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Zahnheilkunde 8. Juni 2009

Prothesen als Herausforderung für Zahnarzt und Patienten

Gutes Biofilmmanagement auf der Oberfläche des Zahnersatzes zählt zu den wichtigen Prophylaxe-Maßnahmen.

Wie oft müssen wir leider immer noch von Patienten hören: „Wenn ich meine Zähne endlich los bin, habe ich keinen Ärger mehr“. Meist sind das gerade jene Patienten, die durch Fehler in der Mundhygiene und bei der zahngesunden Ernährung wesentlich zum Zustand ihrer Zähne beigetragen haben. Aus Erfahrung wissen wir auch, dass schlechte Gewohnheiten bei den Patienten Bestand haben und deshalb oft die Prothesen nicht besser aussehen bzw. gepflegt werden als die eigenen Zähne, wenn nicht sogar noch schlechter. Für die allgemeine Gesundheit des Patienten ist aber die Kontrolle des oralen Biofilms auf den Oberflächen von Prothesen, den Schleimhäuten und der Zunge genauso wichtig wie für den Bezahnten.

Tatsache ist, dass auch Prothesenoberflächen nach 24 Stunden im Mund bakteriell besiedelt sind. Und damit sind nicht allein die Oberflächen gemeint, sondern durch die Wasseradsorption und -absorption aller Prothesenkunststoffe und die immer vorhandenen Mikroporositäten auch das Prothesenmaterial selbst. Aus diesem Grund stellen sich im Zusammenhang mit der Prothesenhygiene folgende Fragen: Ist die Qualität der Gestaltung und Politur der Prothesenoberfläche gut genug, um möglichst wenig Retention für den Aufbau von Biofilmen zu bieten? Ist der Patient hinsichtlich Reinigung und Pflege hinreichend und richtig aufgeklärt?

Hintergründe und Risiken für die Allgemeingesundheit

Wie an natürlicher Zahnsubstanz auch, beginnt die Besiedelung der Prothesenoberfläche innerhalb von 24 Stunden nach Exposition, wobei die posteriore Region stärker kontaminiert wird als die anterioren Bereiche. Daneben sind die inneren Anteile der Prothesen grundsätzlich mehr mit Bakterien belastet als die Oberflächen. In anderen Worten heißt das, dass die Porosität der Prothesenkunststoffe die mikrobielle Permeation und Kontamination durch die ganze Prothese hindurch ermöglicht.

Die Anwesenheit von Bakterien in der Prothesenplaque hat auch bedeutende Konsequenzen für die Gesundheit. Insbesondere bei älteren Patienten finden sich eine erhöhte Morbidität und Mortalität durch Aspirationspneumonien. Viele dieser Fälle scheinen durch die Koloni- sation oder Superinfektion des Pharynx durch pathogene Bakterien und die Aspiration derselben verursacht zu werden. Basierend auf einer hohen Ähnlichkeit zwischen den Mikroorganismen, die auf Prothesen und der pharyngealen Mukosa gefunden werden, wird vermutet, dass die Prothesenplaque als Reservoir für die potenziell pathogenen Atemwegs-keime fungiert, die in einem Zwischenschritt den Rachen besiedeln. In der Konsequenz würde daher eine Kontrolle der Beläge auf Prothesen auch eine Vorbeugung gegen die gefährliche Aspirationspneumonie bedeuten.

