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Dr. Franz HastermannZahnarzt in Wien und Gründerder ÖGHZFuchs/MedUniWien
© Miele

Im Reinigungs- und Desinfektionsgerät werden die Instrumente ähnlich wie einem Geschirrspüler vorerst gewaschen und nach Spülung und Neutralisation desinfiziert.

 
Zahnheilkunde 3. September 2012

Die hohe Kunst der professionellen Reinigung

Zahnärztliche Instrumente können manuell oder maschinell aufbereitet werden. Bei beiden Verfahren lauern Fehlerquellen, die es penibel zu vermeiden gilt.

Die Aufbereitung zahnärztlicher Instrumente beinhaltet genau wie in der Allgemeinmedizin im wesentlichen drei große Schritte: Reinigung, Desinfektion, Sterilisation. Die genaue Reihenfolge der Schritte ist zwingend erforderlich, damit der Prozess funktionieren kann.

Die Aufbereitung zahnärztlicher Instrumente beinhaltet genau wie in der Allgemeinmedizin im wesentlichen drei große Schritte: Reinigung, Desinfektion, Sterilisation. Die genaue Reihenfolge der Schritte ist zwingend erforderlich, damit der Prozess funktionieren kann.

Ohne vollständige Reinigung ist keine Desinfektion möglich, da unter jeglicher Verschmutzung (Material-, Blut-, oder Gewebereste) das Desinfektionsmittel die zu desinfiziernde Oberfläche nicht erreicht. Alle Verfahren benötigen eine „nicht fixierende Vorreinigung“. Dieser oft strapazierte Begriff bedeutet nichts anderes als das Entfernen von Material oder Gewebsresten durch Abwischen noch am Behandlungsplatz. Dies ermöglicht oder erleichtert zwar den erfolgreichen Aufbereitungsprozess, ersetzt aber keinesfalls die Reinigung bei der Aufbereitung. Ich möchte an dieser Stelle nicht die Frage diskutieren, bei welcher Anwendung Sterilität erforderlich ist und wann nicht. Vielmehr soll in dargestellt werden, wie Reinigung und Desinfektion richtig durchzuführen sind.

Maschinelle und manuelle Aufbereitung

Abweichend von der chirurgischen Anwendung gibt es aber in der Zahnheilkunde zahlreiche Anwendungen, bei denen keine „Sterilität“ des Instruments im Moment der Verwendung erforderlich ist. Immer zwingend notwendig ist aber eine „ausreichende Desinfektion“. Nur so kann das Damoklesschwert einer „Cross-Infection“ sicher verhindert werden.

Als „Cross-Infection“ bezeichnet man international im Wesentlichen, die Übertragung einer Infektion (Krankheit) von einem Patienten zu einem anderen, wobei Arzt, Personal oder Instrumente das Vehikel sein können.

Obwohl die maschinelle Reinigung und Desinfektion immer mehr empfohlen, ja gefordert wird, möchte ich mich auch mit der manuellen Aufbereitung näher auseinandersetzen. Die maschinelle Aufbereitung bedeutet im wesentlichen das Einlegen der Instrumente in ein RDG (=Reinigungs- und Desinfektionsgerät). In diesem Gerät werden die Instrumente ähnlich wie einem Geschirrspüler vorerst gewaschen und nach Spülung und Neutralisation desinfiziert.

Die thermische Desinfektion geschieht, wie aus dem Namen leicht abzuleiten ist, durch Hitze, die über eine exakt einzuhaltende Mindestdauer („Haltezeit“) ohne Temperaturabfall auf die Instrumente einwirkt. Je niedriger die Temperatur desto länger die Haltezeit.

Beispiel für typische Werte: 93°C über mindestens 150 Sekunden (= A0- Wert: 3000). Dies ist eine Temperatur/Zeit-Kombination, die erforderlich ist, um auch Hepatitis-B-Viren zu inaktivieren (sind Hepatitis B-Viren inaktiviert, so sind auch Hepatitis-C-Viren und selbstverständlich auch das HI-Virus inaktiviert). Somit wäre fürs Erste die von mir oben zitierte „ausreichende Desinfektion“ durch eine solche Maschine gegeben.

Der feine Unterschied

Warum ist die Kenntnis diese Umstandes für uns so wichtig? Der Markt bietet nicht nur „Thermodesinfektoren“ sondern auch thermochemische Reinigungs- und Desinfektionsgeräte an, die aber nicht diese hohen Desinfektionswerte erreichen (A0-Wert: nur 600) und daher Hepatitis-Viren nicht inaktivieren. Die Aufbereitung in einem solchen thermochemischen Gerät erfordert daher in jedem Fall eine anschließende Sterilisation der Instrumente– auch wenn diese eigentlich nicht „steril“ zur Anwendung kommen müssen (z.B. Mundspiegel, Pinzetten, Exkavatoren etc.), um die „ausreichende Desinfektion“ zu erreichen und so eine Cross-Infection unmöglich zu machen. Auch wenn dies alles einfach und logisch erscheint, sei festgestellt, dass der Teufel wie so oft in Detail steckt. Auch der bestorganisierte Aufbereitungsprozess mit dem modernsten Thermodesinfektor hat logistisch und technisch bedingte Schwachstellen.

