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Vor Lückenschluss und Formkorrektur Nach Lückenschluss und Formkorrektur Abb. 1a–f Klinisches Erscheinungsbild einer 21-jährigen Studentin, die vom Kieferorthopäden wegen der Lücken in Regio 014 und 024 sowie eines Drehstands von Zahn 11 zum Verfasser di

Abb. 1g–o Darstellung einer Zahnverbreiterung der in Abb. 1a–c vorgestellten Patientin am Beispiel der Zähne 13 und 15 (siehe obere Bildreihe, g–k). Formkorrekturen der Zähne 11 und 21 (siehe untere Bildreihe, l–o). Der Zahn 11 wurde geringgradig durch vorsichtiges Beschleifen umgeformt. Der Zahn 21 wurde mithilfe von Komposit an die Stellung des Zahns 11 angepasst

Abb. 1p–s Kontrolluntersuchung der Zahnverbreiterungen 13/15 (p-q) und 23/25 (r-s) nach 7 Jahren. Das Komposit geht randständig und stufenfrei in die Zahnoberfläche über. Es liegen keine Zahnverfärbungen oder Frakturen/Randausbrüche vor. Die parodontalen Sondierungstiefen betragen 2–3 mm (kein Bluten auf Sondieren). Papillen, die den neuen Interdentalraum vollständig ausfüllen, haben sich ausgeformt

Abb. 2a–c Klinisches Erscheinungsbild einer 56-jährigen Hausfrau, der vor 3 Monaten der Zahn 15 extrahiert worden war. Zahn 14 war vor etwa einem Jahr alio loco mit einer VMK-Überkronung und Zahn 16 mit einem Keramik-Inlay versorgt worden. Die Patientin fragte beim Verfasser dieses Beitrags nach einem Lückenschluss unter Verzicht auf ein Implantat oder eine neue Brücke

Ausgangsbefund
Behandlungsergebnis
Abb. 2d–h Die Lücke in Regio 014 wurde durch eine Verbreiterung der Zähne 14 und 16 mithilfe von direkt eingebrachtem, adhäsiv befestigtem Komposit geschlossen. Darstellung des Behandlungsergebnisses (f,g) im Vergleich zum Ausgangsbefund (d,e). Die Patientin ist mit dem Aussehen der Versorgung sehr zufrieden. Die Tatsache, dass die Form der Zähne 14 und 16 verändert wurde, ist im Sprechabstand nicht erkennbar. Durch die Zahnverbreiterung wurde auch ein geeignetes Widerlager für eine individuell ausgesuchte Interdentalraumbürste (hier: Curaprox LS 637, Fa. Curaden, Kriens, Schweiz) geschaffen. Insofern diente die Zahnverbreiterung nicht nur ästhetischen Belangen, sondern auch der Verbesserung der Hygienefähigkeit (h).

Kontrolle nach Lückenschluss
Zweijahrekontrolle
Zehnjahrekontrolle
Abb. 2i–o Klinische und röntgenographische Situation unmittelbar nach der Behandlung (i,k) sowie nach 2 Jahren (l,m).
Das Komposit geht randständig und stufenfrei in die Zahnoberfläche über. Es liegen keine Zahnverfärbungen oder Frakturen/Randausbrüche vor. Die parodontalen Sondierungstiefen betragen 2–3 mm (kein Bluten auf Sondieren). Klinische Situation nach 10 Jahren (n,o): nach wie vor keine funktionellen oder ästhetischen Einbußen

Abb. 3a–d Beispiel eines Lückenschlusses unter Einbeziehung einer vorhandenen Versorgung aus Gussmetall bei einem 80-jährigen Patienten, der infolge eines Sturzes kürzlich den Zahn 24 verloren hatte. a,b Ausgangssituation. c,d Zustand nach Zahnverbreiterung. (Die Metalloberflächen waren zuvor durch Sandstrahlen konditioniert worden)

Abb. 4a–f Beispiele vollständiger Papillenausformungen nach Lückenschluss durch Zahnverbreiterungen. a–c Kleine Lücke: a Ausgangsbefund. b Unmittelbar nach Lückenschluss. Der Interdentalraum ist noch nicht durch eine Papille ausgefüllt. c Kontrolle nach ca. 12 Monaten. Der Interdentalraum ist vollständig durch eine neu gebildete Papille ausgefüllt. d–f Große Lücke: d Ausgangsbefund. e Unmittelbar nach Lückenschluss durch Zahnverbreiterungen. Der Interdentalraum ist noch nicht durch eine Papille ausgefüllt. f Kontrolle nach ca. 12 Monaten. Der Interdentalraum ist inzwischen vollständig durch eine neu gebildete Papille ausgefüllt. Die Papillenausformung ist umso vollständiger, je kleiner die zu verschließende Lücke war und je besser sich das Knochenangebot/die Parodontalsituation darstellt