Neben den vorkommenden Bakterien und den daraus resultierenden bakteriellen Gefahren nehmen mit zunehmendem Alter und dem Prothesentragen die Anteile an Laktobazillen und Speichelhefen zu. Es findet sich ein höheres Vorkommen von Hefen bei älteren Prothesenträgern im Vergleich zu Kontrollgruppen. Das Vorkommen mykotischer Flora bei Prothesenträgern ist hoch. Nachweisbar liegt ein Pilzwachstum bei 85 Prozent der Unterkiefer- und 44 Prozent der Oberkieferprothesen vor. Trotz dieses hohen Prävalenzunterschieds des Pilzwachstums auf Prothesen findet man auf den Schleimhäuten im Ober- und Unterkiefer annähernd vergleichbare Werte für den Pilznachweis (OK: 69 %, UK: 74 %). Zusätzlich zum Alter spielen die Methode der Prothesenreinigung, die Prothesenhygiene und das Rauchen als fördernder Faktor für die Besiedelung von Prothesen mit Hefen, insbesondere Candida albicans, eine bedeutende Rolle. Antibiotikatherapie und Dysphagia sind zusätzliche Risikofaktoren für die Kolonisierung der Zahn- und Prothesenplaque mit Candida albicans. Das Patientengeschlecht scheint hier nicht von Bedeutung zu sein. Eine protheseninduzierte Stomatitis (PIS) als entzündliche Erkrankung der oralen Mukosa findet sich bei zirka 65 Prozent der Prothesenträger und ist für sie auch ein aktuelles Problem, insbesondere für ältere Patienten. Anaerobe, flüchtige, Schwefelverbindungen bildende (volatile sulfur compounds – VSC) Bakterien (unter anderem Fusobakterium) verursachen hierbei den störenden Mundgeruch.

Systemische Auswirkungen

In einer Übersicht von Prof. Thomas Glass wurden die Keime, die auf Prothesen identifiziert werden konnten, den durch diese ausgelösten systemischen Erkrankungen gegenübergestellt. Gerade der Zusammenhang oraler Biofilmbakterien mit Lungenentzündungen, Nierenerkrankungen, Magenschleimhautentzündungen, Dekubitus und auch Problemen im Darmbereich (Candidiasis) ist für ältere Menschen, zu denen Prothesenträger in der Regel gehören, von großer Bedeutung. Wird die Prothese nicht bei der Reinigung von diesen Keimen befreit, „beimpft“ sich der Patient praktisch täglich wieder selbst mit diesen Erregern. Es geht also um weit mehr als um die klinisch leicht sichtbare Prothesenstomatitis der Schleimhäute des Prothesenlagers.Was gehört demnach zu einer adäquaten Prothesenreinigung? Prof. Mervyn Gornitsky und Mitarbeiter haben verschiedene Möglichkeiten der Prothesenreinigung verglichen und hieraus folgende Anforderungen formuliert:

  • Wenn die Reinigung der Prothesen mit einer Bürste erfolgt, darf dies nur mit Wasser ohne Anwendung einer Zahnpaste mit hohen RDA-Werten erfolgen, da sonst die Oberfläche beschädigt wird. Hierdurch würde die Adhärenz der Bakterien zusätzlich begünstigt. Empfohlen werden können Zahnpasten mit antibakterieller Wirkung, die zusätzlich einen niedrigen RDA-Wert besitzen.
  • Diese mechanische Reinigung alleine reicht allerdings nicht aus, um den erwähnten Biofilm auch innerhalb des Prothesenmaterials in genügender Weise zu entfernen.

Hierzu sind spezielle chemische Prothesenreiniger einzusetzen, die nachfolgenden Ansprüchen genü-gen müssen (siehe Kasten): Der chemische Reiniger darf das Prothesenmaterial (Kunststoff und Metall) nicht angreifen, was von den heute üblichen Markenprodukten generell erfüllt wird. Der Prothesenreiniger sollte auch Verfärbungen durch Farbstoffe aus der Nahrung auflösen, ohne das Prothesenmaterial auszubleichen. Hier gilt Entsprechendes wie im ersten Punkt.

Der Prothesenreiniger darf keinen unangenehmen Geschmack auf der Oberfläche hinterlassen, muss das gesamte Keimspektrum des relevanten Biofilms innerhalb weniger Minuten entfernen können. Es sollten spezielle Varianten eines Reinigersystems mit Zusatznutzen für kombinierten Ersatz (Kunststoff/Metall) und Vorbeugung von Zahnsteinbildung zur Verfügung stehen. Die Reinigungswirkung muss den Patienten auch vor Mundgeruch schützen.

