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Abb.1: Die Ernährungsberatung für den langen Erhalt der Zähne sollte schon in der Schwangerschaft beginnen.
© Laurisch

Abb. 2: Erosionen können durch intrinsische oder extrinsische Säuren ausgelöst werden.

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Dr. Elfi LaurischZahnärztin in Korschenbroich, Deutschland

 
Zahnheilkunde 8. Oktober 2012

Ernährungsberatung in der Zahnarztpraxis

Die Zusammenhänge zwischen Zahngesundheit und Ernährung sind gut erforscht und sollten allen, die sich mit zahnmedizinischer Prävention beschäftigen, vertraut sein.

Auch wenn Ernährungsberatung in der Zahnarztpraxis nicht sehr populär scheint, stellt gesunde Ernährung doch eine wichtige Säule der Mundgesundheit dar und sollte deswegen entsprechend thematisiert werden.

Eingefahrene Gewohnheiten zu ändern, ist immer schwierig; dies gilt auch für Ernährungsvorlieben und -gewohnheiten. Trotzdem sollten Zahnärzte auch hier Wissen vermitteln und mögliche Alternativen aufzeigen, denn den meisten Patienten sind diese Zusammenhänge nicht bekannt. Ziel sollte daher sein, zu informieren und den Patienten so den bewussten Umgang mit potenziell zahnschädlichen Nahrungsbestandteilen wie Zucker und Säuren zu vermitteln.

Kohlenhydrate und Säuren begünstigen Zahnschäden

Die Ernährung eines Menschen beeinflusst seine Zahngesundheit auf vielfältige Art und Weise, so bereits während der Zahnentwicklung durch eine angemessene Vitamin- und Mineralstoffversorgung. Für die Entwicklung eines gesunden Mundbiotops ist neben der adäquaten Mundhygiene eine zuckerreduzierte Ernährung unter Vermeidung häufiger Zuckerimpulse, beispielsweise durch die Nuckelflasche, von Bedeutung. Zur Vorbeugung von Karies sollte kariogenen Keimen in der Mundhöhle möglichst wenig und selten kohlenhydratreiches Substrat zur Säurebildung zur Verfügung gestellt werden. Gleichzeitig ist darauf zu achten, Lebensmittel und Getränke, die in hoher Konzentration freie Säuren enthalten, nur selten zu sich zu nehmen. Allerdings sind dafür bei vielen Patienten Umstellungen lieb gewordener Ernährungsgewohnheiten nötig, was sich als schwierig erweist und daher eine individuelle Beratung mit Vermittlung von Zusammenhängen und möglichen Alternativvorschlägen erfordert.

Entwicklung des Mundbiotops

Unmittelbar nach der Geburt beginnt die Besiedelung des menschlichen Organismus durch Mikroorganismen. In der Mundhöhle finden Bakterien ideale Siedelungsflächen erst dann, wenn harte, sich nicht ständig erneuernde Oberflächen zur Verfügung stehen, also nach dem Durchbruch der ersten Milchzähne. Erst auf diesen Oberflächen ist die Bildung eines Biofilms möglich, der für Bakterien eine bessere Überlebensgarantie darstellt als ihr Vorhandensein in planktonischer Form. Karieserzeugende und parodontal pathogene Keime finden ihren Weg in die kindliche Mundhöhle durch Übertragung via Speichelkontakt mit anderen Menschen, in den meisten Fällen die Mutter, aber auch andere Familienmitglieder oder Menschen aus dem weiteren Umkreis. Die Einstellung eines ökologischen Gleichgewichts zwischen den einzelnen Mikroorganismen wird durch Umweltbedingungen wie Ernährung, Speichelkontakt und Hygiene, beeinflusst. Bei einer Bevorzugung von zucker- und stärkehaltiger Nahrung kommt es zu einer erhöhten Zahl von Säurestrategen, beispielsweise den für die Karieserzeugung bedeutsamen Keimen Streptococcus mutans und Laktobazillen. Eine weitere vermehrte Zuckerzufuhr begünstigt die Bildung eines kariogenen Biofilms und erhöht damit das individuelle Kariesrisiko des Kindes. Die initiale Kariesentwicklung ist somit abhängig vom Zeitpunkt der Erstkolonisation mit Streptococcus mutans und vom Zeitpunkt, zu dem erstmals eine regelmäßige vermehrte Zuckerzufuhr einsetzt.

Kariesmodell

Im Kariesmodell nach Keyes und König sind die einzelnen Faktoren zusammengefasst, die zur Kariesentstehung führen können. Werden im auf der Zahnoberfläche siedelnden Biofilm vermehrt niedermolekulare Kohlenhydrate abgebaut, entstehen vermehrt organische Säuren, die zum pH-Wert-Abfall auf der Zahnoberfläche und damit zum Entzug von Mineralien aus der Hydroxylapatitstruktur des Schmelzes führen. Besteht ein solch erniedrigter pH-Wert (‹5,5) über längere Zeit (Biofilm wird bei mangelhafter Mundhygiene nicht entfernt; Kohlenhydratzufuhr hält an), kann eine Remineralisation durch Speichelbestandteile nicht stattfinden. Es kommt zum irreversiblen Mineralienverlust und zur Zerstörung der intakten Oberfläche.

