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Abb.1: Übersicht über die Parameter des Pink Esthetic Score (PES).
© (2) Rudolf Fürhauser

Prim. Dr. Rudolf Fürhauser Akademie für Orale Implantologie Wien

 
Zahnheilkunde 4. April 2013

Ästhetische Kriterien von Weiß bis Pink

Der Pink Esthetic Score definiert Schönheit in der Implantologie.

Beim Wintersymposium der Landeszahnärztekammer Niederösterreich von 11. bis 12. Jänner 2013 im Hotel Panhans am Semmering sprach Primarius Rudolf Fürhauser von der Akademie für Orale Implantologie Wien über ästhetische Ideale in der Implantologie und lüftete dabei ein Geheimnis um Hollywoodstar Tom Cruise. Weiters referierte er über Neuigkeiten in der Sofortimplantation und navigationsgeführten Implantation.

„In der Ästhetik gibt es subjektiv unterschiedliche Ideale, und daher ist es auch nicht immer das Gleiche, das jeder haben will“, stellte Fürhauser zu Beginn seiner Präsentation einleitend fest. „Madonna hat ein Diastema und trägt dieses offensichtlich mit Stolz. Kate Moss hat einen atypischen Zahn, einen zapfenförmigen Zweier-Zahn, der anders aussieht als üblicherweise.“

Das „entschlüsselte“ Lächeln

„Der „gummy smile“- Patient ist der heikle Patient bei dem nichts schiefgehen darf“, betonte Fürhauser. „Manche Models wie Linda Evangelista zum Beispiel haben ein „gummy smile“, insgesamt fallen ungefähr zehn Prozent der Patienten in diese Kategorie“, erklärte Fürhauser. Die meisten Patienten, ungefähr 70 Prozent haben ein sogenanntes „average smile“ – dem Lächeln von Heidi Klum entsprechend. Bei männlichen Patienten zeigt sich verglichen zu Frauen häufiger das „low smile": ein Lächeln, ähnlich dem Lächeln von George Clooney.

Wie sicher ist das ästhetische Ergebnis?

Das ästhetische Ergebnis setzt sich aus zwei Faktoren zusammen: einerseits aus der präoperativen Komponente, aus der Prognostizierbarkeit des Ergebnisses. „Wie zufrieden wird der Patient sein?“, so Fürhauser. Anderseits ist auch die postoperative Komponente sehr wichtig, das Erhalten des ästhetischen Ergebnisses. „Die Frage, wie lange das Ergebnis über Langzeit hält, ist schließlich von großer Bedeutung für den Patienten“, betonte der Vortragende.

Können wir den Implantaterfolg objektivieren?

Während in der Literatur viel publiziert worden war zu Knochenqualität, Knochenverlust und Veränderungen der Papille in der Implantologie, war eine objektive, reproduzierbare Beurteilungsmöglichkeit des periimplantären Weichgewebes lange nicht verfügbar. „Wir hatten herausgefunden, dass es in der Implantologie kein objektives Kriterium von Schönheit gab. Im Rahmen einer Diplomarbeit hat sich daraus dann der „pink esthetic score“ (PES) entwickelt“, berichtete Fürhauser und ergänzte weiters: „Der PES war diesbezüglich sozusagen der erste Score, der publiziert wurde.“

Mit dem PES kann das Weichgewebe um ein Implantat evaluiert werden (siehe Abb. 1): Dabei werden sieben Parameter bewertet:

  1. die mesiale Papille,
  2. die distale Papille,
  3. die Höhe und
  4. Kontur des Weichgewebes,
  5. ein eventueller Defizit des Processus alveolaris,
  6. Farbe und
  7. Textur des Weichgewebes.

Pro Parameter gibt es drei Wertigkeiten und es können null (schlecht), einer (mittelmäßig) oder zwei Punkte (sehr gut) vergeben werden, die maximal erreichbare Punkteanzahl ist 14. „Die schlechtesten Bewertungen wurden für die Höhe der Weichgewebskontur, die sogenannte Rezession, und für die Farbe der Gingiva abgegeben. Diesen beiden Parametern sollte mehr Beachtung geschenkt werden. Denn hier liegen die meisten Probleme, das sind unsere größten Herausforderungen“, fasste der Vortragende zusammen.

