zur Navigation zum Inhalt
Abb. 1a und b. Die Säulen der EbM
 
Zahnheilkunde 26. Mai 2009

Okklusion im Schatten Evidenz basierter Medizin 


Evidence based Medicine (EbM) wird als das Instrument angesehen, um medizinische und zahnmedizinische Entscheidungen nach bestem verfügbaren Wissen zu treffen. Wissenschaftliche Evidenz kann in verschiedenen hierarchischen Stufen vorliegen. Neben der wissenschaftlichen Evidenz wird jedoch EbM auch von der klinischen Expertise des behandelnden Arztes und von der Präferenz des informierten Patienten getragen.

Die wissenschaftliche Literatur kommt häufig zu der Erkenntnis, dass bestimmte diagnostische und therapeutische Maßnahmen nicht durch EbM unterstützt werden. Dieser Artikel stellt zur Diskussion, dass klinische Entscheidungen auch dann zulässig sein müssen, wenn das externe wissenschaftliche Evidenz-Niveau niedrig ist. Die klinische Expertise des behandelnden Arztes und der informierte Patient sollten in der Lage sein, bei Kenntnis eines niedrigen wissenschaftlichen Evidenz-Niveaus trotzdem zu einer schlüssigen und dem wissenschaftlichen Wissensstand angepassten Therapieentscheidung zu gelangen. Jedenfalls ist zu verhindern, dass eine vielversprechende Therapie einem Patienten vorenthalten wird und dieser dadurch einen Nachteil davonträgt.

Schlüsselwörter: Evidence Based Medicine, Evidence Based Dentistry, Okklusion, Partizipative Entscheidungsfindung, Okklusionskonzept, Schienentherapie.

Occlusion and Evidence based medicine

Evidence based Medicine (EbM) is used to support decision making in medicine and dentistry. Scientific evidence is available in different hierarchic levels. But the fundament of EbM is not only scientific evidence, but also carried by the clinical expertise of the attending physician and the preference of the informed patient.

Contemporary scientific literature concludes quite often, that specific diagnostic procedures or therapies are not supported by EbM. This article puts this point up for discussion. Clinical decisions are feasible and permitted also in situations with low external evidence. The clinical expertise of the attending dentist and the informed patient should be able to draw a conclusive decision, which is adjusted to the level of EbM. It has to be avoided to hold back a promising therapy for the disadvantage of the patient. 

Key words: Evidence Based Medicine, Evidence Based Dentistry, Occlusion, Shared Decision Making, Occlusal Concepts, Splint therapy.

Einleitung

Medizinische und zahnmedizinische Entscheidungen müssen auf dem besten verfügbaren Wissen basieren (Sackett et al. 1997). Evidence based Medicine (EbM) gilt als das Instrument, um diese Anforderung zu erfüllen. „EbM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestverfügbaren, externen Evidenz aus systematischer Forschung“ (Deutsches Cochrane Zentrum, 2009). Wissenschaftliche, also externe Evidenz kann in 5 hierarchischen Stufen eingeteilt werden (Tabelle 1) (Antes 1998). Beste verfügbare externe Evidenz kann aus den Ergebnissen klinischer Forschung abgeleitet werden. Höchstes Evidenz-Niveau erreichen dabei randomisierte klinische Studien (Randomized Clinical Trial, RCT), systematische Reviews und Meta-Analysen. 

Es wäre falsch, wissenschaftliche Evidenz auf externe, wissenschaftliche Evidenz zu beschränken. Das entscheidende Merkmal von RCTs ist das prospektive Beachten sämtlicher Faktoren, die das Ergebnis beeinflussen können. Solche Einflüsse sollen möglichst gleichmäßig auf die verschiedenen Gruppen der Studien verteilt werden. Bekannte Störfaktoren können dabei durch Einsatz des Stratifizierens berücksichtigt werden. Unbekannte Störgrößen werden durch den Prozess des Randomisierens gleichmäßig auf die verschiedenen Gruppen verteilt. Durch Ein- und Ausschlusskriterien, Auswahl der Studienpopulation und Festlegen der therapeutischen Schemata erhält das Ergebnis der Studie eine möglichst präzise und damit hohe Aussagekraft. Jedoch sind es gerade diese Einschränkungen, die es schwierig machen, Ergebnisse einzelner Studien miteinander zu vergleichen, oder die Resultate der Studie auf individuelle Patienten in der täglichen Praxis zu übertragen. Eine klinische Studie erfordert eine einschränkende Festlegung in Bezug auf die teilnehmenden Personen. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die Gesamtbevölkerung und das Nutzen der Erkenntnisse aus Studien bei der Betreuung von individuellen Patienten werden jedoch häufig gerade aufgrund der wesentlichen Ein- und Ausschlusskriterien innerhalb einer Studie vor große und oft nicht zu überbrückende Schwierigkeiten gestellt. 

