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Menschen mit Diabetes sollten nicht nur ihren Blutzuckerspiegel im Auge behalten, sondern auch vermehrt auf Mundtrockenheit und Zeichen von Parodontitis achten.
© R. Hofer

Dr. Hady Haririan, MSc, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Wien.

 
Zahnheilkunde 28. Oktober 2013

Diabetes und Parodontitis – eine verhängnisvolle Affäre

Diabetespatienten haben ein erhöhtes Risiko an Parodontitis zu erkranken. Eine parodontale Erkrankung verschlechtert aber auch die glykämische Kontrolle und leistet somit einer Diabetes-Entwicklung Vorschub.

Diabetes schafft Bedingungen, die zu einer Zunahme von Entzündungen im Mundbereich führen. Diese Entzündungen produzieren verstärkt inflammatorische Mediatoren und Gewebe abbauende Enzyme, was zu Parodontitis führen kann. Eine gute Paradontitistherapie kann wiederum die schlechtere glykämische Kontrolle für Menschen mit Diabetes verbessern.

„Eine interdisziplinäre Beurteilung von Diagnosen und Befunden sowie die Abstimmung von zahnärztlichen und allgemeinmedizinischen Therapien aufeinander ist unerlässlich“, erklärte Dr. Hady Haririan, MSc, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Wien, beim Praxistag St. Pölten am 14. September 2013.

Diabetes fördert Entzündung

Parodontitis ist eine entzündliche Erkrankung des Zahnhalteapparats, bei der es zum Abbau von Knochen, Kollagen und Attachment kommt. Als Risikofaktoren gelten neben dem Alter vor allem eine schlechte Mundhygiene, Rauchen, Alkohol und die Einnahme bestimmter Medikamente. Auch psychosoziale Faktoren wirken auf die Entwicklung einer Parodontitis ein. Die Krankheit steht in Wechselwirkung mit zahlreichen anderen Krankheiten, wie etwa Gefäßerkrankungen, weshalb eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Zahn- und Humanmedizin erforderlich ist. Auch das Risiko für Diabetespatienten, an Parodontitis zu erkranken, ist zwei- bis dreifach erhöht. Menschen mit Diabetes weisen eine höhere Prävalenz, ein höheres Ausmaß sowie einen höheren Schweregrad der Parodontitis auf (Grossi et al., J Periodontol 1994;65:260-267).

Einfluss von systemischen Erkrankungen auf das Parodont

Bei Krankheiten wie zum Beispiel der Leukämie kann eine massive Gingivahyperplasie auftreten und den Zahnarzt zu einer Zuweisung zum Internisten veranlassen. Auch Hypertonie-Medikamente, wie etwa bestimmte Kalzium-Antagonisten (Amlodipin), können die Ursache für Zahnfleischwucherungen sein. Sie betreffen weder den Mundboden, noch die Wangenschleimhaut, sondern beginnen meist in den Zahnzwischenräumen und bleiben auf das Zahnfleisch (Gingiva) beschränkt. Auf den Zahnoberflächen bilden sich verstärkt bakterielle Beläge (Plaque), was zusätzlich zu einer Zahnfleischentzündung (Gingivitis) führt. Die plaqueinduzierte Gingivitis und Parodontitis kann die Entstehung einer medikamenteninduzierten Gingivahyperplasie begünstigen. Scaling und Root-Planing sowie ein eventuell notwendiger chirurgischer Eingriff sorgen nicht nur für eine bessere Mundhygiene, sondern auch für eine bessere Ästhetik und Funktionalität.

Paradigmenwechsel: Mikroorganismen – Entzündung

Laut dem Parodontitismodell von Page und Kornman (1997) ist zwar der Biofilm im Mundgewebe der Auslöser der Krankheit, jedoch wird mittlerweile in der Pathogenese dem Wirtsorganismus die größere Bedeutung zugeschrieben. Der Biofilm provoziert im Zahnfleisch eine Immunantwort, die wiederum Ursache für chronische Entzündungsprozesse ist. Der Ab- und Umbau des gingivalen Gewebes (Kollagenolyse) und eine Zunahme der Taschentiefe sind die Folge. Page und Kornman ordneten bereits mit ihrem Modell den Risikofaktoren seitens des Wirtes eine bedeutende Rolle zu. „Somit diktiert also die Entzündung die Bakterien, und nicht umgekehrt“, so Haririan.

