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Abb. 2: A: 21 Massive Verfärbung nach Pulpennekrose; B: 21 nach internem Bleichen mit „Ena white regular“
© Fotos (12): Holly&Klimscha

Abb. 1: Zugangskavität nach Reinigung mit Sandstrahlung

Abb. 3: A: Cervikale Verdunklung 11 nach WB B: Zugang vor Revision und Internem Bleichen C: Nach Einlage von „Opalescence Endo“

Abb. 4: Saubere Zugangskavität?

Abb. 5: A: Provisorische Akutversorgung nach Trauma 11 – Koronaler Verschluss

B: Definitive Restauration nach Endodontie

Abb. 6: A: 11 Kronenquerfraktur mit Pulpenbeteiligung

C: Direkte Wiederbefestigung des frakturierten Zahnfragments

B: Partielle Pulpotomie und Verschluss mit “White MTA”

 
Zahnheilkunde 12. Dezember 2012

Endodontie und Ästhetik

Die Behandlungskriterien einer Wurzelkanalbehandlung beeinflussen den Therapieerfolg.

Der Begriff Ästhetik wird vor allem als Wahrnehmung und Empfindung von Gesetzmäßigkeiten und Harmonien in Natur und Kunst definiert, die wiederum als schön oder geschmackvoll eingestuft werden. Im Rahmen der Endodontie ist die Durchführung gewisser Kriterien (Zugangspräparation, Kanalpräparation, Desinfektion, Obturation) entscheidend für den späteren Erfolg der Behandlung. Der Endodontist hält sich hierbei an bestimmte Methoden, deren Erfolgsaussichten objektiv wissenschaftlich dokumentiert sind. Diese werden aber auch in gewissem Sinne subjektiv ständig optisch evaluiert und auch optisch für gut befunden (Abb. 1). Ästhetik der Endodontie Die endodontische Therapie an sich ist eine Behandlung, die im Allgemeinen nicht mit Ästhetik in Verbindung gebracht wird. Da sich die Behandlung meist auf den inneren Bereich des Zahnes und der Zahnwurzel beschränkt, bleibt die sinnliche Wahrnehmung und optisch qualitative Beurteilung derselben meist nur dem behandelnden Zahnarzt überlassen. Doch schon vor, während und nach einer Wurzelkanalbehandlung gibt es Behandlungskriterien, die einen Einfluss auf eine spätere ästhetische Versorgung haben können. Ästhetisch/Therapeutische Kriterien: Sauberkeit der Eingangskavität Lage der Kanaleingänge Farbspiel des Pulpenkammerdentins Kanalverläufe und Homogenität der Wurzelkanalfüllung am Röntgenbild Einfluss der Endodontie auf die Ästhetik Eine Wurzelkanalbehandlung kann sowohl vor, während als auch nach der Prozedur einen Einfluss auf die Entstehung von Zahnverfärbungen haben, die für eine ästhetische Versorgung der Zahnkrone in Betracht gezogen werden müssen. Als Ursache für iatrogen endodontisch bedingte Verfärbungen gilt in erster Linie das Belassen von vitalem oder nekrotischem Gewebe im Bereich der ursprünglichen Kronenpulpa. Im vitalen Fall, der auf Grund einer irreversiblen Pulpitis oder eines Traumas behandelt wird, kann es bei unvollständiger Entfernung des Gewebes zu einer Einblutung in die Dentinkanälchen kommen. Über Blutabbauprodukte wird Eisen freigesetzt, mit dem wiederum in Verbindung mit bakteriellen Schwefelwasserstoffen Eisensulfid entsteht, wodurch es zu einer dunklen Verfärbung des Dentins kommt. Wird nekrotisches Gewebe belassen, können Zerfallsstoffe von Proteinen eine Verfärbung hervorrufen (Abb. 2). Sowohl aus therapeutischer, als auch aus ästhetischer Sicht ist die genaue Entfernung jeglichen Pulpengewebes im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung ein wichtiges Erfolgskriterium. Diese Reinigung betrifft schon zu Beginn die optimale Präparation der Pulpenkammer oder der Eingangskavität mit allen vorhandenen Nischen und Einziehungen, auch im Falle von vermeintlich einfachen Zugängen, wie z.B. bei Frontzähnen. Ein weiterer Faktor für Verfärbungen ist durch die endodontischen Materialien bedingt. Verfärbungen können durch die