Für die Implementierung der externen Evidenz in das tägliche zahnmedizinische Handeln erscheint es von entscheidender Bedeutung zu sein, dass wissenschaftliche Erkenntnisse klar und eindeutig kommuniziert werden. Regulative und Richtlinien wurden geschaffen, um diesen Prozess zu unterstützen. Unter anderem dient ICH-GCP (International Conference on Harmonisation – Good Clinical Practice) dazu, die Qualität von klinischer Studien zu garantieren und so die Interpretation der Ergebnisse zu erleichtern (Slavicek und Forsdahl 2009). Darüber hinaus sind Richtlinien und Vorgaben in Form des CONSORT Statements (CONsolidated Standards of Reporting Trials) verfügbar. Dem Leser wissenschaftlicher Artikeln wird es dadurch wesentlich erleichtert, den Aufbau der Studie zu verstehen, die Ergebnisse nachzuvollziehen und die gezogenen Schlüsse zu evaluieren (Moher et al. 2004). Die Integration wissenschaftlicher Erkenntnisse in den individuellen Behandlungsplan des einzelnen Patienten wird dadurch entscheidend erleichtert. 

Eine essentielle Vervollständigung der bestverfügbaren externen Evidenz stellt die individuelle klinische Expertise dar (Deutsches Cochrane Zentrum, 2009). Wissen, Können und Urteilskraft klinisch tätiger Ärzte führen, basierend auf wissenschaftlichen Erkenntnissen, zu Diagnosen und Behandlungskonzepten, welche die individuelle Situation, Rechte und Präferenzen des Patienten berücksichtigen. Jede nachvollziehbare Entscheidungsfindung hilft in Folge, den Therapiefortschritt zu beurteilen und gegebenenfalls anpassen zu können (Sackett et al. 1997). Klinische Expertise und beste verfügbare Evidenz als Eckpfeiler der EbM werden durch Präferenzen des Patienten ergänzt und modifiziert (Abb. 1a + b). 


Eine Diskrepanz zwischen klinischer Expertise und Patientenpräferenz auf der einen Seite und externe wissenschaftliche Evidenz auf der anderen Seite scheint zu bestehen. Klinische Expertise und Patientenpräferenz sind ein entscheidender Faktor der Arzt-Patienten Beziehung. In der Sozialwissenschaft wurde dafür das Modell der Partizipativen Entscheidungsfindung (Shared Decision Making, SDM) geschaffen (Cassileth et al. 1980). Vier Schlüsselelemente von SDM können identifiziert werden (Charles et al. 1997) (Tabelle 2). Vor allem wenn es keine eindeutige beste therapeutische Option (Gold Standard) unter Berücksichtigung der individuellen Patientencharakteristika gibt, ist SDM anzuwenden (O’Connor et al. 2004). Entsprechende Entscheidungshilfen sind für viele Indikationen verfügbar und sollen gerade dort zum Einsatz kommen, wenn die Situation des individuellen Patienten nicht bzw. nur teilweise in Studienergebnissen wiederzufinden ist (0’Connor et al. 2007). 

