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Dr. Hady Haririan, MSc Assistenzarzt an der Division für Zahnerhaltung und Parodontologie der Bernhard Gottlieb Universitätszahnklinik Wien
 
Zahnheilkunde 2. Juni 2014

Periimplantitis – bitte nicht!

„Wenn die Periimplantitis einmal zugeschlagen hat, gilt es rasch zu handeln“, betonte Dr. Hady Haririan, Bernhard Gottlieb Universitätszahnklinik Wien, bei seinem Vortrag am 16. Mai 2014 beim WID-Forum in Wien.

„Ein erfolgreich gesetztes Implantat und eine hochwertige Versorgung erfreuen Behandler, Patienten und Zahntechniker. Diese Zufriedenheit hält auch in vielen Fällen an, kann jedoch in ziemliche Verzweiflung aller Beteiligten umschlagen, wenn sich die ersten Windungen des Implantats freilegen oder sogar Pus aus der periimplantären Mukosa hervorschimmert“, so Haririan in seiner Einleitung.

Der Inhalt des Vortrages versuchte die wichtigsten Fragen rund um die Periimplantitis als gefürchtete Infektion zu beantworten: Wie geht man mit dieser Erkrankung um, deren Ätiologie nach wie vor nicht zur Gänze geklärt ist? Was unterscheidet sie von der Parodontitis und wie kann sie verhindert werden? Ist eine erfolgreiche Behandlung mehr Glück als auf fundierten Konzepten basierend? Und sollte die chirurgische Intervention als „first line approach“ gesehen werden?

Erfolgsraten sind zu hinterfragen

„Die Erfolgsraten bei Implantationen sind für mich eher uninteressant, mich interessiert, wie viele Implantate nach zehn Jahren wirklich noch funktionsfähig sind“, so Haririans Kommentar zu den unterschiedlichen Ergebnissen der Überlebensraten bei Implantaten.

Mehr als die Hälfte der Patienten entwickelt laut den Guidelines der American Academy of Periodontology (AAP) eine periimplantäre Mukositis. Zur Epidemiologie der Periimplantitis gibt es laut Haririan „sehr weitspannige Definitionen – je nach Ausgangslage. 2013 nennt die AAP eine Spanne von 6 bis 47 Prozent.“ Auch die Definition einer möglichen Mukositis bzw. Periimplantitis wurde kurz angeschnitten: „Eine Infektion mit Sondierungstiefe ≥ 4 mm und BoP, ohne Knochenverlust und ohne Pusaustritt spricht für eine Mukostitis, bei Pus und Knochenverlust ist bereits eine Periimplantitis vorhanden.“

Die Beurteilung des Knochens sollte immer erst nach der Remodelling-Phase erfolgen. Kontrollröntgenbilder sollten jeweils nach dem Setzen des Implantats sowie nach der Eingliederung der Versorgung gemacht werden. Haririan: „Diese Ausgangsröntgenbilder fehlen leider oft, wenn Patienten nach Jahren zu uns auf die Klinik mit Problemen kommen.“

Verschiedene Ursachen

Bezüglich der Behandlung merkte der Experte gleich vorweg an: „Es gibt noch immer kein zuverlässiges Konzept zu Behandlung der Periimplantitis. Ich kann Ihnen einige Tipps mitgeben, aber es gibt nach wie vor kein Kochrezept.“ Zur Ätiologie meinte er: „2014 kommt man auf insgesamt vier Artikel zu Studien am Menschen, die sich mit der Ätiologie befassen. Aufgrund dieser dürftigen Studienlage gibt es auch hier keinen Konsens dazu. Primär wird schon von einer bakteriellen Infektion analog zur Parodontitis ausgegangen. Andere Autoren finden, dass man bei Implantaten von anderen anatomischen Verhältnissen ausgehen sollte, da das Parodontium fehlt.“ Gut möglich, dass bakterielle Beläge unter diesem Aspekt vielleicht doch nicht eine so entscheidende Rolle spielen wie bei der Parodontitis. Weitere Einflussfaktoren sind mechanische Fehlbelastungen, Zementreste oder inadäquate Restaurationen.

Periimplantitis schreitet rascher fort als Parodontitis

Die periimplantäre Mukostitis kann, muss aber nicht, in eine Periimplantitis übergehen. Bei den Keimen spielen vor allem gramnegative Anaerobier sowie Staph. aureus eine wichtige Rolle. Unterschiede zur Paradontitis gibt es auf wissenschaftlicher Seite bei den Zellinfiltraten bei histologischen Schnitten. „Induziert man beide Entzündungen experimentell, ist zu beobachten, dass es bei der Periimplantitis zu einem rascheren und ausgedehnteren Gewebsverlust rund um das Implantat kommt als im Vergleich bei der Paradontitis. Zudem fehlt der selbstlimitierende Effekt, da der Defekt nicht bindegewebig abgekapselt werden kann,“ so Haririan.