Unmittelbar nach
Zahnverbreiterung
Kontrolle nach 6 Monaten
Kontrolle nach 7,5 Jahren
Abb. 5a–d Langzeitbeobachtung des Papillenverlaufs nach Zahnverbreiterung, hier zum Lückenschluss in Regio 34

Abb. 6a–c Klinische und röntgenographische Ausgangssituation der im Text vorgestellten Patientin. Zahn 33 erscheint unauffällig. In Regio 034 stellt sich eine erhöhte Strahlentransparenz des Knochens dar (kürzlich durchgeführte Extraktion von Zahn 34). Der wurzelkanalgefüllte Zahn 35 ist mit einer VMK-Stiftkrone versorgt

Abb. 6d–s Erste Behandlungsphase: Verbreiterung von Zahn 35. d Situation unter Kofferdam. e Ausmessen der Distanz. f Reinigung der Oberflächen (hier: Silikonpolierer). g Sandstrahlen der VMK-Krone zu Oberflächenkonditionierung. h Auftragen von Porcelain-Etch-Gel (Ultradent; 9,5%ige gepufferte Flusssäure) unter entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen, anschließend Spülung, Trocknung und Auftragen von Silan. i Ausweitung einer gespannten Automatrix-Matrize (Fa. Dentsply, York, USA) nach mesial unter Wahrung des zervikalen Matrizenkontakts. k Auftragen von Primer und Adhäsiv mit Lichthärtung. l Einbringen von Flow-Komposit und Verteilung mithilfe der Sonde. In das noch weiche Flow-Material wird mit einem Heidemann-Spatel eine kleine Menge von höher viskösem Restaurationskomposit „eingestopft“, um ein luftblasenfreies Ausfließen sicherzustellen. Erst danach Lichthärtung. m Schichtweises Auftragen von weiterem Restaurationskomposit unter liegender Matrize. Mit einem Heidemann-Spatel wird der koronale Kompositanteil von der Matrize wegmodelliert, um eine große Fläche mit erhaltener Sauerstoffinhibitionsschicht zu gewährleisten. Anschließend Lichthärtung. n Basaler Kompositanteil von okklusal. Nach der Lichthärtung wird die Matrize gelockert und entfernt. o Basaler Kompositteil nach Entfernung der Matrize. p Auftragen weiterer Kompositschichten in freier Modellation. Lichthärtung. q Koronaler Teil der Zahnverbreiterung. Beachte, dass der bukkolinguale Umfang des Zahns bei der Verbreiterung beibehalten wurde. r Ausarbeiten des Komposits (hier: Bearbeiten der Lingualfläche mithilfe des Schleifscheibchens), s Einsatz eines sichelförmigen Skalpells (Nr. 12) zur Kontrolle des stufenfreien Übergangs zwischen Komposit und Zahnoberfläche im Gingivalbereich

Abb. 6t–z Zweite Behandlungsphase: Verbreiterung von Zahn 33. t Zur Vorbereitung der Verbreiterung des Zahns 33 erfolgt nach der Reinigung die Konditionierung mit Phosphorsäuregel, anschließend Spülen und Trocknen. u Anlegen, Spannen und Ausweiten der Automatrix-Matrize nach distal, zunächst Einbringen von Primer, anschließend von Adhäsiv. v Die Adhäsivschicht wird unter nach distal positioniertem Instrument lichtgehärtet, anschließend Einbringen von fließfähigem Komposit, Verteilen mit Sonde. „Einstopfen“ einer kleinen Menge von höher viskösem Restaurationskomposit in das noch nicht erhärtete Flow-Material, um ein Ausfließen ohne Lufteinschlüsse zu gewährleisten. Erst dann Lichthärten (ebenfalls unter positioniertem Instrument). w Situation nach Entfernung des Abhalteinstruments. Die Matrize kann, muss aber nicht im Kontakt zum Nachbarzahn stehen. x Schichtweises Auftragen von Restaurationskomposit unter liegender Matrize (basaler Anteil der Zahnverbreiterung). Mit einem Heidemann-Spatel wird der koronale Kompositanteil von der Matrize wegmodelliert, um eine große Fläche mit erhaltener Sauerstoffinhibitionsschicht zu gewährleisten. Anschließend Lichthärtung und Entfernung der Matrize. y Zustand nach Entfernung der Matrize. z Auftragen weiterer Kompositschichten in freier Modellation unter Wahrung einer geringen Distanz zum Nachbarzahn, Lichthärtung