Betrachtet man die aktuelle wissenschaftliche Literatur­, so wird rasch klar, dass solche Situationen häufig eintreten und dadurch der klinischen Expertise und dem Entscheidungsfindungsprozess des Patienten ein hoher Stellenwert in der EbM zukommt. Zahnärzte in Deutschland nehmen sich nicht nur viel Zeit für prothetisch-rekonstruktive Behandlungsplanung, sondern es wird auch inhaltlich eine sehr breite Palette an Information vermittelt (IDZ Information 2006). Ein wesentliches Kriterium für EdM wird daher von den deutschen Zahnärzten in Bezug auf Risikokommunikation und Vermittlung von zahnmedizinischen Wissensgrundlagen erfüllt. Das Ausmaß der Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist abhängig von möglichen Therapieformen, wobei festsitzende Maßnahmen zur Wiederherstellung der Okklusion einen besonders hohen Kommunikationsindex aufweisen. Transparenz, freier Informationsfluss und geteiltes Wissen von Arzt und Patient als zentrale Erfordernisse eines modernen Gesundheitssystems (SVRKAIG 2001) und einer EbM (Deutsches Cochrane Zentrum 2009) erscheinen aus diesem Blickwinkel erfüllt. Die dadurch wesentlich verbesserte Qualität der Beziehung zwischen dem behandelnden Arzt und seinem Patienten ist von großer Bedeutung für die Compliance des Patienten und für das Ergebnis der Therapie (Tönnies 2001). Dadurch wird die Patientenautonomie gestärkt, die als ein Zielparameter der EbM gilt (Rezwani-Kaminski et al. 2001). 

Trotz der Bemühungen von Zahnarzt und Patient, einen informierten Konsens über ein prothetisch-restauratives Behandlungskonzept zu erzielen, sehen sich beide immer öfter damit konfrontiert, dass die wissenschaftliche externe Evidenz in Frage gestellt wird. Und dass, obwohl valide wissenschaftliche Ergebnisse von klinischen Studien selten, oft simplifizierend und manchmal anfechtbar sind (Orthlieb 2009). 

Evidenzed based Occlusal Therapy

Ein optimales okklusales Konzept kann derzeit in der wissenschaftlichen Literatur nicht identifiziert werden (Rinchuse et al. 2007). Obwohl diese Literaturübersicht aus der Sicht der Kieferorthopädie erstellt wurde, kann das Ergebnis auf die gesamte Zahnheilkunde herangezogen werden, insbesondere, da wesentliche gnathologische und restaurative Aspekte berücksichtigt wurden. Die Vorteile einer eckzahn-gestützten Okklusion sind aus aktueller wissenschaftlicher Sicht nicht darstellbar. Vielmehr ist aus der Literatur ableitbar, dass die Umsetzung einer funktionellen Okklusion mit restaurativen, prothetischen und kieferorthopädischen Maßnahmen die Kenntnisse und das Beherrschen von verschiedenen Okklusionsvarianten erfordert, die Berücksichtigung der individuellen morphologischen (skelettalen) Charakteristika des Patienten verlangt und die Einbeziehung der Funktionen gebietet (Rinchuse et al. 2007). Die Suche nach dem optimalen Okklusions-Konzept wird damit auf ein Niveau gehoben, welches den individuellen Patienten wiederum in den Mittelpunkt der (wissenschaftlichen) Überlegungen rücken lässt. 

Maßnahmen in der Okklusion sind häufig, vielfältig und stellen einen wesentlichen Anteil in der Betreuung der Patienten durch den Zahnarzt dar. Restaurative Maßnahmen, prothetische Rehabilitation, kieferorthopädische Behandlungen und temporäre Anwendung intraoraler Aufbiss-Behelfe sind mehr oder weniger immer ein Eingriff in die Okklusion des Patienten. Intraorale Schienen werden in einer hohen Zahl und aus den unterschiedlichsten Indikationen den Patienten angeboten und therapeutisch eingesetzt (Tabelle 3). Das externe, wissenschaftliche Evidenzniveau für die Anwendung von Schienen gilt jedoch als niedrig, da größere RCTs nicht verfügbar sind und die publizierten Studien zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen in der Effizienz von Schienen kommen (Dao et al. 1998). Auch kann aus der vorliegenden Literatur abgeleitet werden, dass noch kein bestimmter Schienentyp als Gold Standard bezeichnet werden kann. Gut geplante und durchgeführte RCTs sind erforderlich, um diese Fragen beantworten zu können (Al-Ani et al. 2005). 

Daraus abzuleiten, dass die therapeutische Anwendung von intraoralen Schienen prinzipiell nicht zu erfolgen hat, wäre fatal. Vielen Patienten würde eine einfache und wenig invasive Therapie vorenthalten werden. Auch ein niedriges, positives Evidenzniveau ist vom Praktiker zu berücksichtigen und in die Therapieplanung mit einzubeziehen. Durch klinische Expertise und noch stärkere Kommunikation mit dem Patienten kann dieses Manko an externer Evidenz kompensiert werden. 

