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Ztm. Björn Maier Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Ludwig-Maximilians-Universität Goethestr. 70 D-80336 München

Dr. Hela Ihloff Akademische Direktorin Poliklinik für Kieferorthopädie Ludwig-Maximilians-Universität Goethestr. 70 D-80336 München

Prof. Dr. Daniel Edelhoff Leitender Oberarzt Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Ludwig-Maximilians-Universität Goethestr. 70 D-80336 München

© Abbidungen in diesem Beitrag: Ludwig-Maximilians-Universität, Prof. Dr. Daniel Edelhoff

Abb. 1: Ausgangssituation: transplantierter Prämolar in regio 11

Abb. 2: Ausgangssituation auf dem Gipsmodell von inzisal

Abb. 3 und 4: Wax-up für die intraorale Übertragung auf das Mock-up

Abb. 5: In den Patientenmund eingesetztes Mock-up

Abb. 6: Herstellung des Arbeitsmodells mit herausnehmbaren Stümpfen

Abb. 7: Die feuerfesten Stümpfe können eins zu eins in das Arbeitsmodell reponiert werden.

Abb. 8: Der Präparationsrand wurde an den feuerfesten Stümpfen angezeichnet.

Abb. 9: Aufbrennen der keramischen Verblendmassen auf die feuerfesten Stümpfe

Abb. 10: Mamelonstrukturen wurden angelegt.

Abb. 11 bis 13: Auch der Oberflächenmorphologie wurde hohe Aufmerksamkeit gezollt.

Abb. 14: Die fertigen Restaurationen vor dem Einsetzen

Abb. 15 und 16: In situ: Das Ergebnis entsprach exakt der Planung und stellte die Patientin sowie das Behandlerteam absolut zufrieden.

 
Zahnheilkunde 12. Dezember 2012

Ein nicht ganz alltäglicher Patientenfall

Ästhetische Versorgung eines transplantierten Prämolaren

Für die Nichtanlage von Frontzähnen gibt es einige Therapieansätze – weit verbreitet sind implantologische Lösungen oder Adhäsivbrücken. Doch auch die Transplantation von Zähnen gilt als alternative Versorgungsmöglichkeit. Lesen Sie im folgenden Fallbeispiel, wie es dem Autorenteam gelungen ist, eine junge Patientin nach Verlust eines Frontzahns auf einem nicht ganz alltäglichen Weg zu ver- sorgen.

Eine endodontische Komplikation war die Ursache für den Verlust des Zahns 11. Bei dessen Extraktion wurde Zahn 15 in diese Region transplantiert und die Lücke für eine spätere Versorgung kieferorthopädisch offengehalten. Die Einheilung verlief erfolgreich und so konnte der Prämolar entsprechend beschliffen und für die Versorgung mit einer Frontzahnkrone vorbereitet werden. Um das ästhetische Gesamtbild zu ver bessern, fiel die Entscheidung auf noninvasive Veneers auf den Zähnen 12, 21 und 22. Die Eckzähne sollten zur Funktionsherstellung mit Composite aufgebaut werden.

Die Versorgung von oberen Frontzähnen stellt das Behandlerteam immer wieder vor Herausforderungen. Situationsbezogen müssen Kriterien wie Ästhetik, Funktion und Festigkeit berücksichtigt werden. Dank der Entwicklung im Bereich dentaler Materialien stehen dem Behandlerteam zahlreiche vollkeramische Versorgungs möglich keiten zur Verfügung. Angefangen bei zirkonoxid-basierten Gerüstmaterialien über Presskeramiken bis hin zu Schichtkeramiken für die individuelle Schichtung auf feuerfesten Einbettmasse stümpfen bieten sich vielseitige Werkstoffe für die Herstellung von Restaurationen an.

Die auf Lithium-Disilikat (LS2) basierende Presskeramik IPS e.max® Press ist bei Einzelzahnversorgungen ein optimales Material für hohe ästhetische Ansprüche. Mit dem Material kann die Wachsmodellation direkt und vollanatomisch in Keramik umgesetzt und eine Charakterisierung über einen Malfarbenbrand vorgenommen werden. Die etwas anspruchsvollere Variante ist die Verwendung der Cut-Back-Technik. Hierbei werden im Inzisal- beziehungsweise Okklusalbereich Impulse- und Schneidemassen (IPS e.max® Ceram) auf das reduziert gepresste Gerüst geschichtet. Mit dem geringen Auftragen einiger Schichtmassen erzielt man in wenigen Arbeitsschritten eine sehr ästhetische Restauration.