Simple Fehler bei der Beladung des Gerätes können zum Versagen der Reinigung und der Desinfektion führen. Zu beachten ist:

• Gelenke von Zangen, Scheren, Klemmen etc. müssen geöffnet oder – wenn vorgesehen – zerlegt werden, damit Reinigungsmittel und Hitze überall hinkommen.

• Spülschatten sind unbedingt zu vermeiden (siehe Haushaltsgeschirrspüler).

• Siebschalen dürfen nicht überladen werden.

• Die Innenreinigung von Hohlkörpern (z.B. Saugerkanülen) ist auch beim Aufstecken auf den Injektorwagen nicht immer gewährleistet.

Trotz einiger Schwächen der maschinellen Aufbereitung sind dennoch die Fehlerquellen geringer als bei der im weiteren zu behandelnden manuellen Instrumentenaufbereitung. Hervorzuheben ist auch bei aller notwendigen Kritik, dass bei der maschinellen Aufbereitung eine künftig geforderte Prozesskontrolle (Validierung) im Wesentlichen durchführbar ist. Wenngleich diese Validierung bei extrem hohen Kosten bei Weitem nicht die Garantie der Ergebnisqualität bringt, die sich manche erhoffen.

Manuelle Aufbereitung

Die manuelle Instrumentenaufbereitung (Tauchdesinfektion) besteht aus dem Einlegen in ein geeignetes chemisches Reinigungs- und Desinfektionsmittel und einer händischen Reinigung. Das Reinigungs- und Desinfektionsmittel muss selbstverständlich in der Lage sein, Hepatitisviren zu inaktivieren. Das Grundproblem ergibt sich aus der Reihenfolge des Ablaufes. Die Instrumente werden in ein Desinfektionsbad eingelegt. Dabei kleben noch jede Menge Restverschmutzungen auf den Instrumenten, wodurch das Desinfektionsmittel die Oberfläche nicht erreichen kann. Dadurch ergibt sich zwingend folgender Ablauf:

• Einlegen in die Desinfektionsmittelwanne.

• Nach Ende der Einwirkzeit: Entnahme und manuelle Reinigung mit verschiedenen Bürstchen.

• Nach optischer Reinigungskontrolle: abermaliges Einlegen in die Desinfektionsmittelwanne unter Beachtung der Einwirkzeit des Mittels.

• Abschwemmen und trocknen mit sauberem Einmal-Papier oder Einmal-Stoffhandtuch.

Die Beendigung des Prozesses nach der optischen Reinigungskontrolle ist ausnahmslos nur dann zulässig, wenn alle Instrumente anschließend sterilisiert werden – auch wenn diese eigentlich nicht „steril“ zur Anwendung kommen müssen. Dies ist jener manuelle Aufbereitungsprozess, der auch in der Richtlinie des deutschen Robert-Koch-Instituts (RKI) weiterhin „erlaubt“ ist.

Die zusätzliche Desinfektion vor der Reinigung – was ja vordergründig sinnlos erscheint– dient lediglich dem Personalschutz, um bei einer eventuellen Verletzung während der manuellen Reinigung wenigstens einen gewissen Infektionsschutz zu gewährleisten.

Wird alternativ zur Desinfektionsmittelwanne ein Ultraschallbad mit Desinfektionsmittel verwendet, erleichtert bzw. erübrigt dies zwar die händische Reinigung, erfordert aber dennoch nach optischer Reinigungskontrolle einen weiteren Desinfektionsvorgang (Ausnahme: die Instrumente werden sterilisiert), da nicht klar ist, zu welchem Zeitpunkt im Ultraschallbad sich die Verschmutzung gelöst hat, und daher die Einwirkzeit des Desinfektionsmittel zu kurz gewesen sein kann.

Fehlerquellen der Tauchdesinfektion

Unabhängig davon, dass von den meisten Experten die manuelle Desinfektion (Tauchdesinfektion) als unzureichend qualifiziert wird, sind die möglichen Fehlerquellen zahlreich:

• Die Konzentration des Desinfektionsmittels ist falsch. Vermeidung: Die Dosierung exakt beachten oder nur Fertiglösungen verwenden.

• Blasenbildung beim Einlegen. Vermeidung: Die Instrumente dürfen niemals „eingeworfen“ werden. Hohlkörper müssen beim Einlegen hin und her geschwenkt werden. Überall wo Luftblasen sind benetzt das Desinfektionsmittel die Oberfläche nicht!