Reinigungsmethoden für Zahnprothesen – aktueller Stand

Die Notwendigkeit der Reinigung von Zahnprothesen zur Vermeidung von PIS und Mundgeruch ergibt sich aus den oben genannten Erkenntnissen. Auftretende orale Candidosen werden in der Regel lokal mit Nystatin oder Amphotericin B effektiv behandelt. Jedoch gibt es auch hier Nebeneffekte, die Erkrankung kann nach Beendigung der Therapie, insbesondere wenn die kausalen Umstände nicht berücksichtigt werden, erneut auftreten.

Aktuell stehen zwei prinzipielle Möglichkeiten der Prothesenreinigung und Hygiene zur Auswahl. Am populärsten ist die Belagsentfernung mit herkömmlicher (oder Spezial-)Zahncreme und Zahnbürste. Zahnbürsten per se haben in Verbindung mit Wasser einen vernachlässigba-ren abrasiven Effekt auf die Prothesenkunststoffe, führen allerdings häufig zu insuffizienten Reinigungsergebnissen. Werden zusätzlich Zahncremes – auch mit geringer Abrasivität – eingesetzt, erhöht sich die Rauhigkeit der Oberfläche und es bilden sich „Grübchen“.

Neben Wasser, Fluoriden und sonstigen aktiven Substanzen (wie desensibilisierende und antibakterielle Wirkstoffe etc.) enthalten Zahncremes zur Reinigung Abrasivstoffe wie Kalziumkarbonat, Phosphate, Natriumbikarbonat oder Silikate. Während die meisten dieser Abrasivstoffe eine dem Zahnschmelz vergleichbare Härte – oder leicht darüber – haben, sind sie deutlich abrasiver als die handelsüblichen Kunststoffe, die zur Prothesenfertigung eingesetzt werden. Folglich erzeugen sie irreversiblen Abrieb und damit Substanzverlust des Prothesenkörpers und der Ersatzzähne. Weich bleibende Kunststoffe sind darüber hinaus noch deutlich empfänglicher für äußere Einflüsse dieser Art.

Voraussetzung für Plaquebildung

Jegliche Erhöhung der Oberflächenrauigkeit von Prothesenoberflächen verbessert die mikrobielle Adhärenz – ein Maß hierfür ist der sogenannte mittlere arithmetische Ra-Wert. Liegt dieser bei mindestens 0,2 μm und höher, ist eine Besiedelung der betroffenen Flächen möglich. Studien haben gezeigt, dass für unterschiedliche Polymerisate Werte zwischen 0,7 und 7,6 μm zu finden sind, die also deutlich höher liegen als der mikrobielle Adhärenzwert. Eine Plaquebildung an diesen Stellen ist somit unausweichlich. Zusätzliche Abnutzungserscheinungen und Abrieb erhöhen diese Oberflächenanfälligkeit für die bakterielle und fungizide Besiedelung und Plaquebildung. Die Verluste an PMMA und ein Beleg für das aggressiv abrasive Verhalten von Zahncremes gegenüber dieser Materialgruppe konnte in einer Vielzahl von Studien erbracht werden. Die Reinigung mit der Zahnbürste alleine oder mit einer zehnprozentigen Seifenlösung hatte keine abrasiven Effekte, allerdings auch keine besonders gute Reinigungsleistung. Die Studien zum Abrieb von Prothesenkunststoff durch Zahncremes beinhalteten immer die Anwendung einer Zahnbürste oder vergleichbaren Nylonbürste und des Reinigungsagens (z. B. Zahncreme) unter Belastung auf das Testsubstrat. Häufig wurden und werden bis zu 30.000 Bürstenkontakte erzeugt, was einer Tragedauer von zirka zwei bis drei Jahren entspricht. Die Belastung („load“) liegt bei zirka 200 bis 300 Gramm (= zwei bis drei Newton). Im Ergebnis fördert diese Kombination aus Zahnbürste und Zahncreme die mikrobielle Anhaftung und führt damit zur Belagsneubildung. Weiters muss berücksichtigt werden, dass insbesondere für ältere Menschen mit abnehmenden manuellen Fähigkeiten und Einschränkungen des Sehvermögens diese Art der mechanischen Reinigung zunehmend Schwierigkeiten verursacht.

