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PD Dr. Michael Knösel Fachpraxis für Kieferorthopädie in Göttingen, Deutschland

 

© A. Fallent

 
Zahnheilkunde 5. Dezember 2013

Fleckenentferner in der Kieferorthopädie

White-Spot-Läsionen (WSL) stellen eine unerwünschte Nebenwirkung festsitzender kieferorthopädischer Behandlungen dar, die Glattflächen-Infiltration verspricht Abhilfe.

Neben den klassischen Methoden zur Prophylaxe und zur Therapie von White-Spot-Läsionen bietet die vergleichsweise neue Methode der WSL-Infiltration die Möglichkeit der ästhetischen Angleichung von White-Spot-Läsionen an angrenzende gesunde Schmelzareale.

Dieser Camouflage-Effekt wurde erstmals an der Universität Göttingen unter der Leitung von PD Dr. Michael Knösel in einer in-vivo-Langzeitstudie spektrophotometrisch untersucht. In seinem Vortrag beim Österreichischen Zahnärztekongress in Graz diskutierte Knösel die Möglichkeiten und Grenzen der Infiltrationstechnik und gab praktische Empfehlungen für deren Anwendung.

Im ersten Teil seines Vortrages erläuterte Knösel die Ätiologie und Präventionsmöglichkeiten von WSL, im zweiten Teil ging er auf die Therapie mit Schwerpunkt auf die WSL-Infiltration ein.

Prophylaxe und Behandlungsbedarf

„Mundhygiene ist für Patienten mit festsitzenden Apparaturen erschwert. Sie entwickeln signifikant häufiger White Spots als Patienten mit herausnehmbaren Geräten,“ erklärte der Referent. Zudem ist die WSL-Entwicklung laut Knösel ein extrem schneller Prozess, der sich in wenigen Wochen manifestieren kann: „Ein Problem der Prophylaxe ergibt sich daraus, dass das typische Behandlungsintervall sechs bis acht Wochen beträgt, in denen man den Patienten nicht sieht.“ Die ersten Monate der Behandlung sind besonders relevant, da es statistisch innerhalb des ersten Jahres nach Eingliedern der Brackets zu einem starken Anstieg der Anzahl von White Spots kommt.

Strategien zur Prävention

Grundlegend für die Prophylaxe von White-Spot-Läsionen sind eine gute Mundhygiene und die Verwendung fluoridierter Zahnpasta zur Remineralisation. „Niedrig konzentrierte Na-Fluorid-Lösung – 500 bis 2.000 ppm – ist zusätzlich geeignet, um die Anzahl der WSL um bis zu 60 Prozent zu reduzieren.“ Diese Methode legt Knösel besonders jenen Patienten nahe, bei denen keine Bracketumfeldversiegelung gemacht werden kann.

Chlorhexidin-Anwendungen zielen darauf ab, die Streptococcus-mutans-Zahlen zu reduzieren. Zusätzlich kann man Fluorid-freisetzende Bracketumfeldversiegeler und ebensolche Bondingmaterialien einsetzen. Ein Wermutstropfen: „Zu Bracketumfeldversiegelungen finden sich in der Literatur relativ wenige Daten zur Haltbarkeit.“ Aus seiner in-vivo-Studie mit 810 Probanden zog Knösel eine ernüchternde Bilanz: „Im Schnitt ist das Material nach drei bis vier Monaten zu weit über 50 Prozent reduziert. Daher genügt es meiner Meinung nach nicht, einfach nur diese Leistung zu verkaufen. Man muss auch seine Wirkung nachzukontrollieren.“

Wie sehr schadet das Anätzen des Schmelzes?

Gibt es eine erhöhte Empfänglichkeit für WSL durch übermäßiges Anätzen des Schmelzes? Zu dieser Frage vergab Knösel eine Dissertation, „wobei die Eigenschaft „übermäßig“ auf die Dauer und auf die Fläche bezogen wurde.“ Untersucht wurden die in-vitro-Ergebnisse, nachdem täglich 15 Sekunden, 30 Sekunden oder gar nicht angeätzt wurde. „Exzessives Ätzen von mehr als 15 Sekunden in Kombination mit schlechter Mundhygiene hat einen entscheidenden Einfluss auf das Auftreten von WSL. Das sollte man daher tunlichst vermeiden, um keine hausgemachten Probleme zu triggern“, resümierte der Experte.