Abb. 7a–k Dritte Behandlungsphase: approximale Kontaktgestaltung und Ausarbeiten. a Beachte, dass der bukkolinguale Zahnumfang weitgehend beibehalten wurde. b Einbringen einer Partialmatrize (hier: Palodent, Fa. Dentsply, York, USA) und Fixierung mit mehreren großen Holzkeilen. Anschließend Anlegen eines ovalen Separierrings (hier: Palodent-System). Die Matrize steht noch vom Nachbarzahn ab. c Schaffung eines Matrizenkontakts zum Nachbarzahn mit dem Heidemann-Spatel. Mit der Spitze des Spatels wird die Matrize so konturiert, dass ein flächiger, etwas gingivawärts von der Randleiste gelegener Kontakt zustandekommt. d Einbringen einer geringen Menge Komposit. Vor der Lichthärtung: Einsetzen eines gegen die Kontaktflächen gedrehten (deutlich „verkeilten“) Heidemann-Spatels zur Unterstützung der Zahnseparation und des Matrizenkontakts zum Nachbarzahn. e Lichthärtung unter dem gedrehten („verkeilten“), eine Zahnseparation verursachenden Heidemann-Spatel. f Nach Entfernung des Heidemann-Spatels. Beachte den engen Kontakt der Matrize zum Nachbarzahn. Der Hohlraum wird mit Komposit aufgefüllt. g Der Hohlraum ist mittels Komposit aufgefüllt. Die Matrize kann jetzt entfernt werden. h Nach Entfernung der Matrize. Beachte den satten approximalen Kontakt. Ausarbeiten der Umrisse anlog des Zahnes 35. i Zahnverbreiterungen nach der Fertigstellung, Ansicht von bukkal. Die Papille ist noch nicht voll ausgeformt; k Zahnverbreiterungen nach der Fertigstellung, Ansicht von okklusal

Kontrolle nach 2 Jahren
Kontrolle nach 3 Jahren
Abb. 7l–t. l,m Kontrolle nach 2 Jahren, Ansicht von bukkal und okklusal. Die Papille hat sich ausgeformt. n,o Die Sondierungstiefen betragen 2–3 mm, kein Bluten nach Sondieren. p,q Effektive Reinigung mit großen Interdentalraumbürsten (hier: Curaprox LS 637, Fa. Curaden, Kriens, Schweiz). r Röntgenkontrolle, ebenfalls nach 2 Jahren. s,t Kontrolle nach 3 Jahren: unauffällige Befunde, keinerlei funktionelle oder ästhetische Einschränkungen

 
Zahnheilkunde 11. Jänner 2013

Lückenschluss im Seitenzahnbereich durch direkte Zahnverbreiterungen als Alternative zu prothetischen und implantologischen Eingriffen

Zusammenfassung: Vor dem Hintergrund diverser Optionen des Lückenmanagements im Seitenzahnbereich wird die Indikationsstellung für Zahnverbreiterungen und -umformungen als gering invasive, schonende und preisgünstige Alternative zu aufwendigen prothetischen und implantologischen Eingriffen beschrieben. Die technischen Prozeduren für direkte Zahnverbreiterungen mithilfe von Kompositen werden im Detail vorgestellt. Insbesondere zum Schluss kleinerer Einzelzahnlücken hat die präsentierte Methode ein hohes Entwicklungspotenzial in der Zahnarztpraxis.

 

Schlüsselwörter: Lückenschluss, Zahnverbreiterung, Komposit, direkte Restauration

Closing gaps in the posterior dentition by recontouring teeth with direct composite build-ups as an alternative to prosthetic rehabilitation or implant surgery

Summary: Direct composite build-ups for recontouring teeth in the posterior dentition are described as a minimally invasive and cost-effective treatment option when compared with treatment alternatives like prosthetic reconstruction or implant surgery. The technical fabrication procedure is presented in detail. Especially in clinical cases of single missing teeth the presented method provides a high potential for development in the dental practice.

 

Keywords: Closure of gaps, recontouring teeth, composite resin, direct restoration

Optionen des Managements von Einzelzahnlücken im Seitenzahnbereich

Beim Vorhandensein von Einzelzahnlücken im Seitenzahnbereich stehen 2 wichtige Entscheidungen an:

  1. belassen und beobachten oder
  2. Lückenschluss.

Belassen und beobachten von Lücken

Seitenzahnlücken bedürfen bekanntlich nicht unbedingt einer zahnärztlichen Intervention. Oftmals existieren sie über Jahrzehnte, ohne dass klinisch relevante funktionelle oder ästhetische Einbußen auftreten würden (Kiliaridis et al. 2000; Craddock u. Youngson 2004; Shugars et al. 2004; Christou u. Kiliaridis 2007).

