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Prof. Dr. Dr. Norbert Jakse Dept.f. Zahnärztliche Chirurgie, Uniklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Graz

 
Zahnheilkunde 14. November 2013

Ohne Ablaufdatum

Präzisionsarbeit in Kombination mit exakter Planung und guter Nachsorge ist die beste Basis für perfekte Implantate.

Der Wunsch nach einer guten Kaufunktion spielt eine immer wichtiger werdende Rolle in der Implantologie. Die besten Ergebnisse erzielt man laut Prof. Dr. Dr. Norbert Jakse dann, wenn es nach der Insertion gelingt, den Patienten zur engagierten Mitarbeit zu motivieren.

„Es gibt Implantate! Jetzt ist alles machbar!“ Patienten mit dieser Erwartung kommen doch sicher auch zu Ihnen in die Praxis. Gibt es welche, die sie dennoch enttäuscht nach Hause schicken müssen?

Jakse: Da ich sowohl an der Klinik als auch in meiner Ordination vorrangig chirurgisch tätig bin, sind meine Patienten bis zu einem gewissen Grad durch die zuweisenden Kollegen und Kolleginnen vorselektioniert. Trotzdem gibt es natürlich Patienten, bei denen vor einer Implantation andere Maßnahmen wie Kariessanierung, Zahnrestaurationen, Parobehandlungen, Hygieninstruktionen oder auch die Behandlung von Funktionsstörungen bzw. kieferorthopädische Behandlungen im Vordergrund stehen. Oder es stellen sich auch Patienten mit Risikofaktoren wie starke Raucher, Patienten unter Bisphosphonat-, nach Strahlentherapie, oder mit Diabetes vor. All diese Patienten muss man entsprechend aufklären und ihnen klar machen, dass diese Dinge zunächst im Vordergrund stehen. Nach entsprechender Vorbehandlung beim zuweisenden Zahnarzt beziehungsweise unter Berücksichtigung der Risikofaktoren ist implantologisch mit entsprechender Prognose heute sehr viel machbar. Natürlich muss im Einzelfall genau überlegt werden, was individuell sinnvoll und indiziert ist.

Prof. Christof Dörfer aus Kiel hat beim Österreichischen Zahnärztekongress in Graz gemeint: „Ein Implantat ersetzt keinen Zahn, sondern einen fehlenden Zahn.“ Hat der Zahnerhalt wieder mehr an Bedeutung gewonnen?

Jakse: Als Organisatoren des Zahnärztekongresses war es ja unser Ziel, die Implantologie ins rechte Licht zu rücken. Sie stand als ein Teilgebiet der Zahnmedizin aus mehreren Gründen – unter anderem wegen ihres immensen Entwicklungspotenzials – oft im Mittelpunkt, bisweilen zu sehr im Mittelpunkt. Die Botschaft beim Zahnärztekongress lautete, dass grundsätzlich andere Aspekte im Vordergrund stehen: Mundgesundheit, Prophylaxe, Zahnerhaltung.

Steht prothetischer Handlungsbedarf an, stellen Implantate aus heutiger Sicht natürlich eine perfekte Verankerungsmöglichkeit für Zahnersatz dar. Aber die Botschaft sollte nicht sein, dass ein Zahn dem Implantat im Weg steht. Wir an der Grazer Zahnklinik sind primär am Zahnerhalt interessiert, nicht umsonst hat an der oralchirurgischen Abteilung die Wurzelspitzenresektion zum Zahnerhalt eine lange Tradition.

In der Implantologie hat sich in den letzten Jahrzehnten sehr viel getan. Woran denken Sie da vor allem?

Jakse: Es hat sich wahnsinnig viel getan. Zuerst einmal die Tatsache, dass mit heutigen Therapiekonzepten und Technologien Implantate im Kiefer zu nahezu 100 Prozent einheilen und langfristig mit guter Prognose entsprechende prothetische Verankerung gewährleisten. Die Implantologie ist damit Routineteil von prothetischen Therapiekonzepten geworden. Enorme Entwicklungen hat es vor allem auch in der Entwicklung und Standardisierung von augmentativen Techniken – sowohl das Hart-, als auch das Weichgewebe betreffend – gegeben. Grundsätzlich kann heute fast in jeder Defektsituation implantiert werden – was allerdings nicht heißen soll, dass das in jedem Fall gut ist.

