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Abb. 1: Die Gingiva folgt der Schmelzzementgrenze der Zähne und die Papillen füllen die gesamten Interdentalräume aus (Lombardi 1973, Allen 1988). Die marginale Gingiva der mittleren Schneidezähne und der Eckzähne im Oberkiefer sollte auf gleicher Höhe l
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Abb. 2: Nach der Extraktion des Zahnes 12 wurde die Alveole mit einem epithelialisierten Bindegewebspouch vom Tuber verschlossen um die die Weichgewebemanschette für ein geplantes Implantat zu verbessern

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Abb. 3: Bei der Implantatfreilegung reg 21 wurde bukkal ein Bindegewebstransplantat vom Gaumen positioniert um die periimplantäre Weichgewebssituation zu verbessern

© Bedoya &  Park 2009

Abb. 4: a Krone liegt koronal der Mukogingivalen Grenzlinie (MGL): Gingivektomie b Krone liegt knapp apikal der MGL: Apikaler Veschiebelappen c Krone liegt weit oberhalb der MGL: „closed orthodontic eruption technique“

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Abb. 5: Bildung eines apikalen Verschiebelappens zur Freilegung des Zahnes 13 um perikoronal die keratinisierte Gingiva zu erhalten

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Abb. 6: a Massiv einstrahlenden Lippenbändchens und b Versorgung des Defekts nach Frenektomie mit einem kombinierten Schleimhaut- Bindegewebstransplantat

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Abb.8: a Oberkiefer Front nach erfolgreicher parodontologischer Behandlung ohne und b mit Zahnfleischepithese

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Abb. 7: Präprothetische Verbreiterung der keratinisierten Gingiva

 
Zahnheilkunde 12. Dezember 2012

Plastische Parodontalchirurgie – Ästhetik & Funktion

Eine Vielzahl von Techniken und Materialien erzielen heute zufriedenstellende Ergebnisse.

Einleitung

Ästhetik (von altgriechisch αἴσθησις aísthesis „Wahrnehmung“, „Empfindung“) war bis zum 19. Jahrhundert die Lehre von der wahrnehmbaren Schönheit, von Gesetzmäßigkeiten und Harmonie in Natur und Kunst. Heute wird der Ausdruck ästhetisch meist als Synonym für schön, geschmackvoll oder ansprechend verwendet. Als Funktion eines Objektes bezeichnet man die Aufgabe, die es zu erfüllen hat, z.B. das Herz versorgt den Körper mit Blut. Bei Zähnen steht meist die Funktion- das Kauen und die Phonetik- im Vordergrund, in zunehmendem Maße wird jedoch auch die Ästhetik als wichtig angesehen. Die Ziele der Plastischen Parodontalchirurgie werden wohl meist mit Verbesserung von Ästhetik in Verbindung gebracht, aber auch die Verbesserung der Funktion hat bei vielen parodontal- plastischen Eingriffen einen Stellenwert.

Ästhetische Parameter

Vor der Durchführung von parodontal-plastischen Eigriffen muss man den Idealzustand, das heißt das angestrebte Ergebnis vor Augen haben. Vorab sollte man über den idealen Gingivaverlauf (Abb.1) die Lachlinie des Patienten und den gingivalen Phänotyp Bescheid wissen.

Im Normalfall sind beim Lachen im Oberkiefer 75 bis 100 Prozent der Schneidezahnkronen und bis zu 2 mm Gingiva zu sehen. Eine höhere Lachlinie, die mehr Gingiva zeigt wird als „gummy smile“ bezeichnet.

Klinisch unterscheiden wir zwei gingivale Phänotypen (Müller& Eger 1997, Kois 2002), einen dicken, flach verlaufenden (thick and flat) Typ mit dicker und breiter keratinisierter Gingiva und einen dünnen, steil verlaufenden (thin and scallopped) Typ mit fragiler, meist schmaler keratinisierter Gingiva. Wobei der dicke Typ mit eher rechteckigen Zahnkronen assoziiert ist und der dünne mit eher dreieckigen Zahnformen. Die Übergänge sind jedoch fließend. Der gingivale Phänotyp liefert wichtige Informationen über die Vorhersehbarkeit von parodontal-plastischen chirurgischen Eingriffen. Patienten vom dicken Typ haben im Gegensatz zum dünnen Typ die bessere Prognose in Bezug auf ein positives Behandlungsergebnis.

Parodontal Plastische Eingriffe

Nach neuer Definition beinhaltet die Plastische Parodontalchirurgie chirurgische Verfahren um anatomische, entwicklungsbedingte oder traumatische Läsionen der Gingiva oder der Alveolarmukosa zu korrigieren oder zu eliminieren. (1996 World Workshop in Clinical Periodontics)

Ziele sind:

  • Verbreiterung der keratinisierten Gingiva um Zähne und Implantate
  • Deckung freilegender Wurzeloberflächen, wodurch auch die keratinisierte Gingiva vermehrt wird

Eine Vielzahl von Techniken und Materialien sind heutzutage bekannt, um ästhetisch und funktionell zufriedenstellende Ergebnisse zu erzielen. Die folgenden, ausgewählten Beispiele sollen zeigen, dass bei der parodontal- plastischen Chirurgie nicht immer die Verbesserung der Ästhetik das alleinige Ziel ist, sondern sehr oft funktionelle Überlegungen und Aspekte, eine Rolle spielen, wie

  • die präprothetische Verbesserung der Situation
  • die Verbreiterung der keratinisierten Gingiva zur Erleichterung der Mundhygiene
  • die Rezessionsdeckung bei hypersensiblen Zahnhälsen
  1. Chirurgische Kronenverlängerung:

Indikationen:

  • Funktionell: wenn die klinische Krone zu kurz ist und/oder eine prothetische Restauration des Zahnes die Zone der biologischen Breite verletzen würde
  • Ästhetisch: wenn eine Gingivahyperplasie, ein gummy smile, ein unregelmäßiger Gingivaverlauf oder eine unvollständige passive Eruption besteht.

