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© Troedhan (9)
Abb 1: A: Versuchsanordnung zur hydraulischen Ablösung der Sinusmembran am frischen Schafskopf

Abb 3: Fall 3: tHUCSL-INTRALIFT in einer 3,5mm-Einzelzahnlücke

Abb. 4: histologischer Nachweis der vollständigen und undissezierten Ablösung des Periosts der Sinusmembran vom knöchernen Kieferhöhlenboden

 

Abb 2: stumpfe, diamantierte Ultraschallarbeitsspitze TKW 2 für Piezotome

 

 

Abb. 5: Fall 3: Augmentation des gesamten Kieferhöhlenantrums mit easy-graft CRYSTAL mit tHUCSL-INTRALIFT-Zugang in reg. 17 und simultaner Insertion von 2 einteiligen Q1-Implantaten und Versorgung mit Provisorium außer Occlusion

Abb 6: Fall 4: Augmentation des gesamten Kieferhöhlenantrums mit easy-graft CLASSIC über einen tHUCSL-INTRALIFT Zugang reg. 16

 
Zahnheilkunde 29. August 2014

Alternative zur lateralen Fenstertechnik

Der transcrestale Hydrodynamische Ultraschall Cavitations-Sinuslift (tHUCSL-INTRALIFT): ein wissenschaftlicher Rückblick

Der Sinuslift ist eine der am häufigsten benötigten Augmentationstechniken zur Patientenversorgung mit Zahnimplantaten. Die überwiegende Mehrheit der nach fest sitzendem Zahnersatz und somit Implantaten im Oberkiefer nachfragenden Patienten weist subantrale Kieferkammhöhen von lediglich 1-4mm auf. Aufgrund der auch weiterhin bestehenden Notwendigkeit von Sinuslift-Operationen durch eine immer breitere Basis von Implantologen wurde von der TKW-Forschungsgruppe (Trödhan – Kurrek – Wainwright) der minimalinvasive transcrestale Hydrodynamische Ultraschall Cavitations-Sinuslift (tHUCSL-INTRALIFT) auf Basis des Ultraschallchirurgiegerätes „Piezotome“ (Satelec-ACTEON,Frankreich) entwickelt.

Der Erfolg der Sinusboden-Augmentation hängt einzig von der unverletzt abgehobenen Periostschicht der Sinusmembran als alleinige Trägerin der subantralen Knochenregeneration ab. In tierexperimentellen und klinischen Studien wurden von der TKW-Forschungsgruppe in Kooperation mit Satelec-ACTEON Arbeitswerkzeuge (TKW-INTRALIFT-Tips) für das Piezotome entwickelt, die den Ablösevorgang der Schneiderschen Membran vom knöchernen Kieferhöhlenboden histologisch nachweislich mit voller Integrität der basalen Periostschicht als alleinige Trägerin der Knochenregeneration garantiert.

Alternative zu traditionellen Techniken

In einer prospektiven Multicenterstudie konnte der Nachweis erbracht werden, dass der tHUCSL-INTRALIFT im klinischen Routineeinsatz auch in weniger erfahrener Implantologenhand vergleichbar gute Ergebnisse erzielt wie bei Implantologen mit langjähriger Erfahrung in Augmentationstechniken und insgesamt mit einer Implantatverlustrate von 2,69 Prozent die Ergebnisse bisheriger traditioneller Sinuslift-Techniken übertrifft, bei im Vergleich geringstmöglicher postoperativer Patientenmorbidität. Der tHUCSL-INTRALIFT scheint daher geeignet die traditionellen Techniken des Sinuslifts vollständig ablösen zu können.

„Religionsstreit“ rund um den Sinuslift obsolet

Die Kieferhöhlenboden-Augmentation („Sinuslift“) gilt mittlerweile als der „Gold-Standard“ bei der Knochenvermehrung im Oberkiefer-Prämolaren- und Molarenbereich, um das Einsetzen von Zahnimplantaten überhaupt erst zu ermöglichen. Auch die Frage, ob autologe Knochentransplantate (z.B. Beckenkammtransplantate) heterologen, xenogenen oder synthetischen Knochenersatzmaterialien vorzuziehen seien, wurde international bereits vor mehr als zehn Jahren schlüssig und unwiderlegbar wissenschaftlich nachgewiesen: Autologe Knochentransplantate bieten keinerlei Vorteile gegenüber anderen Materialien.