Insbesondere dann, wenn die Zahnreihen hinreichend abgestützt sind, kommt es häufig nicht oder nur in geringem Umfang zu unerwünschten Zahnbewegungen wie Kippungen oder Elongationen. Viele Menschen weisen Zahnlücken im Bereich der Prämolaren und Molaren auf, ohne dass die Kaufunktion und/oder das Aussehen deutlich beeinträchtigt wären. Auch die Vorstellung, dass Zahnlücken automatisch Kiefergelenkerkrankungen oder noch gravierendere Folgeschäden nach sich ziehen würden, kann heute nicht mehr ohne Weiteres aufrechterhalten werden. Wenn also ein Patient trotz des Fehlens einzelner Prämolaren, Molaren und damit verbundener Lücken keine pathologischen Befunde aufweist und mit seiner Gebisssituation zufrieden ist, kann und soll ihm durchaus zugeraten werden, alles zu belassen und zu beobachten.

Lückenschluss

Falls eine Lücke hingegen nicht belassen werden kann und deshalb ein Lückenschluss beabsichtigt ist, kommen kieferorthopädische, chirurgische und/oder restaurative Maßnahmen in Betracht. Derzeit werden meist Implantate oder Brücken in ihren mannigfaltigen Variationen eingesetzt. Sie zeichnen sich durch eine mehr oder weniger hohe Invasivität aus. Außerdem handelt es sich um kostenintensive Versorgungen.

Daneben gibt es inzwischen die Option, kleinere Zahnlücken durch Zahnverbreiterungen mithilfe von adhäsiv eingebrachtem Komposit zu schließen. Es handelt sich um die Weiterentwicklung einer bereits 1951 von Vest als prinzipiell gangbar erachteten Vorstellung (Vest 1951; Körber 1975). Die Vorteile liegen zum einen in der nicht- bzw. minimalinvasiven Vorgehensweise, zum anderen in der Kostengünstigkeit.

Indikationen zum Lückenschluss durch Zahnverbreiterungen

Zahnverbreiterungen im Seitenzahnbereich können bei kleineren Lücken, wie sie zuweilen distal der Eckzähne auftreten (Abb. 1), problemlos geschlossen werden. Aber auch bei größeren Lücken bis zu einer Breite von etwa 6–7 mm ist ein solches Vorgehen möglich (Abb. 2 und 3). Die zu verbreiternden Zähne können restaurationsfrei sein (Abb. 1) oder bereits Restaurationen aus Komposit, Keramik (Abb. 2) und/oder Gussmetall (Abb. 3) aufweisen. Komposite können heute mithilfe geeigneter Substratvorbehandlungen und Adhäsivanwendungen an allen genannten Oberflächen verankert werden.

Das Auge nimmt distal der Eckzähne die natürlichen Zahnkonturen der Prämolaren und Molaren nicht so exakt wahr wie die der Frontzahnreihe zwischen den Eckzähnen. Im Seitenzahnbereich wird vom Auge vornehmlich registriert, ob eine Lücke vorhanden ist („Dunkelfeld“) oder nicht („Hellfeld“). Dies ermöglicht es, die natürlichen Zahnumrissformen zu verändern, ohne dass dies ästhetisch allzu störend wirkt.

Im Idealfall bildet sich auch die für die „rote Ästhetik“ wichtige Papille zwischen den verbreiterten Zähnen neu aus, sodass die dunklen Dreiecke der Zahnzwischenräume weitgehend oder sogar vollständig verschwinden (Abb. 4 und 5).

Die Indikationen von Zahnverbreiterungen lassen sich wie folgt beschreiben:

  • Lücken im Prämolaren- und Molarenbereich bis zu ca. 6–7 mm;
  • Patient stimmt der Versorgungsform nach einer umfassenden Aufklärung zu (einschließlich Mock-up; Details siehe unten);
  • Patient weist eine hinreichende Mundhygiene auf. (Die Anwendung von individuell ausgesuchten Zahnzwischenraumbürsten ist sichergestellt.)

Wenn die genannten Voraussetzungen nicht erfüllt sind, sollte von dieser Versorgungsform Abstand genommen werden.