Eine chirurgische Kronenverlängerung kann entweder durch eine externe Gingivektomie und/oder mit Hilfe eines apikal positionierten Lappens mit/ ohne Ostektomie durchgeführt werden.

  1. Verbesserung der Weichgewebesituation nach Extraktion - socket preservation (Abb. 2)
  2. Weichteilkorrektur um Implantate (Abb. 3)
  3. Freilegung von retinierten Zähnen Je nach Position des retinierten Zahnes werden verschiedene Frei- legungstechniken beschrieben (Abb. 4 und 5).
  4. Entfernung einstrahlender Lippen- und Wangenbändchen durch Fre- nulotomie oder Frenektomie (Abb. 6a, b). Indikationen zur chirurgischen Entfernung wären:
  • Erleichterung der Mundhygiene
  • Diastema im Frontzahnberich
  • Einstrahlen in den Sulkus eines Zahnes
  1. Verbreiterung der keratinisierten Gingiva mit freiem Schleimhaut- oder Bindegewebstransplantat oder einer 3-D Kollagenmembran (Mucograft® Geistlich) (Abb. 7) Eine breite keratinisierte Gingiva schützt vor Plaqueakkumulation und erleichtert die Mundhygiene. Es gibt aber keine minimale Breite von keratinisierter Gingiva, die zur Erhaltung der gingivalen Gesundheit notwendig ist (Myasato et al.1977)
  2. Rezessionsdeckung

Bei der Rezessionsdeckung hat jedoch die Ästhetik nach wie vor einen hohen Stellenwert.

  • Ätiologie: Die Ätiologie der Rezessionen ist multifaktoriell, jedoch nicht endgültig geklärt. Als mögliche Faktoren werden angesehen:
  • Abrasives, traumatisches Zähneputzen
  • Fenestrationen im bukkalen Alveolarknochen (anatomisch oder nach KFO Therapie)
  • Bändchen und Muskelzüge die in den Gingivarand ein- strahlen
  • Dünne keratinisierte Gingiva
  • Klassifikation: Die am häufigsten angewendete Klassifikation nach Miller (1995) beschreibt vier Rezessionstypen und macht gleichzeitig eine Aussage über das mögliche therapeutische Endergebnis. Während bei den Miller-Klassen I und II eine vollständige Rezessionsdeckung erreichbar ist, ist bei Miller-Klasse III nur eine teilweise und bei Miller-Klasse IV keine voraussagbare Rezessionsdeckung möglich.
  • Techniken: In den überwiegenden Fällen werden Verschiebe- lappen verwendet:
  • lateraler Verschiebelappen (Grupe & Warren 1956) koronaler Verschiebelappen (Allen 1989)
  • Semilunarlappen (Tarnow 1986)
  • Pouch- und Tunnel Technik

Alle diese Verschiebelappen können in Kombination mit einem Bindegewebstransplantat, Membranen oder Schmelzmatrixproteinen angewendet werden. In den letzten Jahren wurden also Techniken entwickelt um singuläre und multiple Rezessionen langfristig, stabil zu decken. Dabei hat sich das subepitheliale Bindegewebstransplantat in Kombination mit Verschiebelappen (Chamberone et al. 2009, 2010) oder der Tunneltechnik (Hofmänner et.al. 2012) als die Technik mit den vorhersehbarsten Ergebnissen etabliert. Wenn eine Transplantatentnahme nicht möglich ist, bieten sich Alternativen mit verschiedenen Membranen, Schmelzmatrixproteinen (Emdogain®), acellulärer dermale Matrix (ADM®) oder einer 3-D-Kollagenmatrix (Mucograft®) an. Bei entsprechender Compliance der Patienten und Beachtung einiger Grundprinzipien haben wir heutzutage die Möglichkeit, ästhetisch und funktionell ausgezeichnete Resultate zu erzielen.

Wenn jedoch die chirurgischen Limits erreicht sind, stellt die Zahfleischepithese, eine für den Patienten sowohl funktionell (phonetisch) als auch ästhetisch zufriedenstellende Alternative dar (Abb. 8)

Zusammenfassung

Voraussetzungen für ein erfolgreiches Vorgehen bei allen parodontal- plastischen Eingriffen sind exakte Diagnose, sorgfältige Durchführung, sowie auch Erfahrung und Geschicklichkeit des Chirurgen. Durch die Einführung der sogenannten „Mikro- chirurgie“ konnten die Resultate weiter verbessert und die postoperativen Beschwerden für den Patienten minimiert werden.

Vortrag im Rahmen des Gründungskongresses der Gesellschaft für „Esthetic Dentistry“ am 9. und 10. März 2012 in der Bernhard Gottlieb Universitätszahnklinik in Wien

Korrespondenz: DDr. Gerlinde Durstberger ZAHNERHALTUNG und PARODONTOLOGIE „BERNHARD-GOTTLIEB-UNIVERSITÄTSZAHNKLINIK“ Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Ges.m.b.H. A-1090 Wien Sensengasse 2a - Tel: +43 1 40070 4720 oder 4742 Mail to:

Gerlinde Durstberger, Wien, 6/2012

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