• Zu viele Instrumente eingelegt, sodass sie unzureichend benetzt werden.

• Einwirkzeit zu kurz. Vermeidung: Am besten Wanne mit Deckel verschließen und Kurzzeitwecker stellen. Die Einwirkzeit läuft ab dem Einlegen das letzten Instrumentes!

• Inaktivierung des Desinfektionsmittels durch Proteine (Eiweißfehler). Vermeidung: Moderne Desinfektionsmittel haben eine vom Hersteller angegebene relativ lange „Standzeit“. Bei starker Belastung mit Blut, Speichel, Eiter oder Geweberesten empfiehlt es sich dennoch, das Mittel öfter zu wechseln (eventuell sogar täglich), da Proteine nach und nach die Wirkung des Desinfektionsmittels abschwächen.

Sterilisation ist Standard

Die manuelle Aufbereitung der Instrumente wird in vielen Ordinationen nach wie vor durchgeführt. Bei Kenntnis und gewissenhafter Beachtung der möglichen Fehlerquellen ist die Methode sicherlich besser als ihr Ruf. Da die forensischen Probleme immer mehr zunehmen, sollte aber dem Lauf der Zeit folgend die manuelle Reinigung und Tauchdesinfektion als alleinige Aufbereitungsmaßnahme in den Hintergrund treten.

Sterilisation als Standard

Die Sterilisation aller manuell aufbereiteten Instrumente – auch wenn diese eigentlich nicht „steril“ zur Anwendung kommen müssen – ist als Standard anzustreben. In jedem Fall dann, wenn diese „Blutkontakt“ gehabt haben. So sind auch jetzt schon Ordinationen, die keinen Thermodesinfektor haben, auf der „sicheren Seite“. Abschließend sei noch erwähnt, dass die manuelle Aufbereitung zwar standardisierbar aber keinesfalls validierbar (Prozesskontrolle) ist. Auch ist die Einstufung des Desinfektionsgrades (z.B. A0- Wert) ist völlig unmöglich.

Meines Erachtens ist der Trend zur maschinellen Aufbereitung unumkehrbar und nicht zu stoppen. Man sollte allerdings mehr den rationalen Überlegungen und Argumenten Platz einräumen und sich nicht kritiklos einen Zeitdruck zur Umstellung auf maschinelle Verfahren aufzwingen lassen.

Skepsis gegenüber aktuellen Validierungen

Jüngst publizierte wissenschaftliche Arbeiten der Bernhard-Gottlieb- Universitätszahnklinik Wien beweisen, dass die von der ÖHGZ vertretene Skepsis gegenüber der propagierten und derzeit praktizierten Art der „Validierungen“ im Bereich der Zahnheilkunde völlig zu Recht besteht. Über weite Bereiche wird nämlich mit den in der Norm geforderten Prüfverfahren der eigentliche Sinn verfehlt. Es sollte dies nun ein vernünftiger Denkanstoß für einen Neustart dieser Thematik im Bereich der Zahnmedizin sein. Die ÖGHZ arbeitet im Rahmen der Fortbildungsveranstaltungen aber auch durch ihre engen Kontakte mit der Wissenschaft und der Industrie mit, zweckmäßige Verfahren zum Wohle von Zahnärzten und Patienten durchzusetzen, die nicht übers Ziel hinaus schießen.

Österreichischer Zahnärztekongress 2012

Hygienekurs: „Aufbereitung zahnärztlicher Medizinprodukte“

Dr. Franz Hastermann, Wien

Termin: 20. September bis einschließlich 22. September 2012

Tagungsort: Crowne Plaza Salzburg, Schloss-Saal 1/Parterre

Dieser Kurs wird von der Österreichischen Gesellschaft für Hygiene in der Zahnheilkunde (ÖGHZ) in Zusammenarbeit mit der ÖGZMK Salzburg durchgeführt. Die kommende Verordnung zur Aufbereitung von Medizinprodukten sieht eine zusätzliche Ausbildung für zahnärztliche AssistentInnen zur Instrumentenaufbereitung vor. Diese Weiterbildung umfasst 20 Stunden und wird mit einer Prüfung (Multiple Choice) abgeschlossen. Mit Inkrafttreten der Verordnung ist damit zu rechnen, dass diese (oder eine gleichwertige Fortbildung) verpflichtend sein wird.

Zielgruppe: Zahnärztliche Assistentinnen mit abgeschlossener Ausbildung.

Am Ende des Kurses erhalten alle TeilnehmerInnen nach bestandener Prüfung ein Zeugnis. Diese Veranstaltung wird für die freiwillige Diplomausbildung zur Prophylaxeassistentin anerkannt.

Weitere Informationen:

www.oezk-salzburg-2012.at

www.oeghz.at

F. Hastermann, Zahnarzt 09/2012

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