Hätten sich oralchirurgisch tätige zahnmedizinische Forscher rechtzeitig mit den Erkenntnissen aus der Allgemeinmedizin auseinandergesetzt, wäre es nie zu einem „Religionsstreit“ zwischen „Aposteln“ des autologen Knochens und der fortschrittlicheren Fraktion der „Jedes-Augmentationsmaterial-funktioniert“ gekommen: Fern jeglichen bereits gesicherten physiologischen Wissens um die Mechanismen der Knochenregeneration wurden jahrelang autologe freie Knochentransplantate (nicht zu verwechseln mit gefäßanastomosierten Knochentransplantaten) als „Gold-Standard“ definiert und Patienten unnötigerweise mit autologen Knochenentnahmen belastet.

Knochenregeneration ist geklärt

Mittlerweile sind jedoch die Knochenregenerationsvorgänge nach Sinuslift-Operationen experimentell und klinisch zweifelsfrei bewiesen.

Wie bei den physiologischen Vorgängen der Knochenbruchheilung initiieren einzig und allein die primäre Blutkoagelbildung, Angiogenese und das vitale unzerstörte Periost der Sinusmembran die von Zahnärzten erwünschte subantrale Knochenregeneration völlig ohne oder unabhängig vom eingesetzten Augmentationsmaterial, wie klinische Studien eindrucksvoll belegen. Dies gilt im Übrigen für alle Knochenaugmentationstechniken in der dentalen Implantologie. Nach restloser Klärung, wie die subantrale Knochenregeneration abläuft – in deren Zentrum nunmehr einzig und richtig ein intaktes Periost steht –, kann sich der implantologisch tätige Zahnarzt der in diesem Zusammenhang einzig wichtigen Frage zuwenden, wie es gelingt, das Periost der Sinusmembran völlig zerstörungsfrei vom Kieferhöhlenboden abzulösen, um eine erfolgreiche subantrale Knochenregeneration zu garantieren.

Gründe für Misserfolge

Hauptursache für den Misserfolg von Sinuslift-Operationen sind die Missachtung von Kontraindikationen und in noch größerem Ausmaß iatrogene Komplikationen infolge mangelnder präoperativer Planung und anatomischer Kenntnisse, mangelnden Geschicks und Verständnisses des augmentativ tätigen Implantologen und fehlender Kenntnisse des Komplikationsmanagements-. Komplikationsraten zwischen 44 und 56 Prozent werden in der Literatur für den Sinuslift mit lateralem Zugang vor allem für die gefürchtete iatrogene Perforation oder Ruptur der Sinusmembran berichtet.

Ziel der Entwicklung der vorgestellten minimal invasiven, transcrestalen und universell anwendbaren Sinuslift-Operationsmethode durch die Autoren war es daher, die Ablösung der Schneiderschen Membran vom Kieferhöhlenboden vollständig von der möglicherweise ungeübten Hand des Chirurgen zu „entkoppeln“ und gleichzeitig transcrestale Sinusboden-Augmentationen zu ermöglichen, die vergleichbare Augmentationsvolumina wie Sinuslift-Methoden mit lateralem Knochenfenster-Zugang garantieren.

Wissenschaftlicher Hintergrund

Unabhängig voneinander beschäftigten sich neben den Autoren auch andere Forschungsgruppen mit Verfahren zur hydraulischen Sinus-Membran-Ablösung vom knöchernen Kieferhöhlenboden zur Vermeidung von Perforationen und/oder Rupturen der Schneiderschen Membran durch herkömmliche Sinusboden-Elevationsinstrumente. In Experimenten an Schafsköpfen (siehe Abb. 1A) und finite Elemente-Studien in Zusammenarbeit mit der Technischen Universität Wien wurden von der TKW-Forschungsgruppe (Trödhan A, Kurrek A, Wainwright M) die Parameter erhoben, die ein Höchstmaß an Sicherheit zur atraumatischen und verletzungsfreien Ablösung der Sinusmembran vom knöchernen Sinusboden führen.

Wie bei den anderen Arbeitsgruppen blieb jedoch das zentrale Problem – die transcrestale Eröffnung des knöchernen Kieferhöhlenbodens mit dem geringstmöglichen Risiko einer Verletzung der Sinusmembran und vor allem deren periostalen Basis-Gewebeschicht – vorerst ungelöst.

Erst mit der Einführung ultraschallchirurgischer Operationsgeräte und deren nachgewiesener Sicherheit in Bezug auf Verletzungen von Weichgeweben gelang mit dem Piezotome (Satelec-ACTEON/Frankreich) der entscheidende Durchbruch. Von der TKW-Forschungsgruppe entwickelte, diamantbeschichtete, stumpfe Piezotome-Applikatoren (siehe Abb. 2) ermöglichten erstmalig die Eröffnung des Kieferhöhlenbodens mit dem geringstmöglichen Verletzungsrisiko der Schneiderschen Membran, insbesondere des basalen Periost, das einzig und allein für die Knochenregeneration verantwortlich ist.

