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© Andrea Lintner (7)
Abb. 1: Fallbeispiel Kronenfrakturen 21 und 22, povisorische Abdeckung mit Flowable-Komposit; aufgrund der Subluxation 21 und 22 Draht-Komposit-Schiene für drei Wochen von 23 bis 11.

Abb.3: selektive Schmelz- und Dentinkonditionierung.

Abb.2: Präparation für Kompositaufbau, bukkale Abschrägung im Schmelz.

Abb.4: Auswahl der Schmelz- und Dentinfarbe.

 
Zahnheilkunde 27. Juni 2013

Die Möglichkeiten bei Frontzahntrauma

Von Hypnose über Halitose und Sedierungsmöglichkeiten bis hin zum Vorgehen bei Zahntraumen von Kindern und Jugendlichen reichten die Themen bei der kombinierten Tagung „OCMR meets Zahntrauma“ in Graz.

Namhafte Referenten wie u.a. Prof. Andreas Filippi, Dr. Gabriel Krastl, PD Dr. Yango Pohl, Prof. Thomas Bernhart, Prof. Florian Draenert, Prof. Kurt Ebeleseder und Prof. Norbert Jakse präsentierten am 14. und 15. Juni 2013 ihr praktisches Wissen und spannende Fallbeispiele für Erfolge aber auch Misserfolge aus der Praxis.

Am ersten Tag wurden vier Vorkongress-Workshops zu den Themen „Mit Vollgas zum Röntgenführerschein Oral 3 D“, „Hypnose, Sedierung – oder doch Narkose?“, „Ausgewählte Kapitel der Oralen Medizin und Pathologie“ sowie „Ästhetische Rekonstruktion nach Zahntrauma mit Veneers“ angeboten.

Workshops: Praxiswissen spannend vermittelt

Beim Workshop „Ausgewählte Kapitel der Oralen Medizin und Pathologie“ schilderte Prof. Andreas Filippi aus Basel Diagnose- und Therapiebeispiele aus der „Mundgeruch-Sprechstunde“ in Basel, die sehr stark frequentiert ist und sogar von Patienten aus dem Ausland genützt wird. Einen ausführlichen Nachbericht zum Vortragsthemen Halitosis und Sedierung bei Kindern bringt der Zahn Arzt in seiner Ausgabe 9/2013 Anfang September. Ein Interview mit Dr. Andrea Lintner, Abteilung für Zahnerhaltung der Uni-Zahnklinik Graz, über den Einsatz von Veneers kann im Folgebericht Mit Veneers zu einem schönen Lächeln nachgelesen werden. 

Akutes Zahntrauma: Wann muss extrahiert werden?

Am zweiten Tag wurde die Vorgehensweise nach akuten Zahntrauma bei Kindern, Jugendlichen bzw. auch jungen Erwachsenen präsentiert und diskutiert. Prof. Kurt Ebeleseder, Graz, sprach eingangs über mögliche Probleme beim Versuch, traumatisierte Zähne zu erhalten. „Zahntraumata betreffen vorwiegend Frontzähne. Deren vielfältige Funktion vor allem bei den beiden Aspekten Rote Ästhetik und Erzeugung von Alveolarknochen sind schwierig bzw. kaum ersetzbar“, betonte er. „Die Grenzen der Konservierung sind dort erreicht, wo der Erhalt des Zahnes einerseits diese Aufgaben nicht erfüllt oder andererseits Schäden verursacht, die durch Extraktion vermeidbar wären.“ Das ist z.B. bei chronisch-persistierenden Infektionen der Wurzel der Fall. Weitere absolute Extraktionsindikationen sind laut Ebeleseder Wurzelfrakturen mit Kommunikation zum oralen Milieu, echte Endo-Paro-Läsionen und Sequestrationen großer Alveolaranteile, die einen permanenten Hort für Bakterien bieten und in der Folge entsprechende Probleme bereiten können. „Des Weiteren ist bei Jugendlichen die langfristige Belassung ankylotischer Zähne kontraindiziert.“ Mangelnde Restaurierbarkeit ist keine absolute Extraktionsindikation, auch vitale Wurzelreste können in Einzelfällen und unter Aufklärung des Patienten gezielt belassen werden, um einem Alveolarkollaps vorzubeugen (s. Kasten).