Die unterschiedlichen Ergebnisse der Studien mit Schienen müssen nicht zwangsläufig auf das grundlegende Konzept intraoraler Schienen zurückzuführen sein. Vielmehr kann aus den vorliegenden Daten abgeleitet werden, dass ein generelles Schienenmodell nicht erfolgreich zur Anwendung zu bringen ist, sondern vielmehr eine Individualisierung erfolgen muss. Verschiedene Konstruktionselemente sind einzusetzen. Gerade diese Individualisierung wird ja in der Literatur gefordert (Rinchuse et al. 2007). Berücksichtigung individueller Patientencharakteristika sind bisher noch zu wenig in solchen Studien berücksichtigt worden. Ein- und Ausschlusskriterien der Studienpopulation sind meist sehr allgemein gehalten. Diagnostische Kriterien waren oft auf ein Hauptkriterium fokussiert und eine Abstimmung mit zusätzlichen Befunden fand nicht statt. Die Handhabung, die Adaptierung und das Management von Aufbissbehelfen findet man nur marginal in Studien wieder. Sowohl das Abstimmen individueller Charakteristika des Patienten mit den Details der Schiene, als auch das korrekte Praxiskonzept zur Überwachung einer Schienentherapie, stellen einen wesentlichen Garant für den korrekten Einsatz dar. Auch würden dadurch erst die zusätzlichen Anforderungen an EbM erfüllt werden: Integration individuell klinische Expertise und Patienten Präferenzen. Erst diese beiden Faktoren ergeben das Gesamtbild. Eine Schiene ist nur in Ausnahmefällen eine alleinstehende therapeutische Maßnahme. Ein kombiniertes Behandlungsregime kann die Effektivität einzelner Maßnahmen deutlich verbessern (Wenneberg et al. 1988). Unter der Annahme, dass beide Kriterien durch einen erfahrenen Praktiker mit einer tauglichen Praxisstruktur erfüllt werden können, kann der Schluss gezogen werden, dass die Effektivität der Schiene für den individuellen Patienten in der Praxis höher liegen könnte als der Therapie-Effekt, der mit den RCTs mit Schienen erzielt wird. Des Weiteren kann aus der bestehenden Literatur die Erkenntnis gewonnen werden, dass ein spezieller Typ Schiene nicht sämtliche Indikationen und individuelle Situationen, morphologisch wie funktionell, abdecken kann. Die unterschiedlichen Konstruktionen von Schienen, die mannigfachen Erklärungsmodelle zur Wirksamkeit und schlussendlich die inkonsistenten Studienergebnisse zeigen auf, dass hier ein wissenschaftliches Umdenken erforderlich ist. Es ist korrekt und notwendig, die Lücken in der wissenschaftlichen Erkenntnis zu identifizieren. Das Schließen solcher Lücken ist eine konsequente und logische Weiterentwicklung und ein klarer Auftrag für die Wissenschaft (Kiefer et al. 2005). Es gilt jedoch zu vermeiden, dem Patienten eine erfolgversprechende und wenig invasive Therapie zu verweigern und damit seinen Leidensweg zu verlängern. 

Soll man ohne Unterstützung durch externe Evidenz Zähne ersetzen und die Okklusion rekonstruieren?