Praktisches Vorgehen

In Abb. 6 und 7 wird das praktische Vorgehen der Zahnverbreiterung bei einer 54-jährigen Patientin mit einer Lücke aufgrund des Fehlens von Zahn 34 beschrieben. Die Patientin wünschte ausdrücklich eine Alternative zu einer Implantat- oder Brückenversorgung. Detailangaben dazu finden sich bei Staehle (2010b). Nach Anamnese- und Befunderhebung wurden im Rahmen der Beratung die Zahnverbreiterungen zunächst probehalber direkt im Mund durch provisorisches Auftragen von Komposit (ohne Anwendung der Adhäsivtechnik) vorgenommen (Mock-up). Nachdem die Patientin das etwa zu erwartende Ergebnis registriert und dem Prozedere zugestimmt hatte, erfolgten die definitiven Zahnverbreiterungen. Die erste Kontrolle wurde 4 Wochen nach der Zahnverbreiterung durchgeführt. Die Patientin war mit der Versorgung in jeder Hinsicht sehr zufrieden, auch wenn die Papille zunächst noch nicht vollständig ausgeformt war. Sie demonstrierte, dass sie in der Lage war, auch zwischen den Zähnen 33 und 35 eine korrekte Plaquekontrolle mithilfe der Interdentalraumbürste zu realisieren. Es schlossen sich Kontrolluntersuchungen in 6-monatigen Abständen an. Eine Dokumentation der klinischen und radiographischen Situation wurde 2 Jahre nach dem Eingriff vorgenommen. Die bisherige Beobachtungsdauer beträgt 3 Jahre. Die Zahnverbreiterungen erscheinen intakt. Das Kompositmaterial geht randständig in die Zahnhartsubstanz über. Funktionelle Einschränkungen sind nicht erkennbar. Die umgebende Gingiva ist reizlos (Sondierungstiefen 2–3 mm, kein Bluten nach Sondieren). Die Papille hat sich wieder hergestellt. Das ästhetische Erscheinungsbild ist zufriedenstellend. Die Patientin nutzt zur täglichen Reinigung ihrer Zähne einschließlich des Zwischenraums zwischen den Zähnen 33–35 individuell ausgesuchte Interdentalraumbürsten unterschiedlicher Größe. Die Röntgenkontrolle ergibt keine pathologischen Veränderungen.

Prognose

Beim Vorliegen der hier beschriebenen Ausgangssituation wird heute üblicherweise ein implantologischer oder ein prothetischer Lückenschluss gewählt. Das tatsächlich eingeschlagene Vorgehen wird als neue Behandlungsform mit bislang noch geringer wissenschaftlicher Datenbasis eingestuft (Staehle 1999, 2003, 2007a,b, 2009, 2010b). Es wäre vor wenigen Jahren noch undenkbar gewesen, einer solchen Versorgung eine längere Überlebensrate zuzugestehen.

Während ein Lückenschluss durch Zahnverbreiterungen mithilfe des direkt eingebrachten Komposits im Frontzahnbereich schon seit längerer Zeit technisch lösbar war, standen praktisch bewährte Hilfsmittel für den Seitenzahnbereich bis vor Kurzem noch aus. Die von Klaiber und Hugo entwickelte Verschalungstechnik für kleine Schneidezahnlücken (Klaiber 2006) ließ sich nicht ohne Weiteres auf größere Lücken im Prämolaren- oder Molarenbereich anwenden.

Abgesehen von den Schwierigkeiten der technischen Handhabung lagen jedoch für die Anwendung der Adhäsivtechnik günstige Voraussetzungen vor. Infolge der großen Haftflächen besteht kaum die Gefahr eines Ablösens des Komposits von der Zahnsubstanz. Gebundene Kavitätenflächen, die eine Randspaltbildung des Komposits während der Polymerisation begünstigen könnten, fehlen. Falls es einmal zu einer Frakturierung innerhalb der Kompositrestaurationen selbst kommen sollte, wäre eine Reparatur ohne Weiteres möglich.

Ein Vorteil des Lückenschlusses durch Zahnverbreiterung liegt u. a. auch darin, dass die benachbarten Zähne nicht verblockt werden müssen. Die freie Eigenbeweglichkeit der Zähne bleibt somit erhalten. Es kommt nicht zu einem verblockungsbedingten Spannungsaufbau. Besonderes Augenmerk ist bei den Nachkontrollen auf den Zustand der Gingiva zu richten, da durch die Überkonturierungen zusätzliche Plaqueretentionsstellen geschaffen werden.

Methodenkritik

Kasuistische Darstellungen dürfen trotz präsentierter Behandlungserfolge nicht darüber hinwegtäuschen, dass nur vergleichsweise wenig wissenschaftliche Literatur über die Überlebensraten umfangreicher Kompositrestaurationen, zu denen auch die hier beschriebenen Zahnverbreiterungen zählen, existiert (Heidemann et al. 2004). Neuere eigene Untersuchungsdaten über die Überlebensraten von Zahnformänderungen (vornehmlich Frontzahnbereich) sind allerdings sehr erfolgversprechend (Wolff et al. 2010).