Laut einer Studie einer Arbeitsgruppe der Universität Virginia, die im „The Angle Othodontist“ veröffentlich wurde, entwickeln 46 Prozent zumindest einen White Spot innerhalb des ersten Jahres der Behandlung1. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass männliche Patienten häufiger betroffen sind (76%) als weibliche (24%).

Behandlungsoptionen

Laut Knösel lautet eine Grundregel bei der Therapie von WSL: „Eine Läsion, die noch nicht eingebrochen ist, sollte nach Möglichkeit konservierend versorgt werden – im Sinne eines Stockens der Progression der Läsion. Erst wenn wirklich Kavitationen sichtbar sind, sollte man eine Füllungstherapie und Veneers in Betracht ziehen.“

Für die nicht-kavitierten Fälle ergibt sich auch eine zweite Behandlungsoption – die Remineralisation. „Gemeinhin wird die Anwendung fluoridierter Zahncreme empfohlen und – ähnlich wie in der Prävention - das tägliche Spülen mit niedrig konzentrierter Fluoridlösung.“

Dass WSL auch von alleine verschwinden, kann Knösel nicht bestätigen: „Richtig ist, dass sich kleinere Läsionen sicherlich etwas durch die Bürstabrasion und durch Fluoridierung abschwächen. Aber sie gehen nicht von alleine weg.“ Bei einer kontrollierte Studie im Jahr 2007 (The Angle Othodontist) mit Externem Bleaching kam Knösel zu dem Ergebnis, das die Läsionen weniger sichtbar waren aber nicht verschwanden. „Ich würde das heute nicht mehr so machen, auch wenn ein Großteil der Patienten damit zufrieden war. Das Ergebnis hält 6 bis 18 Monate, ist dann also wieder rückläufig.“

Ist Glattflächen-Infiltration die Lösung?

Seit einigen Jahren wendet Knösel nun die Glattflächen-Infiltration an. „Das ist ein Verfahren, das durch den Einsatz extrem dünnflüssiger Infiltranten in der Lage ist, die Demineralisation zu stoppen. Als Nebeneffekt sind die Läsionen weniger sichtbar.“ In der WSL wird das Licht im Vergleich zu gesundem Zahnschmelz anders gestreut, daher ist sie auch besser zu sehen. „Die Materialeigenschaften dieses Infiltranten – wir verwenden Icon der Firma DMG – weist ähnliche Reflexionseigenschaften wie gesunder Schmelz auf, dadurch ergibt sich ein Camoflage-Effekt.“

Untersuchung zur Wirksamkeit

In einer weiteren Doktorarbeit in Göttingen wurde untersucht, wie sich die WSL nach der Behandlung durch Glattflächen-Infiltration in Bezug auf Helligkeit und Farbe im Vergleich zum angrenzenden Schmelz verhält2. Für diese erste Studie dieser Art wurden 20 Probanden gewonnen, die regelmäßig zur Kontrolle erschienen. Infiltriert wurde im Schnitt fünf Monate nach dem Entfernen der festsitzenden Apparatur.

Die Baseline-Aufnahmen wurden mit dem Status nach einer Woche, drei Monaten und sechs Monaten nach Infiltration bzw. mit einer Kontrollgruppe ohne Behandlung verglichen. „Die Zähne der Kontrollgruppe wurden als Zugeständnis an die Teilnehmer nach sechs Monaten ebenfalls infiltriert, sodass wir für die weiteren Untersuchungen nach sechs Monaten nur noch die Baseline-Kontrolle zur Verfügung hatten“, so Knösel. Zur exakten Farbbestimmung wurde das Gerät Shadepilot™ verwendet.

Die Glattflächeninfiltration wurde weitgehend nach dem Anwendungsprotokoll durchgeführt – mit wenigen Abweichungen. So wurde zum Schutz der Gingiva ein Retraktionsfaden verwendet: „Sie können aber genauso gut ein Liquid Dam verwenden, das für den Patienten noch angenehmer ist. Ich persönlich rate von Kofferdam ab, weil wir sehr nahe am Gingivalrand arbeiten. Vor allem in der Unterkieferfront könnte es mit Kofferdam sehr schwierig werden, den Bereich, in dem man arbeiten möchte, frei zu lassen“.