Der endgültige Paradigmenwechsel erfolgt durch Fleming und Beikler (2013): Pathogene lösen keine Parodontitis aus, wenn sie lokal übertragen werden (etwa durch Sondieren etc.), sondern nur in Verbindung mit Veränderungen des Wirts. „However, whether periodontal pathogens actually cause, or merely associate, with the disease still needs to be determined.“ (Flemming und Beikler 2013). Das bloße Vorhandensein pathogener Mikroorganismen reicht nicht aus für die Entstehung und den Verlauf einer Parodontitis. „Bakterien sind zwar notwendig, jedoch nicht ausreichend für eine Parodontitis“, sagte Haririan.

Diabetes mellitus und die Folgen

Diabetes mellitus ist eine der am meisten verbreiteten chronischen Krankheiten. Weltweit leiden etwa 300 Millionen Menschen daran. Etwa zehn bis 15 Prozent davon laborieren an einer schweren Ausprägungsform der Parodontitis.

Versagt bei Diabetespatienten die glykämische Kontrolle, lagern sich Eiweiße an den Blutgefäßen ab, die sich daraufhin verengen. Erhöhte Cholesterinwerte, Rauchen und hoher Blutdruck verstärken den Prozess und können zahlreiche Folgekrankheiten auslösen. Das gilt auch für den Mundbereich, da dadurch Sauerstoffversorgung und Widerstandskraft des Parodonts vermindert werden. Zusätzlich können sich durch das bei Menschen mit einer Diabeteserkrankung oft geschwächte Immunsystem Bakterien stärker vermehren, Entzündungen auslösen und eine Parodontitis verursachen. Aufgrund der starken Wechselwirkungen zwischen Parodontitis und Diabetes definieren Lalla und Papapanou (2011) diese auch als chronische, systemische Erkrankung.

Auch beim Diabetes mellitus Typ 1 wurde eine höhere Gingivitisprävalenz bei sechs- bis 18-jährigen Patienten (de Pommereau et al. 1992, Pinson et al. 1995), ein höherer Attachmentverlust (Lalla et al., 2006) und ein Zusammenhang mit dem HbA1c-Wert (Lalla et al., 2007) festgestellt.

Pima-Indianer häufig betroffen

Die Pima-Indianer aus Arizona sind die Population mit der höchsten Inzidenz und Prävalenz an Typ-2-Diabetes (›35 Jahre: 50 Prozent). Als Grund dafür werden die Ernährungsgewohnheiten verantwortlich gemacht – die Überversorgung mit Fett und Energie wirkt sich fatal auf die genetisch an die Wüste angepasste Bevölkerung aus. Seit 1965 gibt es epidemiologische Untersuchungen, die seit 1983 um eine Mundgesundheitsstudie (n=3.219) erweitert wurden. Ein Subsample (Emrich et al., 1991) zeigte eine zwei- bis dreimal höhere Prävalenz sowie Schweregrad der Parodontitis bei Vorliegen von Diabetes mellitus. Und wie Taylor et al. (1996) gezeigt haben, beeinflusst eine Parodontitis auch die glykämische Kontrolle.

Molekulare und zelluläre Prozesse

Die Hyperglykämie beeinflusst über mehrere Achsen die Parodontitis. Sie führt zu Dysregulierung der Immunantwort und verschiebt das RANKL/OPG Verhältnis zugunsten des Knochenabbaus. Des Weiteren kommt es zur Störung der Funktion neutrophiler Granulozyten und zu vermehrter Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine.

Über eine zweite Achse führen irreversible glykierte Proteine – Advanced Glycation End Products (AGEs) – zur Interaktion mit proinflammatorisch wirkenden Toll-Like Rezeptoren. Reactive Oxygen Species (ROS), die unkontrolliert und über einen längeren Zeitraum produziert werden, bilden eine weitere Achse, welche die Entzündung verstärkt und den Knochenstoffwechsel beeinflusst (Taylor et al. 2013).