Die grundsätzliche Frage, ob – und falls ja, in welchem Ausmaß – Zähne rekonstruiert und ersetzt werden sollen, wird häufig emotional und vor ökonomischem Hintergrund geführt. Studien haben gezeigt, dass eine reduzierte (verkürzte) Zahnreihe nicht zu Problemen führen muss (Armellini et al. 2004). Nimmt man den zahnlosen Mund als Extremsituation, so findet man in der Literatur jedoch unerwartete Ergebnisse, die den Verlust und das Nicht Ersetzen von Zähnen in einem anderen Blickpunkt erscheinen lassen. Zahnverlust als Ergebnis einer fortschreitenden, chronisch entzündlichen, parodontalen Erkrankung ist mit einer erhöhten Gesamtmortalität und einem Anstieg der Todesraten aufgrund koronaler Herzerkrankungen, zerebraler Insulte und Karzinomen des oberen Magen-Darm Traktes korreliert (Abnet et al. 2004). Die Zusammenhänge verschiedener Erkrankungen mit chronischer parodontaler Entzündung wurden in verschiedenen Untersuchungen nachgewiesen (unter anderem Beck et al. 2005, Michalowicz et al. 2006, Michaud et al. 2009). Die Inzidenzraten von Herzerkrankungen, Diabetes und Karzinomen wurden bei Zahnlosen im Vergleich zu Bezahnten bestimmt. Die Annahme, dass das Fehlen der Belastung einer chronischen parodontalen Entzündung – also beim Zahnlosen – zu einer Risikoreduktion und damit zu einer Verminderung der Häufigkeitsraten der genannten Erkrankungen führen müsste, hat sich nicht bestätigt (Hujoel et al. 2000). Die Autoren der Studie ziehen daraus den Schluss, dass der kausale Zusammenhang zwischen Parodontalerkrankung und allgemeinen Erkrankungen nicht gegeben sei. Berücksichtigt man jedoch andere Studienergebnisse über die Zusammenhänge zwischen Okklusion und Auswirkungen auf den Gesamtorganismus, so ergibt sich ein differenzierteres Bild. Aktives Stressverarbeiten über die Okklusion unterbricht negative Stressreaktionen im autonomen Nervensystem und im hormonellen System (Sato et al. 2003). „Das Pressen und Knirschen des Kauorgans dient dabei als Notausgang während Zeiten der psychischen Überlastung. Daher trägt die Okklusion des Kauorgans in signifikantem Ausmaß zur individuellen Fähigkeit der Stressbewältigung bei“ (Sato et al. 2003). 

Während des Kauens wird die orale Region des primären senso-motorischen Cortex aktiviert, genauso wie motorische Areale, Insula, Thalamus und Kleinhirn. Diese Hirnregionen erhalten sensorische Informationen von Lippen, Zunge, oraler Mucosa, Gingiva, Zähnen und Parodontium. Diese efferenten Bahnen dienen der Kontrolle und Steuerung der Kaubewegungen (Sasaguri et al. 2004). Sensorischem Input wird heute essentielle Bedeutung beigemessen bei der Verhinderung neuronaler Degeneration. Effizientes Kauen steht daher als sensorischer Input zur Verfügung und sollte bis ins hohe Alter erhalten bleiben, durch den Ersatz von Zähnen und den Erhalt okklusaler Strukturen. Erhalt der Kaufunktion kann zur Prävention Seniler Demez therapeutisch eingesetzt werden (Sasaguri et al. 2004). Die Funktionen des Kauorgans sind eng mit Funktionen des Gehirns verbunden. Anatomische Verbindungen bestehen zwischen dem limbischen System als ein Zentrum der Emotion und dem motorischen Kern des Trigeminus (Takeuchi et al. 1988). Diese neuronale Schaltung verläuft über Formationen der Brücke, welche in Zusammenhang mit rhythmischen Kieferbewegungen gebracht wird (Lund et al. 1974, 1984). Veränderungen von Körperfunktionen, die durch Stress ausgelöst werden, können durch parafunktionelle Aktivitäten­ des stomatognathen Systems reduziert bzw. vermieden werden (Kaneko et al. 2004, Sato et al. 2001). 

Schlussfolgerung

EbM basiert auf 3 Säulen: externe Evidenz, klinische Expertise und Patientenpräferenz. Externe Evidenz kann in mehrere Stufen von niedrig bis hoch vorliegen. Gerade in jenen Bereichen, in denen die externe Evidenz ein niedriges Niveau aufweist, sind die beiden anderen Säulen der EbM gefordert. Ein niedriges, wissenschaftliches Evidenzniveau darf nicht dazu führen, dem individuellen Patienten eine adäquate und zielführende Therapie zu verweigern. Bedenken oder Ablehnung eines therapeutischen Konzeptes müssen auf zumindest dem gleichen Niveau externer Evidenz beruhen. Das Verwerfen eines therapeutischen Konzeptes aufgrund fehlender RCTs kann durchaus dazu führen, dass vielen Patienten eine wesentliche und erfolgversprechende Therapie vorenthalten wird. 