Zum Set gehört auch ein Salzsäure-Ätzgel, um die pseudointakte Schicht über den Läsionen abzutragen. Knösel: „Je länger man mit der Behandlung wartet, desto mehr verhärtet diese Schicht und desto schwieriger wird es, sie zu entfernen.“ Im Gegensatz zur damaligen Herstellerangabe würde Knösel heute aus eigener Erfahrung heraus nicht mehr die gesamte Schmelzfläche anätzen: „Ich würde mich nur noch auf die WSL konzentrieren.“ Die Substanz wird entfernt und anschließend die Trocknungslösung in Form von Alkohol aufgetragen. „Das ist einer der wichtigsten Schritte, weil er eine Vorschau auf das zu erwartende Ergebnis ermöglicht.“ Stellt man fest, dass noch einige Opazitäten erkennbar sind, sollte man den Vorgang laut Knösel wiederholen. „Wir haben das im Fall der Studie bis zu vier Mal getan – mit einer maximalen Ätzzeit von acht Minuten.“ Die mittlere Ätzdauer lag höher als vom Hersteller empfohlen bei 6,8 Minuten. Anschließend wurde der niedrig visköse Infiltrant aufgetragenl: „Er wird durch den Kapillareffekt regelrecht in den Defekt hineingesaugt.“ Anschließend wurde lichtgehärtet und poliert.

Je früher infiltriert wurde, desto besser fällt das Ergebnis aus

Das Ergebnis fasste Knösel so zusammen: „Die WSL glichen sich nach Infiltration an die umgebenden gesunden Schmelzareale an. Dieser Effekt ist über mindestens zwölf Monate farbstabil ohne signifikante oder klinisch wahrnehmbare Veränderungen.“ Gleichzeitig wies er darauf hin, dass der Zeitpunkt der Infiltration einen wichtigen Einfluss auf das Ergebnis ausübt: „Je länger man sich nach dem Debonding Zeit lässt, je länger die Zahnbürste Zeit hatte, für eine glatte Oberfläche zu sorgen, je mehr Zeit die Fluoridierung hatte, die Läsion zu verhärten, umso häufiger werden Sie anätzen müssen und umso schlechter werden die Ergebnisse trotz häufigeren Anätzens ausfallen.“

Für Knösel zählt die Infiltration allerdings nicht zum obligaten Repertoire einer kieferorthopädischen Praxis: „Ich sehe meine Rolle eher als jene des Aufklärers, der Patienten und Eltern noch während der festsitzenden Behandlung informiert, was zu tun ist – bessere Mundhygiene zum Beispiel – und was man beim Auftreten von WSL tun kann. Aus einem White Spot muss bei guter Pflege nicht unbedingt Karies werden. Ist allerdings ein Behandlungswunsch da, würde ich die Behandlerfrage mit dem überweisenden Kollegen klären.“

Fakten zu White-Spot-Läsionen (WSL)

  • WSL sind ein initiales Kariesstadium.
  • Sie können sich bereits innerhalb der ersten Behandlungswochen entwickeln.
  • Exzessives Ätzen fördert das Auftreten von WSL.
  • Gute Mundhygiene, Fluoridierung und Patientenselektion in Hinblick auf Mundhygiene tragen entscheidend zur Verminderung von WSL bei.

Fazit für die Praxis

  • Die Glattflächen infiltration verbessert das ästhetische Erscheinungsbild von White Spots.
  • Je kleiner die Läsion und je früher die Behandlung nach Debonding erfolgt, desto besser sind die Ergebnisse.
  • Ältere White-Spot-Läsionen erfordern längere bzw. häufigere Etching-Intervalle.
  • Behandlungserfolge zeigen eine adäquate Farbstabilität über zwölf Monate.

Studien:

1 Eser Tufekci, Julian S. Dixon, J. C. Gunsolley, and Steven J. Lindauer (2011); Prevalence of white spot lesions during orthodontic treatment with fixed appliances. The Angle Orthodontist: March 2011, Vol. 81, No. 2, pp. 206-210.

2 Michael Knösel, Amely Eckstein, Hans-Joachim Helms (2013); Durability of esthetic improvement following Icon resin infiltration of multibracket-induced white spot lesions compared with no therapy over 6 months: a single-center, split-mouth, randomized clinical trial; American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Vol. 144, Juli 2013, Issue 1, pp. 86-96.

 

A. Fallent, Zahnarzt 12/2013

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