Falls ein Lückenschluss im Seitenzahnbereich durch direkte Zahnverbreiterungen mithilfe von Komposit erwogen wird, muss der Umstand der eingeschränkten Evidenzbasierung bei der Patientenaufklärung offengelegt werden.

Auch wenn bei Zahnverbreiterungen im Seitenzahnbereich noch zahlreiche Optimierungen zur Erleichterung und Beschleunigung der Arbeitsabläufe zu erwarten sind, zeigt die vorliegende Kasuistik, dass mit den inzwischen zur Verfügung stehenden Materialien und Techniken eine Indikationsausweitung in dieser Richtung prinzipiell realisierbar ist.

Ein Lückenschluss im Seitenzahnbereich mithilfe der Zahnverbreiterung erscheint dem Ungeübten zunächst sehr schwierig und zeitaufwendig. Mit dem beschriebenen Vorgehen lässt er sich bei entsprechender Routine allerdings in einem vertretbaren Zeitrahmen, der etwa dem Einbringen zweier umfangreicherer Kompositrestaurationen im Seitenzahn entspricht, realisieren. Eckpunkte der Methode sind:

  • Schaffung eines gingivawärts stufenlosen Kompositsockels unter Zuhilfenahme von koronalwärts geweiteten, zervikalwärts anliegenden Automatrix-Matrizen;
  • weitere Verbreiterung der Zahnkonturen unter Wahrung der bukkopalatinalen Zahnbreiten in freier Modellation;
  • Herstellung suffizienter approximaler Kontaktverhältnisse unter Zuhilfenahme von Partialmatrizen bei gezielter Zahnseparation während des Einbringens der letzten Kompositschichten. In einer experimentellen Studie konnte gezeigt werden, dass diese Anforderung mit der beschriebenen Methode gut zu erfüllen ist (Wolff et al. 2012).

Sowohl seitens der materialspezifischen als auch der verarbeitungstechnischen Grundlagen liegen heute die Voraussetzungen für einen Lückenschluss im Seitenzahnbereich durch Zahnverbreiterungen mithilfe von Kompositen vor. Wie oben bereits erwähnt, fehlen Langzeitstudien bei diesem neuen Verfahren naturgemäß. Die klinische Bewertung wird erweisen müssen, in welchen Situationen sich durch dieses neue Einsatzgebiet von Komposit eine Ergänzung für prothetische, implantologische und/oder kieferorthopädische Interventionen eröffnet.

Kritische Einwände zur Methode der Zahnverbreiterung lassen sich, wie im Folgenden ausgeführt, zusammenfassen.

Ästhetische Einschränkungen

Zuweilen wird die Auffassung vertreten, ein Lückenschluss durch Zahnverbreiterungen sei ästhetisch nicht akzeptabel und würde deshalb von den Patienten nicht akzeptiert. Diese Vorstellung kann vom Verfasser dieses Beitrags nicht bestätigt werden.

Durch ein vor der definitiven Behandlung erfolgtes Mock-up hat der Patient die Möglichkeit, das zu erwartende Ergebnis vorab einzuschätzen. Dadurch kann er in die Entscheidungsfindung direkt einbezogen werden.

Am wenigsten problematisch sind moderate Verbreiterungen zum Lückenschluss fehlender zweiter Prämolaren im Ober- und Unterkiefer sowie fehlender erster Prämolaren im Unterkiefer. Ob ein Lückenschluss bei fehlenden ersten Prämolaren im Oberkiefer infrage kommt, bedarf – wie oben ausgeführt – der individuellen Überprüfung.

Gingivale/parodontale Irritationen

Durch die Zahnverbreiterungen werden zweierlei Effekte hervorgerufen:

Einerseits werden zusätzliche Nischen für Plaqueansammlungen geschaffen. Insofern muss die Anwendung einer individuell ausgesuchten Interdentalraumbürste sichergestellt werden. Die Bürste darf nicht zu klein sein, da sie sonst keine hinreichende Reinigungswirkung entfaltet. Sie darf aber auch nicht zu groß sein, um Traumatisierungen zu vermeiden. Ideal ist es, wenn sich die Bürsten mit einem spürbaren Widerstand schmerzfrei ein- und ausführen lassen. Es gibt zurzeit nur wenige Hersteller, die genügend große Bürsten (z. B. Curaprox Nr. CPS 512, CPS 516 oder LS 637, Fa. Curaden, Kriens, Schweiz) im Angebot haben.