Daneben gibt es die Möglichkeit der Prothesenreinigung mit Reinigungslösungen. Dies gilt als eine der komfortabelsten und effektivsten Möglichkeiten zur Belagskontrolle auf Prothesen. Bei einer Prävalenz der PIS von 65 Prozent ist es angezeigt, möglichst früh der Belagsanlagerung vorzubeugen. Moderne Prothesenreiniger auf der Carbonat/Perborat- und/oder Persulfat-Basis setzen Wasserstoffperoxid (H 2 O 2 ) und Sauerstoff frei. Oxidierende Reinigungslösungen haben eine antimikrobielle Wirksamkeit gegenüber gramnegativen, anaeroben Stäb-chen (z. B. Fusobakterium), gram-positiven Kokken (z. B. Streptokokken) und gramnegativen, anaeroben Kokken (Veillonella species). Im Vergleich zur Prothesenreinigung mit Hilfe von Zahncremes und Zahnbürste ist die Reinigung mit Reinigungslösungen (Gebissreinigungstabletten) effektiver. Die zusätzliche Steigerung der Effizienz von enzymhaltigen Reinigern (mit Glucanase, Mutase und Protease) gegenüber Pilzen beruht aller Wahrscheinlichkeit nach auf der Fähigkeit, durch eine Störung der interzellulären Adhäsion den Verbund zwischen den Keimen zu schwächen und dadurch die fungizide Wirkung zu verstärken. Einschränkungen gibt es lediglich bei der Kontrolle von Patienten mit überdurchschnittlich starker Plaquebildung.

Der Originalartikel inklusive Literaturangaben ist nachzulesen in Die Zahnarzt Woche (DZW), Ausgabe 46/06, Deutschland.

 

Kasten: Zahnprothesen-Reinigung: Empfehlungen für die Praxis Protheseninduzierte Stomatitiden (PIS) und Mundgeruch, bedingt durch Belags-/Plaquebildung an den Prothesenflächen und die damit verbundenen Veränderungen des Mundhöhlenmilieus sind häufig diagnostizierbare Erscheinungen bei Prothesenträgern. Direkt im Anschluss an die Neuanfertigung und Versorgung von Patienten mit PMMA-basierten Kunststoffprothesen sollte ein Pflegeregime unter Verwendung von chemischen Reinigern empfohlen werden. An diese Reiniger sind folgende Anforderungen zu stellen:
  • Kompatibilität mit dem Prothesenkunststoff
  • Verträglichkeit mit metallischen Prothesenelementen
  • toxikologisch unbedenklich
  • hinterlassen keine unangenehm riechenden oder schmeckenden Rückstände an der Prothesenoberfläche
Darüber hinaus sollten die Prothesen niemals austrocknen und in einer bakteriziden Lösung gelagert werden (z. B. über Nacht). Handelsübliche Zahncremes erzeugen in Verbindung mit Zahnbürsten signifikante und relevante Veränderungen von Prothesenoberflächen („Rauigkeiten“) und fördern damit die Anhaftung, Besiedelung und Penetration von Bakterien in den Prothesenkörper respektive an der Oberfläche. Das Putzen mit Wasser und Seifenlösung lässt keinen Materialverlust erkennen, ist allerdings unzureichend. Chemische Prothesenreiniger sind eine äußerst effektive und bequeme Möglichkeit zur täglichen Reinigung des herausnehmbaren Zahnersatzes. Das Risiko einer Materialschädigung ist nach aktueller Datenlage und entgegen der allgemein verbreiteten Meinung nicht gegeben. Dies gilt insbesondere für Senioren mit reduzierten manuellen Fähigkeiten und/oder eingeschränktem Sehvermögen. Die Vorreinigung mit einer Zahnbürste (ohne Zahncreme) in Kombination mit diesen chemischen Prothesenreinigern scheint sinnvoll und derzeit das Optimum der Prothesenpflege zu sein. Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit von chemischen Prothesenreinigern (z. B. Corega Tabs Bio-Formel©) gegenüber Mikroorganismen.

Von Dr. Frank Gonser und Dr. Volker Scholz, Lindau, Zahnarzt 5/2009

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