Kariogene Nahrungsbestandteile

Hier spielen vor allem niedermolekulare, also kurzkettige Kohlenhydrate (Monosaccharide, Disaccharide) eine Rolle. Allerdings stellen auch Kombinationen aus hochmolekularen Kohlenhydraten (Stärke) mit niedermolekularen eine ideale Nahrungsquelle für Mikroorganismen im kariogenen Biofilm dar. Hierbei sorgt die intakte Stärke vor allem für die Klebrigkeit des Biofilms und aus der Stärke abgespaltene Zucker für den Substratnachschub.

Im Volksmund wird als Zucker vor allem Saccharose, ein Disaccharid aus Glucose und Fructose, bezeichnet. Unglücklicherweise wird zumeist bei der vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Auflistung von Inhaltsstoffen lediglich Saccharose als Zucker bezeichnet. Sind dagegen andere Kohlenhydrate enthalten, steht auf vielen Verpackungen der Begriff „zuckerfrei“ oder „ohne Zuckerzusatz“ – und dies ist vollkommen legal. Tatsächlich aber müssen die Begriffe weiter gefasst werden .

Zwar sind Mono- und Disaccharide leichter im kariogenen Biofilm zu verstoffwechseln, bei ausreichend langer Verweildauer in der Mundhöhle können jedoch auch Polysaccharide in kleinere Zuckermoleküle zerlegt und damit zum Substrat für kariogene Keime werden. Mit anderen Worten: Je klebriger ein kohlenhydratreiches Nahrungsmittel ist, desto potenziell kariogener wird es. Trotzdem gilt Saccharose als der gefährlichste Zucker, denn die glykosidische Bindung zwischen den beiden Monosacchariden Glucose und Fructose ist besonders energiereich und damit für die am kariogenen Biofilm beteiligten Bakterien besonders vorteilhaft. Tatsächlich besteht ein Zusammenhang zwischen häufigem Süßigkeitenverzehr und Kariesprävalenz, auch wenn dieser durch die fast ubiquitäre Verwendung von fluoridierten Zahnpasten weniger deutlich nachzuweisen ist.

Auch das Naturprodukt Honig stellt ein kariogenes Substrat dar, denn bei einem Gehalt von ca. 75-80 Prozent niedermolekularer Kohlenhydrate (Fructose, Glucose, Maltose, Saccharose) ist Honig keine Süßigkeitenalternative, sondern vom Mundgesundheitsstandpunkt aus betrachtet eine klebrige und auf der Zahnoberfläche lange haftende Süßigkeit, was vielen Patienten nicht bewusst ist. Überdies kann Honig Sporen von Clostridium botulinum enthalten und ist deswegen für Kinder unter zwölf Monaten als Nahrungsmittel nicht geeignet.

Bei Fruchtsaftgetränken und Getränkezubereitungen mit Fruchtgeschmack sollte sorgfältig auf die Produktbezeichnung geachtet werden, denn davon hängt der Zuckergehalt ab – selbst Fruchtsäfte sind nicht frei von Zucker, auch wenn sie nicht nachgesüßt worden sind, denn sie enthalten die für ihre Frucht typische Menge an Fructose.

Kariogene Wirksamkeit

Niedermolekulare Kohlenhydrate sind also in vielen Lebensmitteln zu finden – trotzdem wird nicht der Konsum jedes dieser Lebensmittel eine unmittelbare Kariesgefahr darstellen. Man muss hier zwischen dem kariogenen Potenzial eines Nahrungsmittels, das durch die Menge und Art des enthaltenen Zuckers sowie durch die physikalische und chemische Beschaffenheit (klebrig, flüssig u. ä.) bestimmt wird, und der kariogenen Wirksamkeit unterscheiden. Diese wiederum ist von der Art und Häufigkeit der Nahrungsaufnahme eines Patienten sowie dessen individuellen Wirtsfaktoren wie Speichelzusammensetzung, -menge, Mundhygiene und Verfügbarkeit von Fluoriden in der Mundhöhle abhängig.

Erosionen

Erosionen sind als oberflächlicher Verlust an Zahnhartsubstanz definiert und werden durch Säuren verursacht, die nicht bakteriellen Ursprungs sind (siehe Abb. 2). Das Erscheinungsbild der Erosion entsteht durch häufige direkte Säureeinwirkung auf in der Regel plaquefreie Zahnoberfläche. Hierbei wird unterschieden zwischen intrinsischen Säuren und extrinsischen Säuren.

Intrinsische Säuren gelangen durch endogene Ursachen wie beispielsweise Reflux oder häufiges Erbrechen, wie es zum Beispiel bei Bulimie erfolgt, in die Mundhöhle. Erosionen auf der Labialfläche treten oft durch die häufige Zufuhr saurer Getränke oder durch den Genuss von sauren Bonbons und Obst auf. Potenziell erosive Lebensmittel sind zum Beispiel Softgetränke (Eistee, Limonaden, „energydrinks“, isotonische Sportgetränke), Fruchtsäfte, „Smoothies“, Alcopops, Essig, Salatsaucen, Rotwein, saure Bonbons, Zitrusfrüchte, saure Beeren, Medikamente (Acetylsalicylsäure, ASS). Auch berufsbedingt zugeführte Säuren, wie beim Ansaugen von Säuren zum Pipettieren im medizinisch-chemischen Berufsfeld, können hier von Bedeutung sein.

Jedoch ist für die erosive Wirkung eines sauren Getränks oder Nahrungsmittels nicht nurie Häufigkeit des Konsums und auch nicht der pH-Wert allein von Bedeutung, sondern die titrierbare Säuremenge, der Gehalt an chemischen Komplexbildnern sowie vor allem der Gehalt an Kalzium und Phosphat.Orangensaft mit Kalziumzusatz und Fruchtjoghurt haben daher trotz sauren pH-Werts keine erosive Wirkung. Diskutiert wird auch die protektive Wirkung von Fluoridzusätzen. Allerdings gilt für saure Getränke noch eines: Sie werden häufig von Sportlern und dabei mithilfe einer speziell für Bewegungssportarten konzipierten Flasche mit „Nuckelaufsatz“ konsumiert; dies dürfte das Erosionsrisiko für die Frontzähne deutlich erhöhen.

Alternativen zu Zucker

Der direkte Einfluss der Ernährung auf parodontale Erkrankungen wird allgemein als gering eingeschätzt. Jedoch beeinflusst die Ernährung das Immunsystem und damit indirekt die Bereitschaft, an Gingivitis/Parodontitis zu erkranken. Um Nahrungsmittel tatsächlich zuckerfrei und nicht zahnschädlich zu süßen, gibt es unterschiedliche Möglichkeiten: Zuckerersatzstoffe und Zuckeraustauschstoffe.

Bei Zuckerersatzstoffen, auch Süßstoffe genannt, handelt es sich um chemische Verbindungen mit hoher Süßkraft, die nicht kariogen wirken können. Bis auf Aspartam enthalten Süßstoffe auch keine Kalorien, was sie für klassische Diätempfehlungen zur Gewichtsabnahme interessant erscheinen lässt. Allerdings sollten Süßstoffe nicht in beliebiger Menge verzehrt werden. Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit hat für jeden Süßstoff einen „Acceptable-daily-intake“(ADI)-Wert festgelegt, der die lebenslang unbedenkliche tägliche Menge an aufgenommenem Süßstoff pro kgKG beschreibt: Saccharin 5 mg, Cyclamat 7 mg, Aspartam 40 mg, Acesulfam 9 mg, Sucralose: 15 mg. Thaumatin gilt als unbedenklich und hat deswegen keinen ADI-Wert.

Vor allem in Asien wird Stevia zur Zuckersubstitution verwendet (40 Prozent des Zuckerersatzstoffmarkts in Japan). Der Wirkstoff dieser in Südamerika beheimateten Blattpflanze, Steviosid, hat eine 150- bis 300-mal höhere Süßkraft als Zucker. Die Verwendung von Steviolglykosiden als Lebensmittelzusatzstoff wurde mit Wirkung ab Dezember 2011 durch die Europäische Kommission genehmigt.

Eine weitere Zuckeralternative besteht in der Verwendung von Zuckeraustauschstoffen. Hierbei handelt es sich um chemische Verwandte des Zuckers („Zuckeralkohole“), die deswegen teilweise, wenn auch in geringerem Maß, kariogen wirken können. Zuckeraustauschstoffe wirken jedoch bei einer Aufnahme >0,5 g/kgKG abführend und sollten deswegen nur in geringen Mengen zugeführt werden. Die gängigsten Vertreter sind Sorbit, Mannit, Isomalt, Maltit,Lactit, Xylit und Erythrit.

Xylit wird bescheinigt, dass es in einem gewissen Maß sogar eine kariesprotektive Wirkung ausüben kann. Dies belegen Untersuchungen aus den letzten beiden Jahrzehnten. Die Verwendung von xylitgesüßten, zuckerfreien Kaugummis wird zur Stimulation des remineralisationsfördernden Speichelflusses allgemein empfohlen.

E. Laurisch, Zahnarzt 10/2012

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