Andererseits wird durch einen Lückenschluss mithilfe der Zahnverbreiterungen die Hygienefähigkeit u. U. sogar verbessert. Oftmals gelingt es Patienten nicht, mit einer Zahnbürste die den Lücken zugewandten Approximalflächen suffizient zu reinigen. Auch mit Zahnzwischenraumbürsten ist dies im Lückenbereich nur bedingt möglich, solange ein Widerlager fehlt, das die Bürsten in den Taschenboden führt. Dieses Widerlager wird durch die Zahnverbreiterungen hergestellt. Insofern schaffen sie zuweilen erst die Voraussetzungen zur Realisierung entzündungsfreier parodontaler Verhältnisse.

Nichtachsengerechte Zahnbelastungen

Durch Zahnverbreiterungen kann eine nichtachsengerechte Zahnbelastung hervorgerufen werden. Dies könnte zu Zahnwanderungen, aber auch zu vermehrten Scherkräften mit der erhöhten Gefahr einer Wurzelfraktur (insbesondere bei Zähnen mit Stiftversorgungen) führen. Dem ist entgegenzuhalten, dass exzentrische Belastungen bei Freiendbrücken in der Regel wesentlich größer sind. Dennoch sind diese Versorgungsformen in der Literatur gut akzeptiert. Gleichwohl sollten, um die Risiken gering zu halten, bei Zahnverbreiterungen folgende Vorsichtsmaßnahmen erfolgen:

  • Pro Zahn sollte das Ausmaß der Verbreiterung nicht mehr als ca. 3–3,5 mm betragen.
  • Bei Patienten mit deutlichen Zeichen von Bruxismus bzw. erhöhten Kaufkräften sollte sorgfältig abgewogen werden, ob diese Methode zum Einsatz kommen kann.
  • Bei der okklusalen Feinkorrektur sollten die Bereiche der Verbreiterung sowohl in zentrischer als auch exzentrischer Position entlastet werden, sodass die hauptsächlichen Kaukräfte weiterhin axial verbleiben.
  • Die Zahnverbreiterungen müssen einen starken Approximalkontakt aufweisen. Auf diese Weise werden die exzentrischen Belastungen bei erhaltener Zahnbeweglichkeit gegenseitig aufgefangen.

Ausblick

Allein in der Bundesrepublik Deutschland wird Schätzungen zufolge pro Jahr etwa 1 Mio. Implantate gesetzt. Dies verursacht inklusive Suprakonstruktionen Kosten von mindestens EUR 2–3 Mrd./Jahr. Marketingstrategen setzen auf weitere hohe Zuwachsraten im gesamten europäischen Raum.

Vor dem Hintergrund einer hohen Gewinnspanne für Implantathersteller, Zahntechniker und Zahnärzte wurde eine gewaltige Werbemaschinerie in Gang gesetzt, die neben direkten Maßnahmen auch indirekte Interventionen via Berichterstattung durch die Medien, Fortbildungsindustrie, Sponsoring etc. umfassen. Selbst ausgewiesene implantologische Experten plädieren zuweilen für implantologische Versorgungsformen, die bei näherer Betrachtung als „Übertherapie“ („overtreatment“) interpretiert werden könnten (Staehle 2010a).

Auf der anderen Seite gibt es ernst zu nehmende Hinweise darauf, dass in etlichen Ländern die Möglichkeiten der Zahnerhaltung mithilfe präventiver, parodontaler, endodontischer und restaurativer Behandlungen nicht im wünschenswerten Umfang genutzt werden (Staehle 2002).

Auch die vielfältigen Optionen des Lückenmanagements scheinen mitunter einseitig verfolgt zu werden. In zahlreichen Fällen könnten durch ein defensives Vorgehen wie belassen und beobachten von stabilen Lücken („monitoring“) oder das Verfolgen des Prinzips der verkürzten Zahnreihe zahlreiche Implantate eingespart werden. Auch die Möglichkeiten des in diesem Beitrag vorgestellten Lückenschlusses durch Zahnverbreiterungen bieten sich in manchen klinischen Situationen als Implantat- und Brückenalternative an. Vor diesem Hintergrund wäre es wünschenswert, die vielfältigen Möglichkeiten

a) der Zahnerhaltung und

b) des defensiven Lückenmanagements

vermehrt zu erwägen. Die Beachtung der Verhältnismäßigkeit des Mitteleinsatzes wird aber nur dann eine Chance auf Realisation haben, wenn die ökonomischen Anreize für stark-invasive implantologische und/oder prothetische Eingriffe nicht höher sind als die Anreize für das Verfolgen einer substanzschonenden, schadensgerechten Zahnheilkunde, bei der eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung unter Beachtung des Nil-nocere-Prinzips im Vordergrund steht.