Es hat sich aus meiner Sicht ein großes Spannungsfeld aufgetan. Und so lautete ja das auch eines der Kongressthemen: Was brauchen wir vom Möglichen? Ich denke, es ist im Moment eine der großen Herausforderung der niedergelassenen Zahnärzte, zu entscheiden, was vom Möglichen beim einzelnen Patienten sinnvoll einzusetzen ist. Dazu kommt ja, dass die Entwicklungen auch deutliche Kostensteigerungen in der Behandlung verursacht haben.

Auf welche Entwicklungen der Implantologie kann man nicht mehr verzichten?

Jakse: Aus meiner Sicht ist das zum Beispiel die Tatsache, dass wir die Situation der Geweberegeneration soweit standardisiert haben, dass sie in einer entsprechend ausgerüsteten Praxis für jeden Behandler, der entsprechend ausgebildet ist, mit entsprechender umsetzbar ist. Das bedeutet, dass das Implantat als prothetische Verankerung in einem großen Spektrum Standard geworden ist. Des Weiteren sind die Möglichkeiten der Diagnostik und Planung mittels CT und DVT zu nennen, die im Sinne von Behandlungs- und Patientensicherheit nicht mehr wegzudenken sind und die Sicherheit der Behandlung deutlich steigern. Natürlich ist auch hier bei der Indikationsstellung ein Spannungsfeld entstanden und die Notwendigkeit muss für jeden Fall individuell hinterfragt werden. Hier braucht es sicherlich auch noch exaktere Guidelines.

Schafft die Implantologie Ihrer Meinung nach nicht eine Zwei-Klassen-Medizin, weil sie nicht für jeden leistbar ist?

Jakse: Das würde ich sicher nicht sagen, weil die Implantologie ein großes Behandlungsspektrum umfasst, von einfachen bis hin zu komplexeren Versorgungen. Und wie eingangs schon erwähnt, ist nicht alles für jeden sinnvoll einzusetzen. Wenn man den zahnlosen Unterkiefer beim alten Patienten als Beispiel nimmt, kann man mit sehr einfachen implantologischen Mitteln die prothetische Funktion und auch die Lebensqualität deutlich verbessern. Hier liegt es auch wieder beim Behandler, den Patienten über alle Möglichkeiten fair aufzuklären und nicht das äußerst Mögliche anzubieten.

Oft wird angenommen, dass ein Implantat, eine Verankerung, ein Leben lang hält. Wie viele Jahre sind es realistisch?

Jakse: Wenn das Implantat mit einem entsprechenden Gewebsmanagement gesetzt wird, einheilt und eine korrekte prothetische Versorgung folgt, gibt es grundsätzlich von Seiten des Implantates kein Ablaufdatum. Natürlich kann ein Implantat gleich wie natürliche Zähne verloren gehen – dies geschieht dann in der Regel aufgrund von entzündlichen Prozessen durch ein Hygiene- und Nachsorgedefizit. Was ich den Patienten immer sage: Ich übernehme die Verantwortung für die Operation und die Einheilung und gemeinsam mit meinen Zuweisern für die prothetische Versorgung. Wenn das alles komplikationslos stattgefunden hat, übergeben wir einen Teil der Verantwortung durchaus dem Patienten, der die Compliance mitbringen muss, eine entsprechende Nachsorge mitzutragen.

Abgesehen von diesen Überlegungen sehe ich natürlich, aufgrund der demografischen Situation, dass es zukünftig immer mehr alte Menschen mit komplexen Implantatrekonstruktionen geben wird, wo wir als Gesellschaft gefordert sein werden, die komplizierter gewordene orale Pflege auch bei institutionalisierten Patienten sicherzustellen.

Wie viel Knochen muss vorhanden sein, damit noch ein Implantat eingesetzt werden kann?

Jakse: Wenn wir ausschließlich die Faktoren Einheilung eines Implantates und dessen knöcherne Langzeitstabilität betrachten, sollte ein Implantat allseits von mindestens 1 mm Knochenlager umgeben sein. Das ist durch die diagnostischen Möglichkeiten präoperativ evaluierbar. Mit unseren augmentativen Möglichkeiten können wir fast jede Situation letztendlich zu einem suffizienten knöchernen Implantatlager machen. Im Sinne eines „backward plannings“ muss allerdings das Implantatlager immer entsprechend der prothetischen Bedürfnisse evaluiert und geplant werden. Dass bedeutet, dass es nicht nur darum geht, ob ein Implantat inseriert werden kann, sondern es muss in der prothetisch geplanten Position und Angulation inseriert werden können – daraus kann auch bei vordergründig suffizientem Lager ein Augmentationsbedarf entstehen. Darüber hinaus muss auch immer die Weichgewebssituation beurteilt werden.

