhaltende Strategie beinhaltet demnach Enukleation, Marsupialisation, ggf. Kürettage mit Erhalt anatomischer Nachbarstrukturen. Eine aggressive Strategie mit Ostektomien bzw. En-bloc-Resektionen wird bei großer Läsion, Rezidiv bzw. Gorlin-Golz-Syndrom favorisiert.

Der hier beschriebene Zugangsweg durch die Nase ermöglicht eine vollständige Resektion der Zystenwand durch die Nase mittels moderner Operationsendoskopen. Weiterhin bleibt über den endonasalen Zugangsweg die Knochenhöhle nach endonasal drainiert und erlaubt auch einen direkten Aufblick in den Entstehungsort der Läsion im Rahmen von Nachuntersuchungen, weil sich die Inzisionsstelle der Schleimhaut in der Nase nur langsam sekundär verschließt.

Fazit

Odontogene Keratozysten werden von der WHO als benigne Tumoren eingestuft. In Einzelfällen zeigen sie allerdings maligne Entartungen. Meist sind junge Männer betroffen. Diagnostiziert werden keratozystische odontogene Tumore häufig zufällig beim Röntgen oder bei Zahnoperationen. Erst im fortgeschrittenen Stadium können sie sich durch Schmerzen oder Verformung von Knochenstrukturen bemerkbar machen. Auch Entzündungen mit entsprechenden Symptomen sind möglich. Die Therapie erfolgt operativ, ggf. mit Resektion der Knochenstrukturen. Aufgrund ihrer Rezidivneigung sind engmaschige postoperative Kontrollen notwendig.

Der Originalartikel inkl. Literatur ist erschienen in MMW-Fortschr. Med., 2014; 156 (11) © Springer Medizin

Korrespondenz:

Dr. Tobias Kroll, Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf-Halschirurgie und plastische Operationen des Universitätsklinikums Gießen & Marburg, Justus-Liebig-Universität Gießen

E-Mail:

T. Kroll, T. Dreyer, B. Bassaly, J. Klußmann, C. Wittekind, Zahnarzt 11/2014

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