Guidelines für den Arzt

Die European Federation of Periodontology (EFP) hat Leitlinien für den Arzt und Zahnarzt für die Betreuung von Diabetespatienten erstellt. Demnach soll der Allgemeinarzt Diabetespatienten über ihr erhöhtes Parodontitisrisiko aufklären. Eine parodontale Grunduntersuchung (PGU), sowie regelmäßige Überweisungen zur parodontalen Begutachtung sind notwendig. Oft haben Diabetespatienten bereits einen Zahnverlust durch Parodontis erlitten, weswegen die Überweisung zum Zahnarzt auch wegen der Herstellung eines adäquaten Zahnersatzes, und damit zur Aufrechterhaltung der Mastikation, erfolgen soll. Alle Diabetespatienten sollten von ihrem Arzt bezüglich der Mundhygiene instruiert werden. „Für Kinder gibt es zwar wenige Daten, es wird aber ein jährliches, orales Screening ab sechs bis sieben Jahren empfohlen“, erklärte Haririan. Zusätzlich sollten die Patienten vom Arzt darüber aufgeklärt werden, dass es zu einer erhöhten Mundtrockenheit, zu Mundbrennen, aber auch zu Pilzinfektionen und einer gestörten Wundheilung kommen kann.

Guidelines für den Zahnarzt

Auch Zahnärzte sollten Patienten mit einer Diabeteserkrankung über das erhöhte Parodontitisrisiko aufklären. Ebenso wird empfohlen, dass Zahnärztinnen und Zahnärzte über die möglicherweise schwieriger zu erzielende gute Blutzuckereinstellung und das höhere Risiko von diabetischen Folgeerkrankungen ansprechen. Bei Erhebung von PGU Grad 3 oder 4 sollte eine umfassendere parodontale Untersuchung mit entsprechender Therapie erfolgen.

Haben Patienten mit einer Diabeteserkrankung bereits einen Zahnverlust durch Parodontitis erlitten, ist es die Aufgabe des Zahnmediziners, für einen adäquaten Zahnersatz zu sorgen.

Eine Anleitung, wie die Mundhygiene durchzuführen ist, hilft, eine bei Diabetespatienten häufig auftretende Mundtrockenheit, zu vermeiden. Es hilft, wenn Zahnmediziner entsprechende Produkte empfehlen können. Mundtrockenheit, Mundbrennen, Pilzinfektionen oder gestörte Wundheilung sollten evaluiert werden, und bei Verdacht auf Diabetes, eine Zuweisung zum Spezialisten erfolgen.

Zuletzt präsentierte Dr. Haririan noch einige Fälle aus der klinischen Praxis: aggressive und chronische Parodontitis, eine Parodontitis mit Systemerkrankungen sowie Parodontitis und Diabetes (siehe Kasten „Fallbeispiel“). „Erfreulich ist es, wenn die Patienten vom niedergelassenen Zahnarzt überwiesen werden, und wenn der Patient über seinen HbA1c-Wert Bescheid weiß“, so Haririan.

 

Fallbeispiel

Patient mit Hämochromatose (eine eher seltene Eisenspeicherkrankheit), chronischer Parodontitis und Diabetes mellitus Typ 2, 1,89 m, 99 kg und Herzkreislauf-Erkrankung (vier Stents). Er wurde vom niedergelassenen Zahnarzt überwiesen, der bereits den Konnex in der Überweisung hergestellt hat.

Patient benutzte Handzahnbürste zwei Mal täglich und führte genauestens Buch über seine Medikamente (HbA1c betrug 6,2, seit 2005: 40 Messwerte, Durchschnittswert: 6,0). Er nahm zwölf Medikamente ein. Trotz fehlender Zähne im Oberkiefer bestand keine prothetische Versorgung.

Das Panoramaröntgen zeigte einen massiven horizontalen Knochenverlust. Es erfolgte der Umstieg auf eine elektrische Zahnbürste und Interdentalbürstchen sowie die Sanierung florider Karies, zwei Basistherapiesitzungen (supra- und subgingivales Debridement) mit adjuvanter Antibiotikatherapie nach mikrobiologischem Befund. Resektiver, parodontalchirurgischer Eingriff Regio 44, prothetische Sanierung mittels Metallgerüstprothesen und Recall.

Dieser Artikel erschien im ZahnArzt 11/2013 ©Springer Verlag.

Reinhard Hofer, Zahnarzt 11/2013

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