Sind kurze Implantate Ihrer Meinung nach eine Option?

Jakse: Sie sind sicher ein Thema, wobei noch kein eindeutiger Konsens besteht, ab wann wir von längen- und durchmesserreduzierten Implantaten sprechen. Ganz grundsätzlich ist sind im klinischen Alltag im Sinne einer geringeren Invasivität und eines geringeren Behandlungsrisikos kontinuierlich ein Tendenz zu kürzeren Implantaten und kleineren Durchmessern festzustellen – wie weit sich diese Entwicklung fortsetzt, wissen wir heute noch nicht. Ganz grundsätzlich müssen wir aber sicher zwischen ästhetischer Zone und nicht ästhetisch relevanten Kieferregionen unterscheiden. Wenn es um Einzelzahnersatz in der ästhetischen Zone geht, spielt ein kurzes bzw. durchmesserreduziertes Implantat auch weiterhin eher eine untergeordnete Rolle. Weiters muss man grundsätzlich zwischen einem festsitzenden und herausnehmbaren Zahnersatz differenzieren. Wenn es darum geht, eine Verankerung für einen herausnehmbaren Zahnersatz zu schaffen, wo Gewebe zu einem großen Teil auch durch den Prothesenkunststoff ersetzt werden, kommen durchmesser- oder längenreduzierte Implantate durchaus sinnvoll zum Einsatz. Wobei wir da die Grenzen wie schon erwähnt noch nicht klar festgelegt haben. Aber aus heutiger Sicht ist der Einsatz eines 6-mm-kurzen Implantates mit einem Durchmesser von mindestens 4 mm in einer entsprechenden prothetischen Rekonstruktion per se sicherlich zu vertreten.

Wie stellt man Ihrer Erfahrung nach sicher, dass der Patient möglichst lange Freude mit seinen Implantaten hat – und der behandelnde Arzt keine Komplikationen?

Jakse: Das Wesentlichste ist, dass man von Anfang an die richte Vertrauensbasis herstellt, den Patienten ehrlich über die Möglichkeiten aufklärt und die Erwartungshaltung ins rechte Licht rückt, weil diese oft durch Werbemaßnahmen zu hoch oder falsch ist. Noch bevor therapeutisch vorgegangen wird, muss klargestellt werden, dass der Implantatträger zeitlebens in einer entsprechenden Nachsorge bleiben muss. Das bedeutet, abhängig von der Ausgangssituation eine Nachsorge von mindestens ein- bis zweimal jährlich, bei eingeschränkter Mundhygiene auch öfters. Das kann über ein Recall-System passieren oder mit Hilfe eines Implantatpasses. Ganz wesentlich ist, dass man den Patienten mit in die Verantwortung holt.

Wie wird man zu einem guten Implantologen? Welche Fortbildungsmöglichkeiten können Sie empfehlen?

Jakse: Grundsätzlich ist die Implantologie – auch wenn sie natürlich chirurgisches Können voraussetzt und dementsprechend der chirurgische Teil auch von Oralchirurgen übernommen wird – ein Teilgebiet der Zahnersatzkunde. Um ein guter Implantologe zu werden, braucht es folglich zunächst vor allem auch eine profunde prothetische Ausbildung. In Zusammenarbeit mit der Abteilung für Zahnersatzkunde haben wir in Graz ganz in diesem Sinn vor ein paar Jahren ein Implantatchirurgie-Curriculum eingeführt, das bisher in drei Modulen gelaufen ist. Ab 2014 wird es vier Module geben. Im Vordergrund steht dabei von Anfang an auch die prothetische Planung – Ziel ist das im Sinne der prothetischen Anforderungen gesetzte Implantat – Stichwort Backward-Planning.

Was ich nicht für zielführend halte, ist es, ausschließlich zu lernen, wie man eine Schraube in einen Kiefer hineindreht. Selbstverständlich trainieren wir mit unseren Teilnehmern am Humanpräparat auch alle gängigen chirurgischen Techniken und machen sie aus unserer Erfahrung fit für die Praxis. Ein wesentlicher Erfolgsgarant ist es, wenn diese Techniken auch step by step parallel zur Ausbildung in der Praxis umgesetzt werden.

A. Fallent, Zahnarzt 11/2013

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