Extraorale Endodontie und Reimplantation

„Selbst prognostisch hoffnungslose Fälle können zum Erhalt zahnumgebender Gewebe (Knochen, Gingiva) temporär erhalten werden“, meinte anschließend PD Dr. Yango Pohl, München. „Andererseits sind sind Komplikationen nach Zahntrauma häufig. Infektionen und – bei Patienten im Wachstum – Ankylosen können zu dramatischen Gewebsverlusten bzw. -defiziten führen, die Folgebehandlungen extrem erschweren können.“ Verletzte Zähne bedürfen daher regelmäßiger, oftmals engmaschiger Kontrollen, die auch Röntgenaufnahmen umfassen. Im Besonderen präsentierte Pohl seine Technik der mechanischen, extraoralen retrograden Präparation des Wurzelkanals mit Titanstiften (1,6-3 mm Durchmesser), die eine sofortige Reimplantation ermöglichen, sowie exemplarische und ungewöhnliche Fallbeispiele, welche die Grenzen beim Erhalt verletzter Zähne zeigten.

Socket Pontic: Erstversorgung bei traumatischem Zahnverlust

„Aufgabe der Erstversorgung nach traumatischen Zahnverlust ist es, zunächst alle Optionen eines Zahnersatzes offen zu halten. Speziell bei Kindern und Jugendlichen sind die Möglichkeiten der Lückenversorgung derart vielfältig, dass eine längere Planungsphase mit Konsultation mehrere Spezialisten notwendig ist“, erklärte Ebeleseder in seinem zweiten Vortrag. „Daher sollte die Erstversorgung keine wegweisende Funktion haben.“ Als Mittel der Wahl hat sich für den Experten ein sogenanntes Socket Pontic erwiesen. „Es besteht aus einem tropfenförmig in den Alveolareingang hineinragenden Zwischenglied – ein modifizierter Prothesenzahn –, das von einer Draht-Komposit-Schiene gehalten und von Saumepithel umkleidet wird. Solange dieses die zirkulären Fasern an ihrer Kontraktion hindert, kommt es nur sehr langsam zum Papillenverlust.“ Zweck ist die Erhaltung der gingivalen Architektur und der Lippenfunktion sowie der Ästhetik, weiters dient das Socket Pontic als Kippschutz für die Nachbarzähne und Eruptionsschutz für die Antagonisten.

Wurzelhautnekrotische Zähne sollten laut Ebeleseder in der Erstversorgung nicht verworfen, sondern replantiert werden, da sie später durch Dekoronation zum Erhalt des Alveolarknochens beitragen können: „Implantologische Verfahren der Socket Preservation bleiben auf Erwachsene beschränkt, während die Sofort-Transplantation besonders bei Jugendlichen zum Einsatz kommt“.

Die transplantationstaugliche Frontzahnlücke

Autologe Zahntransplantionen oder Transplantationen nach Kryopräservation in den Frontzahnbereich weisen – analog zur Implantologie – einen hohen Schwierigkeitsgrad auf, betonte Prof. Andreas Filippi. Er ging näher auf die Faktoren ein, die bei der Beurteilung der Frontzahnlücke zu berücksichtigen sind. Dazu zählen das approximale gingivale Platzangebot und das geeignete Transplantat – meist werden Milcheckzähne und Prämolaren (90%) verwendet. Dann ist zu beurteilen, ob das Transplantat gewebeschonend entfernt werden kann, die individuellen ästhetischen Voraussetzungen passen (Lachlinie, Austrittsprofil etc), funktionelle Anforderungen gewährleistet sind bzw. ob keine gleichwertige Alternativen verfügbar sind. Und nicht zuletzt muss natürlich auch der Patient bzw. dessen Erziehungsberechtigten einwilligen und die entsprechende Compliance für Nachfolgebehandlungen gewährleisten.

„Entscheidend für den Erfolg sind neben der parodontalen Heilung der Transplantate und der Revaskularisation der Pulpa bzw. einer erfolgreichen Wurzelbehandlung nach Abschluss des Wurzelwachstums auch ein schönes Austrittsprofil, der perfekte Erhalt der Interdentalpapillen, eine genügend breite keratinisierte Gingiva und eine für den Laien nicht erkennbare Rekonstruktion der Krone.“ Aufgrund des hohen Anspruchs an das Behandlungsergebnis sollten Behandlungsplanungen interdisziplinär erfolgen, da hier Aspekte der Oralchirurgie, der Kieferorthopädie, der Endodontie und der rekonstruktiven Zahnmedizin betroffen sind. „Daher bin ich ein Gegner der Soforttransplantation, weil diese meiner Meinung nach nicht genügend durchdacht ist“, betonte Filippi.