In weiteren Simulationen konnte zudem nachgewiesen werden, dass der bei ultraschallchirurgischen Operationsgeräten systemimmanente Kavitationseffekt das atraumatische und periostverletzungsfreie Ablösen der Sinusmembran gegenüber rein hydraulischen Verfahren begünstigt.

Das experimentelle Setup der TKW-Research-Group40 und ähnliche Applikationen anderer Forschungsgruppen wurden zwar mehrfach kommerziell kopiert und werden nun als verschiedene Systeme zur hydraulischen Sinusboden-Elevation angeboten – jedoch sind diese Verfahren weiterhin fehleranfällig in Bezug auf mechanische iatrogene Perforationen der Sinus-Membran bei der Eröffnung des Kieferhöhlenbodens, da diesen Verfahren die Weichgewebeschonung der Piezotome-Chirurgie fehlt.

Weiters konnte mittlerweile nachgewiesen werden, dass selbst im Falle einer iatrogenen Perforation der Sinus-Membran der tHUCSL-INTRALIFT trotzdem erfolgreich durchgeführt werden kann.

Einsetzbarkeit bei allen anatomischen Gegebenheiten

Im Rahmen der Entwicklung des tHUCSL-INTRALIFT musste eine weitere unabdingbare Forderung an das Operationsverfahren erfüllt werden: die universelle Einsetzbarkeit bei allen anatomischen Gegebenheiten des patientenspezifischen Operationssitus. Während verfügbare rein hydraulische Verfahren eine subantrale Mindesthöhe des Alveolarkammes von 4-5mm benötigen bzw. einen approximalen Mindestabstand von 6-8mm bei Prämolaren- und Molaren-Einzelzahnlücken, kann der tHUCSL-INTRALIFT bei subantralen Alevolarkammresthöhen ab 0,5 mm eingesetzt werden sowie bei approximalen Zahnabständen ab 3,5mm (siehe Abb. 3). Nachdem sich der tHUCSL-INTRALIFT auch in der breiten klinischen Anwendung aufgrund seiner einfachen Anwendung auch mit geringer oralchirurgischer Erfahrung und mit einer sehr geringen Komplikationsrate weltweit bewährt hat, konnte mit Hilfe des tHUCSL-INTRALIFT auch in einer klinisch-radiologischen Studie der Nachweis der osteogenen Eigenschaften des Periosts der Sinus-Membran und der Zuverlässigkeit des tHUCSL-INTRALIFT erbracht werden. In einer erst kürzlich von den Autoren publizierten Studie wurde darüber hinaus auch der histologische Nachweis der Unversehrtheit der osteogenen Periost-Schicht der Schneiderschen Membran nach durchwegs dissektionsfreier Ablösung mit dem tHUCSL-INTRALIFT-Verfahren erbracht (siehe Abb. 4), die bei anderen Methoden nicht garantiert werden kann und die durch dissezierende Ablösung (d.h. das Periost verbleibt am knöchernen Sinusboden) eine knöcherne Durchbauung des Augmentates verhindert.

Ergebnisse

In einer prospektiven Multicenterstudie mit 404 Patienten, bei denen insgesamt 446 tHUCSL-INTRALIFT-Operationen durchgeführt und 637 Implantate ein- und zweiseitig eingesetzt wurden, ergab sich trotz Anwendung des tHUCSL-INTRALIFT gemäß dem strikt vorgegebenen Operationsprotokoll durch Implantologen unterschiedlichen oralchirurgischen Erfahrungsgrades (vom Anfänger bis zum Fortgeschrittenen) eine insgesamte Komplikationsrate in Form von langfristigen Implantatverlusten von lediglich 2,69 Prozent, ganz ohne signifikante Unterschiede zwischen den teilnehmenden Implantologen.

In dem Patientenkollektiv der prospektiven 2-Jahres-Multicenterstudie konnte auch erhoben werden, dass ein Drittel der Patienten subantrale Alveolarkammhöhen von lediglich 1-2mm aufwiesen und ein weiteres Viertel Alveolarkammhöhen von lediglich 2-4mm.

Die universelle Einsetzbarkeit des tHUCSL-INTRALIFT leitet sich auch aus den von den teilnehmenden Implantologen gewählten subantralen Zugangspunkten für den tHUCSL-INTRALIFT ab und erwies sich gleichmäßig erfolgreich mit allen in der Studie eingesetzten Implantatsystemen, die keinen signifikanten Unterschied in der Verlustrate untereinander ergaben.