Die Möglichkeit, dass auch umfangreiche okklusale Maßnahmen, basierend auf den individuellen, morphologischen und funktionellen Gegebenheiten des Patienten (und dies scheint aus heutiger Sicht durch hohe externe Evidenz belegt), zum Wohle des Patienten eingesetzt werden können, besteht, auch wenn die Wissenschaft diesen Nachweis bisher nicht erbracht hat. Der klinischen Expertise und der informierten Patientenentscheidung muss in solchen Behandlungssituationen eine höhere Wertigkeit eingeräumt werden, um die niedrige externe Evidenz bestmöglich zu kompensieren. 

Die natürliche Okklusion und die funktionell rekonstruierte Okklusion haben essentielle und vitale Funktionen für den modernen Menschen zu übernehmen und dürfen nicht eingeschränkt aus der Sicht des „Zahn(struktur)ersatzes“ beurteilt werden. Okklusion ist direkt in vitale Funktionen des Menschen eingebunden und sollte daher unter den Aspekten „krankheitsvorbeugend“ und „lebensverlängernd“ betrachtet werden. Gemeinsam mit dem informierten Patienten kann ein restauratives Konzept erarbeitet werden, welches auf der skelettalen Morphologie des Pateinten, den Funktionen des stomatognathen Systems und den individuellen Determinanten der Okklusion beruhen. Aus heutiger Sicht wird dies durch hohe wissenschaftliche Evidenz (systematischer Review) unterstützt. 

Literatur

Abnet CC, Qiao YL, Dawsey SM, Dong ZW, Taylor PR, Mark SD (2005) Tooth loss is associated with increased risk of total death and death from upper gastrointestinal cancer, heart disease, and stroke in a Chinese population – based cohort. Int J Epidemiol 34(2): 467–474 

Antes G, von Fraunhofer JA (1998) Evidence based medicine. Internist 39: 899–908 

Armellini D, et al (2004) The shortened dental arch: a review of the literature. J Prosthet Dent 92(6): 531–535

Beck J, et al (2005) Periodontal disease and coronal heart. Disease Circulation 


Beck J, Offenbacher S (2005) Systemic effects of periodontitis: epidemiology of periodontal disease and cardiovascular disease. J Periodontol 76: 2089–2100


Beck JD, Eke P, Heiss G, Madianos P, Couper D, Lin D, Moss K, Elter J, Offenbacher S (2005) Periodontal disease and coronary heart disease: a reappraisal of the exposure. Circulation 112: 19–24

Cassileth BR, Zupkis RV, Sutton-Smith K, March V (1980) Information and participation preferences among cancer patients Ann Intern Med 92(6): 832–836 

Charles C, Gafni A, Whelan T (1997) Shared decision making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci Med 44: 681–692

Deutsches Cochrane Zentrum http://cochrane.de/de/index.htm (16. Jan. 2009) 

Hujoel PP, Drangsholt M, Spiekerman C, Derouent TA (2000) Examining the link between coronary heart disease and the elimination of chronic dental infections. J Am Dent Assoc 132(7): 883–889

Kiefer L, Frank J, Di Ruggiero E, Dobbins M, Manuel D, Gully PR, Mowat D (2005) Fostering evidenced based decision making in Canada. Can J Pub Health 96(3): I1–40 following 200

Lund JP, Sessele BJ (1974) Oral-facial and jaw muscle afferent projections neurons in the cat frontal cortex. Exp Neurol 45(2): 314–331

Lund JP, Drew T, Rossignol S (1984) A study of jaw reflexes of the awake cat during mastication and locomotion. Brain Behav Evol 25(2–3): 146–156

Michalowicz BS, Hodges JS, DiAngelis AJ, Lupo VR, Novak MJ, Ferguson JE, Buchanan W, Bofill J, Papapanou PN, Mitchell DA, Matseoane S, Tschida PA (2006) Treatment of periodontal disease and the risk of preterm birth weight. N Engl J Med 355(18): 1885–1894

Michaud DS, Joshipura K, Giovannucci E, Fuchs CS (2007) A prospective study of peridontal disease and pancreatic cancer in US male health professionals. J Natl Cancer Inst 99(2): 171–175

Moher D, Schulz K, Altman D; for the CONSORT Group (2004) The CONSORT Statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel group randomized trials 2001 (German). Dtsch Med Wochenschr 129: T16–T20

O’Connor AM, Llewellyn-Thomas HA, Flood AB (2004) Modifying unwarranted variations in health care: shared decision making using patient decision aids. Health Affairs [Suppl Web Exclusives]: VAR63–72