Ebenso verhält es sich mit der Herstellung keramischer Veneers. Auch hier kann die Modellation über das Pressverfahren voll- oder teilanatomisch umgesetzt und mit Malfarben oder Schichtmassen individualisiert werden. Eine aufwändigere und anspruchsvollere Variante ist hier die individuelle Schichtung der Veneers mit der Verblendkeramik IPS e.max Ceram auf feuerfesten Einbettmassestümpfen. Das Ergebnis eines solchen Vorgehens rechtfertigt jedoch den hohen Aufwand.

Patientenfall

Die 32-jährige Patientin kam nach abgeschlossener kieferorthopädischer Behandlung mit dem eingeheilten transplantierten Prämolaren (Zahn 15 wurde in regio 11 transplantiert) in unsere Klinik (Abb. 1). Ihr Wunsch war die ästhetisch hochwertige Versorgung des transplantierten Zahns.

Mithilfe von Situationsmodellen verschafften wir uns einen ersten Überblick und diskutierten anhand eines Wax-ups die möglichen Versorgungs-varianten. Wie in der Abbildung 2 zu erkennen ist, steht der transplantierte Prämolar aufgrund seiner spezifischen Morphologie zu stark nach vestibulär geneigt. Das Erreichen eines harmonischen Ergebnisses wurde dadurch erschwert. Beim Vermessen der Modellsituation wurde zudem deutlich, dass die kieferorthopädisch erarbeitete Lücke im Verhältnis zur Breite von Zahn 21 etwas zu groß war. Eine erste Überlegung bestand darin, den Zahn 12 mesial mit Composite aufzubauen, um so eine Harmonie der beiden zentralen Frontzähne zu erreichen. Allerdings hätte das wiederum zu einer Disharmonie der lateralen Incisivi geführt. Ein weiteres Kriterium war das Längen-Breitenverhältnis (Odontometrie) der Front zähne. Um ein dem Alter entsprechendes Ergebnis zu erzielen, hätten die Schneideanteile der Frontzähne um 1 bis 1,5 mm verlängert werden müssen. Diese Aspekte wurden mit der Patientin besprochen und anhand der Modelle und des Wax-ups dargestellt. Gemeinsam wurde ein Ziel definiert, welches letztlich eine Krone (Zahn 11) sowie drei Veneers (Zähne 12, 22 und 21) bedingte. Das Wax-up wurde entsprechend optimiert und so ein ästhetisches, anzustrebendes Ergebnis erarbeitet (Abb. 3 und 4).

Zur Veranschaulichung wurde das definitive Wax-up mithilfe einer Scha-blone in die Mundsituation übertragen. So konnte sich die Patientin im Vorfeld der Behand lung einen detaillierten Eindruck über das angestrebte Ergebnis verschaffen (Abb. 5). Auf der Basis des Mock-ups entstand der Wunsch der Patientin, die geplante Situation in eine definitive Versorgung umsetzen zu lassen.

Die prothetische Planung

Wenn wie im vorliegenden Fall ein weitestgehend beschwerdefreies Kausystem zu versorgen ist, stellt sich die Frage nach der Umsetzung. Wenn möglich sollte man zu einer adhäsiv verklebten, substanzschonenden, vollkeramischen Lösung greifen. Veneers aus Schicht- keramik, wie beispielsweise der Nano-Fluor-Apatit-Glaskeramik IPS e.max Ceram, die auf feuerfesten Stümpfen frei geschichtet werden, können in sehr dünnen Schichtstärken und mit optisch ansprechenden Effekten hergestellt werden. Sie bieten bei der noninvasiven Vorgehensweise ein Maximum an Ästhetik und Funktion. In unserem Fall wurde der transplantierte Zahn 11 nach morphologischen Richtlinien präpariert und für die Versorgung mit einer Vollkeramikkrone – mit individueller Schichtung im inzisalen Bereich – vorbereitet.

Das Arbeitsmodell

Nach der Präparation und der Abformung folgte die Modellherstellung der Restauration. Für die Herstellung der individuell geschichteten Veneers benötigten wir feuerfeste Stümpfe. Daher ist es sinnvoll, ein Modell mit herausnehmbaren Stümpfen herzustellen (Abb. 6). So können die dublierten Stümpfe während des Aufbrennens der Massen präzise in die Ausgangssituation reponiert werden. Wichtig ist die gewissenhafte Herstellung der Stümpfe. Unterschnitte müssen unbedingt verhindert werden. Für eine optimale Führung der Stümpfe im Modell empfiehlt es sich parallele Flächen zu schaffen, die keine Torsion der Stümpfe zulassen. Auf eine Führungsnut kann dann verzichtet werden (Abb. 7). Die beschriebene Methode führt bei einer präzisen Arbeitsweise zu einer hohen Pressgenauigkeit. Die erstellten Restaurationen passten nach dem Glanzbrand auch in vertikaler Relation nahezu auf Anhieb.