Ab wann kommt ein Implantat in Frage?

Parallel dazu wurde die Frage diskutiert, in welchem Lebensalter eine Implantation überlegt werden sollte. Ebeleseder nannte ein Limit von 18 Jahren, Bernhart von ca 20 Jahren und Philippi in Basel frühestens 25 Jahre aufgrund des kontinuierlichen Kieferwachstums. Dazu zitierte Filippi eine Studie, bei der die Patienten im Durchschnitt mit 25 Jahren ein Frontzahnimplantat erhielten. Dann wurden die Ergebnisse nach 16 Jahren evaluiert. Es wurde u.a. überprüft, welche Implantate vertikal stabil blieben und ob es zwischen männlichen und weiblichen Patienten Unterschiede in den Ergebnissen gab. Fazit: Bei den männlichen Patienten blieb jedes zweite Implantat vertikal stabil, zehn Prozent allerdings wurden spektakulär kürzer und zeigten daher einen Misserfolg auf ästhetischer Front. Bei den Frauen blieb kein einziges Implantat stabil, zwei Drittel wurden etwas kürzer, ein Drittel dramatisch kürzer. „Das ist der Grund, wieso bei uns in Basel nicht vor dem 25. bis 30. Lebensjahr implantiert wird“, resümierte Filippi.

Endodontisch regenerative Methoden

Anschließend sprach PD Dr. David Sonntag, Düsseldorf, über endodontisch regenerative Verfahren, die sich bis heute in einer experimentellen Phase befinden. „Die regenerative Therapie mit einem Wurzellängen- und Wurzeldickenwachstum ist vom Zeitaufwand zwischen der Apexifikation und dem MTA-Verschluss einzuordnen“. Doch wie vorhersagbar ist der Therapieerfolg? „Bei richtiger Indikationsstellung kann sich periapikal ein dentinähnliches Material ausbilden, das den Apex verschließt und die Wurzel radiologisch länger erscheinen lässt“, so Sonntag, der einen kritischen Überblick zur derzeitigen Studienlage gab.

Der Zahn ist verloren: was tun?

Prof. Norbert Jakse, Graz, nutzte seinen Vortrag zum Thema „Socket Preservation“, um die Behandlungsalternativen einer leeren Alveole zu besprechen und seine favorisierte Methode, den „Socket Seal“, vorzustellen. Er erwähnte übersichtsmäßig die Phasen des Heilungsprozesses. „Die Alveole ist insofern eine Besonderheit, da sie mit einem Bündelknochen, einem Teil des Zahnhalteapparates, ausgekleidet ist“, so Jakse. Dazu gibt es neuere experimentelle Untersuchungen, vor allem jene der Gruppe um Jan Lindhe. Dieser dokumentierte die Umbauprozesse rund um die Alveole anhand von Studien an Hunden. „Was uns vor allem interessiert, ist, dass es zu einem Bridging und zu einem kortikalen Knochenabschluss kommt, und letztendlich auch zu einem Dimensionsverlust in der Höhe und Breite des Knochens. Verursacht wird das durch einen Abbau des Bündelknochens von innen, andererseits auch durch Druck von außen. Möglicherweise spielt hier der Lippen- und Wangendruck eine wesentliche Rolle.“ Das bedeutet, es bleibt eine sehr dünne Knochenlamelle im Frontzahnbereich aus Bündelknochen, die im Zuge des Heilungsprozesses verloren geht. Daher stellt sich die Frage, wie man diesen Hart- und Weichgewebs-Kollaps für weitere Behandlungen in irgendeiner Form verhindern an. „Die beste Socket Preservation im Jugendalter ist sicher die Zahnkeimtransplantation“, so Jakse. „Ganz wesentlich ist der schonende Extraktionsvorgang, weil man da schon sehr viel Hart- und Weichgewebe zerstören kann.“ Dann folgt die Präparation der Alveole. „Wir verwenden dazu Implantatinstrumentarien“, erklärte der Referent anhand des Fallbeispieles eines jungen Mädchens, bei dem die zwei Prämolaren aus dem Unterkiefer transplantiert wurden.