Bemerkenswert waren auch Schwellungsverhalten und Schmerzverlauf nach tHUCSL-INTRALIFT-Operationen, die im Rahmen der Multicenterstudie erhoben wurden und signifikant mit den Ergebnissen einer vorherigen Studie zur Anwendung der minimalinvasiven Ultraschallchirurgie mit dem Piezotome (Satelec-ACTEON/Frankreich) übereinstimmte: Mehr als zwei Drittel der Patienten erlitten nach tHUCSL-INTRALIFT keine sichtbare Wangenschwellung und mehr als 2/3 der Patienten gaben an, keine Schmerzen nach der Operation erlitten zu haben. Der tHUCSL-INTRALIFT scheint nach der bisherigen wissenschaftlichen Dokumentation des Verfahrens geeignet, auch weniger geübten Implantologen ein Instrument an die Hand zu geben, um die häufigste notwendige Augmentationstechnik – den Sinuslift – mit dem geringstmöglichen Risiko iatrogener Komplikationen durchzuführen und ermöglicht in größerem Ausmaß die simultane Implantatinsertion (siehe Abb. 5). Der tHUCSL-INTRALIFT vereint das minimalinvasive transcrestale Vorgehen der traditionellen „Summers-Technik“ mit dem Vorteil maximal erzielbarer Augmentationsvolumina des gesamten Kieferhöhlenbodens wie beim traditionellen lateralen Knochenfenster-Zugang über eine lediglich 3mm durchmessende transcrestale Trepanation, die infolge der Anwendung der Piezotome-Chirurgie die höchstmögliche Schonung von Weichgeweben garantiert (siehe Abb. 6).

Die histologisch nachgewiesene, nicht dissezierende Ablösung der Schneiderschen Membran – insbesondere deren Periost – vom knöchernen Kieferhöhlenboden garantiert eine ungestörte und vollständige subantrale Knochenregeneration je nach Augmentationsvolumen binnen sechs bis zehn Monaten und ist unabhängig von den eingesetzten Knochenersatzmaterialien bzw. Implantatsystemen. Das Piezotome-chirurgische Vorgehen führt zur geringstmöglichen postoperativen Patientenmorbidität, sodass im sehr seltenen Fall eines iatrogenen Misserfolges im Vergleich zur lateralen Fenstertechnik die Bereitschaft der Patienten für einen neuerlichen Eingriff sehr hoch ist, da durch einen erfolglosen Ersteingriff kein traumatisierendes Leid verursacht wurde.

Obwohl sich mittlerweile kurze Implantate mit Längen von nur mehr 4-6 mm zur Vermeidung von Kieferknochen-Augmentationstechniken in allen Kieferabschnitten durchzusetzen scheinen, wird zumindest ein Drittel der im Oberkiefer zu implantierenden Patienten weiterhin Sinuslift-Knochenaufbauten benötigen bzw. eine weiteres Viertel des Patientengutes auch mit Kurzimplantaten von 5-6 mm Länge nicht zu versorgen sein.

Schlussfolgerungen

Der tHUCSL-INTRALIFT scheint geeignet zu sein, bisherige Sinuslift-Methoden mit sowohl transcrestalem als auch lateralem Zugang vollständig abzulösen, da er das „Beste aus beiden Welten“ kombiniert und die prozeduralen Schwächen vermeidet. Auch in weniger geübter Implantologenhand können mit dem tHUCSL-INTRALIFT – nach entsprechender genauer aber nicht zeitintensiver Einschulung am Tierpräparat und erlangtem grundlegenden physikalischen Verständnis der Methode – signifikant bessere Resultate erzielt werden als mit zeitaufwendig zu erlernenden traditionellen Sinuslift-Methoden. Zuguterletzt muss sich der Implantologe auch die medizinethische Frage stellen, ob die Durchführung komplikationsreicherer Methoden des Sinuslifts mit dem nunmehrigen Wissen weiterhin vertretbar ist.

Korrespondenz:

DDr. Angelo Troedhan und Dr. Izabela Schlichting sind im Zentrum für Gesichtsästhetik Wien tätig, Dr. Marcel Wainwright an der Implantologie-Klinik Kaiserswerth, Düsseldorf und Dr. Andreas Kurrek an der Implantologie-Klinik Oberkassel, Düsseldorf, Deutschland.

E-Mail:

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Angelo Troedhan, Marcel Wainwright, Andreas Kurrek, Izabella Schlichting, Zahnarzt 9/2014

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