Risikofaktoren minimieren

„Nachdem es noch immer kein Rezept dafür gibt, wie man eine Periimplantitis erfolgreich und vorhersehbar behandeln kann, sollte man zumindest die Risikofaktoren kennen und soweit wie möglich minimieren“, stellte Haririan fest. „Wir sehen beispielsweise immer wieder, dass trotz einer unbehandelten Parodontitis implantiert wird.“ Auch die Art der Mundhygiene darf keinesfalls unterschätzt werden: „Hier ist es ganz essenziell, dass Patienten vorab perfekt putzen können und dass sie in ein Recall-System eingebunden werden.“

Ein weiterer Aspekt der Risikominimierung betrifft die prothetische Suprakonstruktion. Sie ist so zu gestalten, dass sie reinigbar ist, „auch wenn dafür ein ästhetischer Kompromiss notwendig ist.“ Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen Zementreste und nicht zuletzt Rauchen: „Eine Studie gibt an, dass 78 Prozent der Implantate bei Rauchern eine Periimplantitis entwickeln, im Vergleich zu 64 Prozent bei der Nichtrauchergruppe. Da kann man sich schon überlegen, diesen Punkt in das Aufklärungsblatt einzubeziehen.“ Genetische Risikofaktoren werden ähnlich wie bei der Parodontitis diskutiert. Auch die okklusale Überbelastung eines Implantates, rheumatoide Arthritis und Alkoholkonsum werden mit der Entzündung in Verbindung gebracht. Über den Zusammenhang von Diabetes und Periimplantitis gibt es laut Haririan aber keine Evidenz.

Kontrollen sind wichtig

„Manche Implantologen schreien auf, wenn wir Parodontologen mit der Parosonde kommen“, so Haririan. „Aber da kann ich mich auf Prof. Mombelli berufen, dass noch kein Implantat durch das Sondieren verloren gegangen ist, sondern eher dadurch, weil man es eben nicht gemacht hat.“ Man sollte in regelmäßigen Abständen von halbjährlich bis jährlich mit leichtem Druck um das Implantat herum sondieren. „Plastiksonden sind ein wenig flexibler“, so der Referent. „Regelmäßige Kleinbildkontrollen zählen nach wie vor zum Goldstandard.“ Bei mikrobiologischen Tests sind kaum weitere aufschlussreiche Ergebnisse zu erwarten.

Für und Wider bei der Therapie

Bei der Therapie dreht sich wie auch bei der Parodontitis alles um die Elimination des Biofilms bzw. um Dekontamination: „Versuche mit unterschiedlichen Küretten aus Plastik oder mit Beschichtungen aus Teflon oder Titan haben im Vergleich mit anderen Methoden gezeigt, dass es mit diesen Instrumenten nicht so suffizient gelingt, die Implantatoberfläche vom Biofilm zu befreien. Titanbürsten, die von einigen Firmen angeboten werden, kommen erst zum Einsatz, wenn man ohnehin schon aufklappen muss, um an das Implantat heranzukommen.“

Bei chemischer Dekontamination gibt es verschiedene Spülprotokolle mit Natriumhypochlorit, Chlorhexidin oder mit Wasserstoffperoxid. Studien haben aber gezeigt, dass die chemische adjuvante Dekontamination keine signifikanten Verbesserungen bringen. Die Pulverstrahltechnik schneidet hingegen in einigen Studien gut ab, die photodynamische Therapie ebenso. Auch die Laseranwendung scheint eine gute Unterstützung zu sein. „Bei all diesen Verfahren ist natürlich zu sagen, dass es zwar gelingen mag, die Implantatoberfläche sauber zu bekommen. Aber durch die Tatsache, dass das Implantat nicht isoliert bleibt und der Mundflora ausgesetzt ist, ist klar, dass es früher oder später wieder zu einer Keimbesiedelung der Oberfläche kommt.“

Konservative Therapie reicht nicht aus

„Solange es sich um eine periimplantäre Mukositis an der Oberfläche handelt, ist die Entzündung reversibel“, so Haririan. In disem Fall kann eine mechanische Entfernung des Biofilms und zusätzliche Spüldesinfektion effizient sein. In vielen Studien dringt aber durch, dass die konservative Therapie bei einer bestehenden Periimplantitis nicht mehr ausreichend ist. „Die Ergebnisse von Studien besagen, dass man mit einer chirurgischen Intervention die Sondierungstiefe und auch die Blutung signifikant reduzieren kann. Bei der Anwendung von Knochenersatzmaterial sind radiologische Erfolge zu sehen. Hier fehlt es aber an Langzeitstudien.“

Prophylaxe: Manuelle Instrumente sind passé

Die Diskussion um raue oder glatte Implantatoberflächen kommentierte Haririan so: „Eine raue Implantatoberfläche ist besser für die Osseointegration, aber sicher schlechter bezüglich des Biofilms.“ Bei der Prophylaxe sind manuelle Instrumente laut dem Referenten nicht mehr zu empfehlen: „Schall- und Ultraschallinstrumente mit speziellen Aufsätzen kann man verwenden, weil man die Oberfläche damit nicht beschädigt. Airpolishing hat gute Ergebnisse gezeigt. Bürstende Prophylaxeinstrumente haben gut abgeschnitten, wobei sich der Gummipolierer hier nicht so gut eignet.“ Der Er:YAF-Laser alleine ist nicht zu empfehlen, Ozon und PDT haben zwar vielversprechende Ergebnisse gezeigt, „aber da fehlt es noch an Studien, um diese Methoden empfehlen zu können.“

Fazit für die Praxis

Prophylaxe von Periimplantitis:

  • Bei bestehender Parodontitis dürfen keine Implantate gesetzt werden.
  • Das Alter des Patienten sollte bei der Implantatsetzung berücksichtigt werden. Durch die Altersstruktur wird sich die Zahl der Demenzkranken in Zukunft erhöhen.
  • Die Hygienefähigkeit ist zu beachten, dazu zählt auch eine putzbare prothetische Suprakonstruktion.
  • Aufklärung und Risikobewertung bei Rauchern ist bedeutend.
  • Regelmäßiger Recall und genaue Anleitung des Patienten sind wichtige Faktoren der Prophylaxe (Zahnpflegepass).

A. Fallent, Zahnarzt 6/2014

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