Sofortimplantation, Socket Preservation und Socket Seal

Im Erwachsenenalter wird an der Grazer Unizahnklinik bei abgeschlossenem Wurzelwachstum die Implantation präferiert. Jakse präsentierte Fälle, bei dem Sofortimplantationen durchgeführt wurden – mit guten und weniger guten Ergebnissen und zog den Schluss: „Es gibt dazu einen aktuellen Konsensus, der besagt, dass man im Frontzahnbereich sehr restriktiv mit Sofortimplantationen umgehen sollte. Man muss einfach wissen, dass das Risiko für Rezessionsbildung sehr hoch ist und eine Frontzahnimplantation immer mit einer Weich- und Hartgewebsaugmentation einhergehen sollte.“ Bei Erwachsenen rät Jakse daher zur Implantation mit Augmentation nach Weichgewebsheilung von vier bis sechs Wochen bzw. später nach Vorbereitung mit Socket Preservation. „Ist beim Erwachsenen aus zeitlich-organisatorischen Gründen aufgrund von Gewebsdefekten oder Begleitverletzungen eine sofortige Implantation nicht möglich , dann sollte die vorhandene Hart- und Weichgewebssituation mit Methoden der Socket Preservation stabilsiert werden.“

Dazu zeigte Jakse den Fall eines Frontzahntraumas einer jungen Frau bei einem Fahrradunfall. Die Alveole wurde mit Bio-Oss aufgefüllt und mit dem Schleimhauttransplantat aus dem Gaumen verschlossen. „Wir erreichen durch das Knochenersatzmaterial eigentlich eine verzögerte knöcherne Regeneration, d.h. wir verhindern die physiologische Ossifikation der Alveole.“ Das Material osseointegriert zunehmend und dient als langfristiger Dimensionsstabilisator, so Jakse: „Bei jungen Patienten, wo wir keinen Lückenschluss mit Implantation durchführen können und wo wir keine entsprechenden Transplantate haben, um die Lückensituationen zu sanieren.“ Das Auffüllen der Alveole mit einem langzeitstabilen Material dient in diesen Fällen zur bestmöglichen Vorbereitung für die Implantation in ein gut verknöchertes Knochenlager zu einem späteren Zeitpunkt. Conclusio: „Die Socket Preservation ist nicht als Vorbereitung für eine Frühimplantation gedacht, eher als Vorbereitung für eine langfristige Implantation.“ Zur Vorbereitung auf eine Frühimplantation wendet Jakse den Socket Seal an: Die Alveole wird primär maximal mit eine Gelatine-Schwämmchen aufgefüllt und danach wird ein Schleimhauttransplantat eingelegt. Ein knöchernes Defizit wird im Zuge der Implantation augmentiert.

Kieferorthopädie versus Transplantation?

Prof. Thomas Bernhart argumentierte diese Fragestellung aus Sicht des Chirurgen und betonte gleich zu Beginn, dass die schwierigen Fälle eines Zahntraumas nur miteinander und interdisziplinär lösbar sind. „Da diese Fälle der Traumatologie meist nicht vorhersagbar und normiert sind, besteht die Schwierigkeit darin, dass wir die evidenzbasierte Zahnmedizin hier gar nicht anbieten können. Jeder Fall ist individuell für sich zu sehen.“ Bernhart zeigte Fälle von Frontzahnverlust, deren Versorgung gemeinsam mit dem Kieferorthopäden geplant wurden, bevor die Therapie mittels Transplantation bzw. Transdentalfixation durchgeführt wurde. Auf Bernhart folgte Prof. Adriano Crismani, Abteilung für Kieferorthopädie der Uniklinik Innsbruck, der ebenfalls sehr interessante Fälle aus der Praxis vorstellte und ebenso unterstrich, dass „der Kieferorthopäde einen Beitrag leisten kann, aber nicht alleine.“ Er kann, so Crismani, wenn keine Transplantation vorgesehen ist, einen Lückenschluss durchführen oder eine Lückenöffung für eine Implantation schaffen.

Weitere Nachberichte der Tagung folgen in der nächsten Ausgabe des Zahn Arzt.

  

Extraktion nach Trauma – ja oder nein?

 

Keine zwingenden Extraktionsgründe sind:

  • Kronen-Wurzel-Frakturen
  • vitales Wurzelfragment
  • vorbestehende Parodontitis
  • zervikale Wurzelresorption

Überhaupt keine zwingenden Extraktionsgründe sind:

  • intraalveoläre Wurzelfraktur
  • erhebliche Lockerung oder Alvulsion
  • exsudative Lockerung

A. Fallent, Zahnarzt 7/8/2013

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