Anwendung von Zusätzen in medikamentösen Kanaleinlagen oder durch Wurzelkanalzemente nach der Füllung entstehen, die im Bereich der Pulpenkammer belassen werden (Abb. 3, 4) oder cervikal eine dunkle Verfärbung hervorrufen können (Parsons et al. 2011). Analog zur Reinigung der Eingangskavität ist bei Abschluss des Wurzelkanals wiederum auf eine Säuberung der Zugangskavität von Medikamenten- und Sealerresten zu achten. Die Obturation des Wurzelkanals beginnt am Apex und endet koronal am oder knapp unterhalb des Kanaleingangs, nicht in der Pulpenkammer. Einerseits ist die gut gesäuberte Zugangskavität ein wichtiger Faktor für einen dichten koronalen adhäsiven Verschluss, andererseits werden Verfärbungen im ästhetischen Bereich des Zahnes vermieden. Spezielle Reinigungsagentien (Alkohol, AH-Plus-Cleaner) oder Sandstrahlung der Kavität ermöglichen eine optimale Reinigung der Kavität ohne die Entfernung weiterer Zahnsubstanz (Abb. 1). Endodontie und Ästhetik Konnte eine endodontische Verfärbung eines wurzelbehandelten Zahnes nicht im Vorfeld vermieden werden, wird meist die Methodik des internen Bleichens herangezogen. Als Bleichmittel werden hauptsächlich Peroxidverbindungen, wie Wasserstoffperoxid oder Natriumperborat angewendet. Zuallererst gilt es, extrinsische Faktoren für die Verfärbung auszuschließen (Tetrazyklinanamnese, Zahn- defekte, Mineralisationsstöungen) und die Qualität der Wurzelkanalfüllung zu beurteilen. Gegebenenfalls sollte diese vor dem Bleichen erneuert werden. Des Weiteren sollte auf eventuelle Schmelzsprünge oder Infrakturen der Zahnkrone geachtet werden, sowie auf den Zerstörungsgrad der Krone. Nach Kontrolle der Obturation und Qualität der Wurzelfüllung wird koronal der Kanaleingang mit Unterfüllmaterial abgedeckt um eine mögliche Nebenwirkung des Bleichmittels, cervikalen Resorptionen, zu vermeiden. Dann folgt die Einlage des Bleichmittels für einige Tage bis eine Woche, wobei die Kavität dicht verschlossen werden muss. Der Effekt wird kontrolliert und die Bleichungsprozedur kann gegebenenfalls wiederholt werden (Abb. 2, 3). Beim internen Bleichen sind die Komplikationen der cervikalen Resorption und des Frakturrisikos in Betracht zu ziehen und abzuwägen (Dahl & Pallesen 2003). In Bezug auf die cervikalen Resorptionen ist eine koronale Abdichtung im Bereich des Kanaleinganges zur Vermeidung essenziell und die thermokatalytische Methode, die Beschleunigung des Bleicheffekts von 30-prozentigem H2O2 durch Hitze, birgt ein hochgradiges Risiko für Resorptionen (Tredwin et al. 2006). Ist die Zahnhartsubstanz weitgehend intakt und die koronale adhäsive Versorgung des Zahnes adäquat, scheint kein erhöhtes Frakturrisiko nach dem interen Bleichvorgang zu bestehen (Azevedo et al. 2011). Eine spezielle Situation und Herausforderung an Endodontie und Ästhetik stellt die akute Behandlung von Frontzahntraumata dar (Abb. 5, 6). Hierbei gelten in erster Linie im Sinne der Infektionskontrolle die Dentinwunde zu Versiegeln und vorhandene Zahnfragmente adhäsiv wiederzubefestigen. Prinzipiell sind in diesen Fällen minimal invasive direkte Restaurationen aus Composite den Indirekten vorzuziehen (Krastl et al. 2011). Zusammenfassung Die endodontische Therapie entzieht sich meist einer optischen oder ästhetischen Beurteilung. Jedoch sollten im Rahmen dieser sowohl vor-, während und danach einige Faktoren, die eine spätere Ästhetik des Zahnes betreffen, in Betracht gezogen werden. Zusätzliche Überlegungen betreffen auch die Wahl der postendodontischen Versorgung mit Stiftaufbauten. Literatur bei den Verfassern

Korrespondenz: Dr. Matthias Holly Dorotheergasse 12/13a, A-1010 Wien E-Mail:

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