Die Tom Cruise-Story

„Es gibt das optische Phänomen, dass der längere Zahn schmäler wirkt“, berichtete Fürhauser. „Ich habe die sogenannte Tom-Cruise-Story über Jahre mitverfolgt: Eines Tages habe ich in der Ordination in einer Zeitschrift ein Foto von Tom Cruise gesehen, auf dem die Krone vom Zahn 11 breiter war als vom Zahn 21. Außerdem war das Level des Gingivarandes unterschiedlich und die Kurvatur tiefer. Ich konnte also rückschließen, dass es sich offenbar um keinen natürlichen Zahn gehandelt haben dürfte“, erzählte Fürhauser und berichtete weiters: „Später habe ich anhand eines alten Fotos von Tom Cruise herausgefunden, dass es offenbar einmal zu einem Zahntrauma gekommen war.“ Fürhauser stellte mit Hilfe mehrerer Fotos des Schauspielers dar, dass der Zahn dann im weiteren Verlauf mit einem Implantat versorgt worden war. Im Anschluss daran war eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt worden, um eine bessere Symmetrie der Zähne zu erreichen. Schließlich ist das Implantat durch ein Neues ersetzt worden. „Letztendlich ist aus Tom Cruise ein gummy smile-Patient geworden, aber die Symmetrie ist wieder hergestellt“, schloss Fürhauser und betonte noch einmal, wie wichtig es sei, differente Zahnbreiten zu erkennen.

Sofortimplantation: ja oder nein?

Der klare Vorteil einer Sofortimplantation ist der maximale Erhalt des vorhandenen Alveolarfortsatzes: Fürhauser präsentierte nun den Fall eines Patienten mit einer palatinalen Fraktur eines oberen Einser-Zahns. „Was für die Prognose wichtig ist: Wir haben hier Knochen an den Nachbarzähnen. Dieser Knochen hält die Papille. Wir empfehlen eine „flapless“ Vorgehensweise – das bedeutet ohne Heben eines Mukoperiostlappens. Denn wenn wir die Papille hier nicht tangieren, nicht hinein schneiden, wird diese erhalten bleiben. Die Papille hat außerdem auch die Tendenz auszuwachsen. Deshalb sind wir große Anhänger der Sofortimplantation, der flapless-Therapie, betonte der Vortragende und erläuterte weiters, dass zum Beispiel bei einer palatinalen Fraktur eines Schneidezahns und erhaltener bukkaler Lamelle eine Sofortimplantation durchgeführt werden kann. Wenn allerdings die Alveole durch das Trauma zerstört wurde, muss man den Patienten mit einer provisorischen Brücke und erst im weiteren Verlauf mit einem, wenn möglich navigationsgeführten, Implantat versorgen. „Wir wissen, dass sich die Achsen zwischen dem dentoalveolären Fortsatz und dem Zahn diskrepant verhalten. Das heißt, der Zahn steht viel steiler drinnen“, erklärte Fürhauser und demonstrierte weiters: „Dieser Eckzahn zum Beispiel steht so steil drin, dass sich circa 30 Grad Deviation ergibt. Die Implantationsrichtung ist die Richtung des dento-alveolären Fortsatzes, und nicht des Zahns. Das heißt, die Implantationsrichtung ist eine die Alveole verlassende Richtung. Dies ist wichtig zu erkennen“, so der Referent. Über die Jahre verbessern sich Farbe und Textur der Gingiva. „Erwiesen ist auch, dass sich der Alveolarfortsatz remodelliert“, erläuterte Fürhauser weiters.

Gefahrenquelle Navigation bei Sofortimplantation

Fürhauser brachte das Beispiel eines jungen Patienten mit einem Granulom. Aufgrund einer Resorption war ein Zahn entfernt und eine navigationsgeführte Sofortimplantation durchgeführt worden. Der Vortragende berichtete: „Während des Eingriffs ist es zu einem leichten Abdriften des Bohrers und einem anschließenden Blasserwerden der Gingiva gekommen. Das Blasswerden ist intraoperativ übersehen worden. Resultat war eine Rezession, die auch dem Patienten klinisch auffiel.“ Als Konsequenz werden Navigationen bei Sofortimplantationen nicht mehr durchgeführt. „Der Vorlauf wird durch die Navigation so lange, dass es zu einem Abdriften des Bohrers nach bukkal kommen kann“, warnte Fürhauser. Allgemein wird die korrekte Implantatposition über den E-Punkt definiert, der eine ästhetisch entscheidende Landmarke darstellt. Beim E- Punkt handelt es sich um den gewünschten Austrittspunkt des Implantats auf der bukkalen Seite. „Sinnvoll ist es immer, den E-Punkt anzusteuern, um gleich hoch wie der Nachbarzahn zu sein“, ergänzte der Referent und stellte abschließend noch ein eindrucksvolles Beispiel eines im Ausland durchgeführten Implantats vor, welches zu früh den dento-alveolären Fortsatz verließ und dadurch größer war als der Nachbarzahn. Trotz Transplantation von Weichgewebe war das ästhetische Ergebnis nur wenig zufriedenstellend. „Man muss wissen, wo der Punkt ist, an dem der Zahn herauskommt. Die Grundgeschichte dieses Falls war die falsche Position“, resümierte Fürhauser.

Literatur: R Fürhauser, D Florescu, T Benesch, R Haas, G Mailath, G Watzek: Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Impl Res 2005;16:639-644.

I. Zachenhofer, Zahnarzt 4/2013

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