O’Connor AM, Bennett C, Stacey D, Barry MJ, Col NF, Eden KB, Entwistle V, Fiset V, Holmes-Rovner M, Khangura S, Llewellyn-Thomas H, Rovner DR (2007) Do patient decision aids meet effectiveness criteria of the international patient decision aid standards collaborations? A systematic review and meta-analysis. Medical Decision Making 27(5): 554–574

Rezwani-Kaminski T, Zöllner A (2001) Evidenz-gestützte Zahnheilkunde – Leitlinien oder Therapiefreiheit? ZahnPrax 4: 196–200 

Sackett D, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS (1997) Was ist Evidenz basierte Medizin und was nicht? Münch Med Wschr 139(44): 644–645 

Sato S, Slavicek R (2003) Bruxismus als Stressbewältigungsfunktion des Kauorgans. Stomatolgie 101(4): 87–97

Sasaguri K, Sato S, Ishikawa T, Hirano Y, Aoki S, Fujita M, Watanabe K, Tomida M, Ido Y, Onozuka M (2004) Involving of chewing in memory processes in humans: an approach using fMRI. Int Congr Ser 1270: 111–116 

Slavicek G, Forsdahl G (2009) Ethics and regulatory aspects in medical research. Int J Stom Occl Med 2: 45–49

SVRKAiG (2000/2001) Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Bedarfsgerechtigkiet und Wirtschaftlichkeit. Bd 3: Über-, Unter- und Fehlversorgung. Gutachten, Baden-Baden 

Takeuchi Y, Satoda T, Tashiro T, Matsushima R, Uemura-Sumi M (1988) Amygdaloid Pathway to the Trigeminal Motornucleus via the Pontine Reticular formation in the rat. Brain Res Bull 21(5): 829–833

Tönnies S, Kluth A, Mehrstedt M (2001) Vergleichende Untersuchung zum beruflichen Selbst-, Fremd- und Idealbild von Hamburger Zahnärztinnen und Zahnärzten. Psychomed 13 (3): 172–178

Wenneberg B, Nystrom T, Carlsson GE (1988) Occlusal equilibration and other stomatognathic treatment in patients with mandibular dysfunction and headache. J Prosthet Dent 59(4): 478–483

Korrespondenzautor: Dr. Gregor Slavicek, Transfer Institut Interdisciplinary Dentistry, Steinbeis Hochschule Berlin, Filderhauptstraße 142, 70599 Stuttgart, Deutschland. Office Vienna: Sobieskigasse 1A/9, 1090 Wien, Österreich, E-mail:

Tab. 1: Hierarchie der wissenschaftlichen (externen­) Evidenz (adaptiert nach Antes 1998)
Niveau Evidenz
I Systematischer Review bzw. Meta-Analyse
II Randomisierte kontrollierte klinische Studie
III Klinische Studien ohne Randomisierung oder 
Retrospektive Studien
IV Nicht experimentelle Studien
V Fallberichte, Meinungen basierend auf klinischer Erfahrung
Tab. 2: Schlüsselelemente von SDM (Shared Decision Making) (nach Charles et al. 1997)
Schlüsselelement Charakteristikum
1 Personen Zumindest zwei Beteiligte sind in dem Prozess involviert (Arzt/Patient)
2 Informationen Sämtliche Informationen sind vollständig und stehen den Beteiligten zur Verfügung
3 Aktivität Alle Beteiligten sind aktiv und unternehmen Schritte, welche zum Entscheidungskonsens führen
4 Ergebnis Eine informierte Übereinstimmung über die Therapie wird erzielt
Tab. 3: Übersicht über die Indikationen okklusales Equilibrieren
Prä-restoratives und präprothetisches okklusales Equilibrieren
Postoperatives restoratives und postprothetisches okklusales Equilibrieren
Postorthodontisches Equilibrieren als Teil des Behandlungskonzeptes „Bruxieren“
Okklusales Equilibrieren aus ästhetischen Gründen
Okklusales Equilibrieren als Teil des Behandlungskonzeptes 
Craniomandibuläre Funktionsstörung
Okklusales Equilibrieren als Teil des parodontalen Behandlungskonezptes

Gregor Slavicek 
, 2/2009

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben