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Fotos (7): Martin Lorenzoni
a Abb. 1 a und b: Sofortversorgung 36 mit Xive®-Implantat (Dentsply-Friadent, Mannheim) und provisorischem TempBase Abutment.

b

a
Abb. 2 a: Insertion eines NobelActive-Implantates (Nobel Biocare) regio 46 sowie 2 b) definitive Suprastruktur (Zirkon) und 2 c) Röntgenkontrolle zwei Jahre p.op.

b

c

Abb. 3 a: Sofortversorgung von 12, 14, 46 mit Ankylos®-C/X-Implantaten, simultane Augmentation mit Bio-Oss®; 3 b) postoperatives Panoramaröntgenbild – Abformung und provisorische Versorgung 12, 14, 46 innerhalb von 72 Stunden; 3 c) Kleinbildröntgen zwölf Monate p.op. mit Regular/X-Abutment.

Foto: Privat

Prof. Dr. Martin Lorenzoni Klinische Abteilung für Prothetik, Restaurative Zahnheilkunde, Parodontologie und Implantologie der Universitätszahnklinik Graz

Foto: Privat

Dr. Marlene Stopper Klinische Abteilung für Prothetik, Restaurative Zahnheilkunde, Parodontologie und Implantologie der Universitätszahnklinik Graz.

 
Zahnheilkunde 1. Mai 2009

Sofortbelastung im teilbezahnten Kiefer

Eine exakte Analyse der klinischen Ausgangssituation ist Grundlage des implantologischen Vorgehens.

Die hohen Erfolgsraten konventioneller implantologischer Versorgungen und der Wunsch des Patienten nach einem raschen, funktionellen und ästhetischen Zahnersatz haben zu Modifikationen des ursprünglichen Branemark-Standardprotokolls geführt. Die Weiterentwicklung bestehender chirurgischer Techniken, Belastungsprotokolle und verwendeter Materialien beziehungsweise Systemkomponenten sind Gegenstand zahlreicher wissenschaftlicher Untersuchungen.

 

Die sofortige provisorische/defini-tive Versorgung von Implantaten ermöglicht – durch das Fehlen eines abnehmbaren Provisoriums und eines zweiten chirurgischen Eingriffes zur Freilegung der Implantate – die rasche funktionelle Wiederherstellung und vermindert in der Folge den Diskomfort des Patienten.

Die Zahl der postoperativen Patientenbesuche ist geringer, was eine reduzierte Behandlungsdauer und geringere Kosten zur Folge hat.

Definition der Sofortbelastung bzw. Sofortversorgung

Unter Sofortbelastung versteht man die Eingliederung von provisorischem oder definitivem Zahnersatz mit/ohne Okklusionskontakt am Tag der Implantation oder innerhalb von 72 Stunden post insertionem (1. Euro- päische Konsensuskonferenz, EuCC, Köln 2006). Die Definition wird von zahlreichen Autoren diskutiert, wobei sich die Eingliederung des Provisoriums meist in einem zeitlichen Rahmen von unmittelbar postoperativ (Zöllner et al. 2008, Crespi et al. 2008), innerhalb von 24 Stunden (Schincaglia et al. 2008) bis 72 Stunden (Nkenke et al. 2006) bzw. innerhalb einer Woche (Esposito et al. 2007) bewegen. In erster Linie werden logistische Gründe für eine Verzögerung angegeben.

Wissenschaftliche Evidenz

Zahlreiche Studien haben die Sofortbelastung bei teilbezahnten Patienten evaluiert und mit den Ergebnissen konventioneller Belastungsprotokolle verglichen. Wissenschaftlich am besten dokumentiert ist das Prinzip der Sofortbelastung für den zahnlosen Unterkiefer mit vier interforaminalen Implantaten und Stegkonstruktion (Ledermann 1979, 1983, 1996; Babbush et al. 1986).

Die sofortige abnehmbare oder festsitzende Versorgung des zahnlosen Unterkiefers kann als Standardkonzept für die Praxis angesehen werden. Der Vergleich von Sofort-, Früh- und konventioneller Belas-tung in verschiedenen Publikationen zeigte keine statistisch signifikanten Unterschiede in marginalem Knochenverlust (Schincaglia et al. 2008, Achilli et al. 2007) und Implantatüberlebensraten nach fünf Monaten bis fünf Jahren (Glauser et al. 2008, Degidi et al. 2008, Zöllner et al. 2008).

Diagnostik und Planung

Eine exakte Analyse der klinischen Ausgangssituation ist Grundlage des implantologischen Vorgehens. Über die klinische Untersuchung und Orthopantomogramme (OPG) werden Höhe und Breite des Knochens und Zustand der Restbezahnung ermittelt. Bei unklaren Verhältnissen wie Verlauf des Nervus alveolaris inferior, Knochendefekten etc. muss die dentale Computertomografie (CT) oder die digitale Volumentomografie (DVT) als erweitertes dreidimensionales Verfahren herangezogen werden. Bei vorhandenen Knochendefekten sind Ausdehnung und Lokalisation in die Planung miteinzubeziehen und das Belastungsprotokoll gegebenenfalls zu modifizieren. Die Dichte des Knochens kann präoperativ anhand der CT-Dichteskala nach Hounsfield, deren Werte mit den Knochendichteklassen nach Misch (1993) korrespondieren, abgeschätzt werden.

Der Widerstand beim Aufbe-reiten des Implantatbettes lässt auf die tatsächliche Beschaffenheit des Knochens und damit auch auf die Primärstabilität schließen. In der Literatur werden Mindestschwellen-werte von 20 bis 45 Ncm für den Eindrehwiderstand diskutiert (Esposito et al. 2007).

 

Voraussetzungen für eine Sofortbelastung beziehungsweise Sofortversorgung:

  • adäquate Kieferkammbreite und -höhe;
  • keine krestalen Knochendefekte oder Fenestrationen in Implantatposition;
  • gute Knochenqualität in Implantatposition;
  • hohe Primärstabilität;
  • stabile Okklusion der Restbezahnung;
  • Anwendung von Implantaten mit rauen Oberflächen;
  • ausreichende Implantatlänge und -durchmesser;
  • Vermeidung von exzentrischen (functional loading) und zentrischen (non-functional loading) Kontakten.

Als Risikofaktoren für Sofortbelastung beziehungsweise Sofortversorgung gelten:

  • allgemeine Risikofaktoren für implantologische Eingriffe (systemische Erkrankungen);
  • Radiatio im Kopf-Hals-Bereich;
  • Nikotin-Abusus (> 10 Zigaretten/d);
  • Bruxismus;
  • lokale Entzündungszeichen;
  • unzureichende Mundhygiene;
  • fragliche Compliance des Patienten;
  • simultane Augmentation;
  • Alkohol- und Drogenabhängigkeit;
  • schwere maxillomandibuläre skelettale Diskrepanz;
  • vorangegangener Implantatverlust.

Implantatdesign

Makro- und Mikrodesigns der Implantate (Collaert et al. 2008, Jaffin et al. 2000) wie konische/wurzelförmige Schraubenimplantate und mikroraue Oberflächenbeschaffenheiten erhöhen den Knochen-Implantat-Kontakt, haben osseokonduktive Wirkung (Schincaglia et al. 2008) und beschleunigen den Osseointegrationsprozess. Auf diesem Wege sollen Vorhersagbarkeit und Erfolgsrate für die sofortige Versorgung gesteigert werden.

Aktuelle klinische Studien in Graz

In einer Studie der medizini-schen Universität Graz (Payer M. & Lorenzoni M. 2008) wurden Xive®-Plus-Implantate (Dentsply®, Friadent, Mannheim) im (Prä-)Molarenbe-reich der Mandibula teilbezahnter Patienten unmittelbar postoperativ provisorisch versorgt. Die Primärstabilität betrug > 45 Ncm, das Kno-chenniveau wurde nach Insertion und zum Zeitpunkt der definitiven Versorgung nach sechs Monaten radiografisch vermessen. Das Behandlungsprotokoll sah bei Einzelzahnimplantaten Non-Okklusion in Zentrik und Exzentrik vor, bei mehreren Implantaten bzw. Freiendsituatio-nen wurden die Kontakte in Zent- rik auf ein Minimum reduziert und exzentrische Kontakte eliminiert, um Mikrobewegungen der Implantate (Brunski 1993, Szmukler-Moncler 1998), bedingt durch (Über-)Belastung, zu vermeiden.

Die Ergebnisse nach sechs Monaten zeigten einen mittleren Periotest®-Wert von –5, das mittlere koronale Knochenniveau lag bei 1,4 mm (SA + 0,47) zum Zeitpunkt der Eingliederung der definitiven Versorgung im Vergleich zu 0,47 mm (SA + 0,37) bei der Implantation. Es gab keine Implantatverluste bis zur definitiven Versorgung nach sechs Monaten. Die mittlere marginale Knochenresorption nach 60 Monaten betrug 0,88 mm (SA + 1,12 mm), zwei Implantatspätverluste traten über zwei Jahre nach definitiver Versorgung auf, woraus eine Überlebensrate von 95 Prozent resultiert.

Eine weitere klinische Studie (Lorenzoni et al. 2003) untersuchte die Erfolgsraten von sofort versorg-ten Frialit-2-Syncro-Einzelzahnimplantaten in der anterioren Maxilla. Der mittlere Periotest®-Wert nach sechs Monaten betrug –2, der mittlere Knochenniveauunterschied nach einem Jahr 0,75 mm. Sowohl Sofort- als auch Spätimplantation führten zu einer Implantatüberlebensrate von 100 Prozent. Nicht berücksichtigt ist hierbei jedoch der ästhetische Aspekt – (Auftreten von fazialen Rezessionen), der bei Sofortimplantation und Sofortversorgung im anterioren Bereich langfristig nicht vorhersagbar scheint.

Eine laufende prospektive, kontrollierte, randomisierte Multicenterstudie (12 Zentren, darunter MedUni Graz, Principal Investigator: Prof. Dr. Lorenzoni) untersucht die 3-Jahres-Überlebensrate von neu entwickelten Nobel-Biocare®-Implantaten mit Ti-Unite®-Oberflächen. Die Überlebensrate der sofort belasteten Implantate nach einem Jahr in Funktion betrug 96,5 Prozent. Die marginale Knochenresorption betrug 0,8 +/- 1,2 mm (NobelActiveTM) bzw. 0,6 +/- 1,2 mm (NobelReplaceTM). Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen und stabilen Hart- und Weichgewebsverhältnissen nach einem Jahr festgestellt, die 2-Jahres-Daten werden derzeit analysiert.

In einer jüngst initiierten Beobachtungsstudie der Medizinischen Universität Graz werden modifizierte Ankylos®-C/X-Implantate (Dentsply®, Friadent, Mannheim) unter Sofortbelastung in Kombination mit GBR-Technik in defektmorphologisch anspruchsvollen Ausgangssituationen untersucht. Die vorläufigen Daten zeigen auch bei simultaner Membrantechnik mit BioGide® und Bio-Oss® (Geistlich, Wolhusen, Switzerland) eine sehr gute Weichgewebsintegration der Ankylos®-C/X-Implantate. Neben der hervorragenden Primärstabilität erscheint das schmale Durchtrittsprofil der Aufbauten die sofortige provisorische Versorgung der nunmehr indexierten Ankylos®-C/X-Implantate zu erleichtern. Inwieweit die simultane Augmentation periimplantärer Knochendefekte zu voraussagbar stabilen radiologischen Knochenniveaus führen kann, ist Gegenstand dieser klinischen Prüfung. Oben angeführtes Protokoll bezüglich zeitlichem Ablauf und okklusaler Adjustierung ist in allen Studienanordnungen unverändert implementiert.

Prothetik

Die Kooperation zwischen Chirurg, Prothetiker (falls nicht ident) und Zahntechniker ist ein wichtiger Faktor für den Erfolg. Die Kenntnis über Implantatsystem und Systemkomponenten ist unumgänglich. Farbe, Material (NE-Gerüst, Kunststoff) und Modus der provisorischen Versorgung (konventionell hergestellt oder CAD/CAM-gefräst, verschraubt oder zementiert) muss im Vorfeld festgelegt werden. Ebenso ist auf die zeitgerechte Bereitstellung der benötigten Implantatteile zu achten.

Unmittelbar postoperativ wird ein Abdruck für die Herstellung des Provisoriums angefertigt, welches maximal sieben Tage nach Implantation eingegliedert wird. Aufklärung des Patienten über Mundhygiene und eingeschränkte Kaubelastung (weiche Kost) ist unerlässlich. Röntgenologische Kontrollen mittels Kleinbild werden postoperativ und alle vier Wochen bis zur definitiven Versorgung, ergänzt durch OPG und Periotest nach drei Monaten, durchgeführt. Bei multiplen Implantaten im Unterkiefer wird ein verblocktes Provisorium angestrebt, wobei die definitive Versorgung bevorzugt als Einzelzahnversorgung erfolgt. Im Oberkiefer wird die definitive Suprastruktur bei mehreren Implantaten mit Metallkeramik- bzw. Zirkonrestaurationen verblockt durchgeführt. In Abhängigkeit von der Ausgangssituation wird die Abformung für die definitive Versorgung nach drei Monaten vorgenommen.

Sofortbelastung – eine Alternative

Es zeigt sich, dass die Sofortbelastung im teilbezahnten Kiefer eine Alternative zum Standardprotokoll darstellt, sofern die Auswahl der Patienten sorgfältig erfolgt und mögliche Risikofaktoren ausschließt.

Erfolgs- und Überlebensraten der Implantate sind voraussagbar, die Durchführung gestaltet sich einfach und reduziert Belastung und Kosten für den Patienten. Sollte die wissenschaftliche Evidenz eine sofortige funktionelle Belastung der Implantate unterstützen, wäre das Eingliedern der definitiven Suprastruktur unmittelbar postoperativ eine weitere Vereinfachung des Behandlungskonzeptes.

Literatur beim Verfasser

Von Dr. Marlene Stopper und Prof. Dr. Martin Lorenzoni, Zahnarzt 5/2009

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