Die zahntechnische Umsetzung

Das im Voraus angefertigte Wax-up wurde über Silikonschlüssel auf das Arbeitsmodell übertragen, auf die Situa- tion bezogen optimiert und neu verschlüsselt. Diese Verschlüsselung unterstützt die spätere keramische Schichtung.

Je nach verwendetem feuerfesten Stumpfmaterial werden die Stümpfe nach ihrer Herstellung einen Tag ohne zusätzliche Wärmeeinwirkung zum Trocknen liegen gelassen. Gegebenenfalls wird ein Entgasungsbrand durchgeführt. Wichtig ist, dass sie direkt nach dem 45-minütigen Abbinden aus der Silikonform genommen werden, da die Stumpfmasse bei längerem Kontakt das Silikon anlöst. Nachfolgend wird mit einem feuerfesten Stift der Präparationsrand der Veneers an den Stümpfen angezeichnet und der Washbrand vorgenommen (Abb. 8). Ein dünner Auftrag des Materials gewährleistet dabei eine gleichmäßige, homogene Keramikschicht und ist für die Passung der Veneers wichtig. Für den Washbrand empfiehlt sich eine klare Transpamasse, zum Beispiel IPS e.max® Ceram Transpa clear oder IPS e.max® Ceram Add-On Incisal. Um die Schrumpfung während des Hauptbrandes so gering wie möglich beziehungsweise gleichmäßig zu halten, kann mit keramischer Masse ein „Isthmus“ aufgetragen werden, im vorliegenden Fall im zervikalen Bereich (Abb. 9).

Die Schichtung erfolgte nun mit einer gleichmäßigen Schichtstärke. Von zervikal beginnend wurde mit Dentinmassen gearbeitet. Der Schneideanteil wurde entsprechend der Patientensituation mit den passenden Schmelz- und Transpamassen ergänzt (Abb. 10). Durch diese Vorgehensweise werden Charakteristika (zum Beispiel Mamelons, opaleszente Anteile) auf einem transluzenten Hintergrund aufgebaut. Die Intensität der eingelegten Massen lässt sich gezielt bestimmen und wird nicht durch die manchmal trübende Wirkung einer dahinterliegenden Dentinschicht verfälscht.

Die Krone 11 sollte mittels der Cut-Back-Technik angefertigt werden. Das hierfür benötigte IPS e.max Press LS2-Gerüst wurde parallel zur Vorbereitung der Veneers erstellt. Anschließend wurde das Gerüst im inzisalen Drittel individuell mit den IPS e.max Ceram-Verblendmassen beschichtet. So konnte eine optimale Integration in den Restzahnbestand sowie die gleiche Farbwirkung wie bei den Veneers erreicht werden.

Nach dem farbgebenden Dentinbrand wurden die Krone und die Veneers auf das Modell aufgepasst, die approximalen Kontakte eingestellt und Form sowie Ober flächenstruktur mithilfe von Silberpuder situationsbezogen ausgearbeitet (Abb. 11 bis 13). Mit einem abschließenden Glasurbrand wurde die keramische Schichtung beendet. Die Einbettmasse wurde mit 50 μm Glasperlen und einem Druck von 0,5 bar entfernt (Abb. 14).

Das Einsetzen der Restaurationen

Um die abgestrahlten Keramikrestaurationen auf dem Modell zu fixieren, wurde ein wasserlösliches und rückstandsfrei verbrennbares Gel verwendet. Auf diese Weise können die approximalen Kontakte sowie die Laterotru sions- und Protrusionsbewegungen kontrolliert und eventuell noch etwas gummiert werden. Unter Beachtung der im Wax-up bereits integrierten funktionellen Aspekte wurden die Eckzähne mit Composite aufgebaut. Eine eckzahngestützte dynamische Okklusion mit Entlastung der Frontzahnrestaurationen wurde so sichergestellt.

Vor dem Einsetzen wurden die Veneers mit Flusssäure angeätzt und nach 20 Sekunden sorgfältig abgespült. Es folgten die Silanisierung und das präzise adhäsive Einsetzen der keramischen Restaurationen nach bekannter Prozedur.

Bei dem Kontrolltermin nach sieben Tagen hatten sich die Zähne wieder hydriert und das Weichgewebe hatte sich von dem Eingriff erholt (Abb. 15 und 16).

Fazit

Diese Fallpräsentation zeigt, wie komplexe Behandlungsfälle über eine detaillierte Planung im Team systematisch umgesetzt werden können. Dank der eingehenden Beratung und der Planung über das in den Patientenmund übertragbare Mock-up konnte ein hochwertiges, ästhetisch zufriedenstellendes Ergebnis generiert werden.

Daniel Edelhoff, Björn Maier und Hela Ihloff; alle München/Deutschland, 7/8/2012

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