Beim Management von Einzelzahnlücken sollten künftig die Optionen in folgender Reihenfolge geprüft werden:

1. Option: belassen und beobachten

Dies ist bei Schaltlücken das Mittel der ersten Wahl, wenn keine pathologischen Befunde vorliegen und der Patient mit seiner Gebisssituation zufrieden ist.

2. Option: Überprüfung, ob ein kieferorthopädischer Lückenschluss angezeigt ist

Diese Option sollte vor invasiven Maßnahmen jeglicher Art differenzialtherapeutisch diskutiert werden. Allerdings kommt sie nur in ausgesuchten Situationen zum Tragen.

3. Option: Überprüfung, ob das Prinzip der verkürzten Zahnreihe infrage kommt

Diese häufig sehr zufriedenstellende Option sollte beim Verlust endständiger erster und zweiter Molaren geprüft werden.

4. Option: Lückenschluss durch Zahnverbreiterungen

Diese Möglichkeit sollte ebenfalls vor invasiven Maßnahmen einer Prüfung unterzogen werden. Sie ist insbesondere bei kleinen Lücken angezeigt.

5. Option: Lückenschluss durch Implantate oder Brücken

Wenn die Optionen 1 bis 4 nicht infrage kommen, können Implantate oder Brücken in ihren vielfältigen Variationen eingesetzt werden.

Literatur

Christou P, Kiliaridis S (2007) Three-dimensional changes in the position of unopposed molars in adults. Eur J Orthodont 29:543–549

Craddock HL, Youngson CC (2004) A study of the incidence of overeruption and occlusal interferences in unopposed posterior teeth. Br Dent J 196:341–348

Heidemann D, Hellwig E, Hickel R et al (2004) Die Bewertung direkter Kompositrestaurationen. Zahnarztl Mitt 94:650–658

Kiliaridis S, Lyka I, Friede H et al (2000) Vertical position, rotation, and tipping of molars without antagonists. Int J Prosthodont 13:480–486

Klaiber B (2006) Alles noninvasiv – Zahnformveränderung, Lückenschluss, Reduktion schwarzer Dreiecke. Zahnarztl Mitt 96:52–59

Shugars DA, Bader JD, Philips SW Jr et al (2004) The consequences of not replacing a missing posterior tooth. J Am Dent Assoc 131:1317–1323

Staehle HJ (1999) Minimally invasive restorative treatment (invited position paper). J Adhesive Dent 1:267–284

Staehle HJ (2002) Zahnmedizinische Unter-, Fehl- und Überversorgung. Stellungnahme für den Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Heidelberg, Neufassung 2001. Nomos, Baden-Baden

Staehle HJ (2003) Prophylaxeorientierte Füllungstherapie. In: Roulet J-F, Zimmer S (Hrsg) Prophylaxe und Präventivzahnmedizin. Farbatlanten der Zahnmedizin 16. Thieme, Stuttgart

Staehle HJ (2007a) Erweiterte Anwendungsgebiete für Komposite. Wissen kompakt 1:29–38

Staehle HJ (2007b) Lückenschluss im Seitenzahnbereich durch Zahnverbreiterungen. Zahnarztl Mitt 97:410–417 (42–49)

Staehle HJ (2009) Eine neue Methode zum Lückenschluss im Seitenzahnbereich durch direkt vorgenommene Zahnverbreiterungen. Quintessenz 60:145–154

Staehle HJ (2010a) Nutzen-Risiko-Abwägung – Die Balance zwischen Unter- und Überversorgung. Zahnarztl Mitt 100:892–898

Staehle HJ (2010b) Lückenschluss im Seitenzahnbereich durch direkte Zahnverbreiterungen. Zahnmedizin up2date 4:283–299

Vest G (1975) Lehrbuch der zahnärztlichen Kronen- und Brückenprothetik, Bd I. Birkhauser, Basel (1951). Zit. nach: Körber K (Hrsg) (1975) Zahnärztliche Prothetik, Bd II. Thieme, Stuttgart

Wolff D, Kraus T, Schach C et al (2010) Recontouring teeth and closing diastemas with direct composite buildups: a clinical evaluation of survival and quality parameters. J Dent 38:1001–1009

Wolff D, Hahn P, Ding P et al (2012) Proximal contact strength between direct-composite additions in the posterior dentititon: an in vitro investigation. Oper Dent 37:272–280. DOI:10.2341/11–147–L

Korrespondenz: Prof. Dr. Dr. H.J. Staehle Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Mund-, Zahn- und Kieferklinik des Universitätsklinikums Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 400, D-69120 Heidelberg Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Übernahme aus: Zahnmedizin up2 date 4(3), 283-299 (2010) Thieme Verlag

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