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Prof. Dr. Ulrich Saxer Leiter des Zahnmedizinischen Zentrums Zürich Nord, Schweiz
 
Zahnheilkunde 6. März 2009

Parodontitis steigt

Prophylaxe und Therapie: schlechter als vor 30 Jahren?

Die Parodontitis zählt nach wie vor zu den häufigsten Krankheiten weltweit. Nach Prof. Dr. Ulrich Saxer, Leiter des Zahnmedizinischen Zentrums Zürich Nord, hat sich die Situation in den letzten 30 Jahren sogar verschlechtert. Der Grund liegt, laut Saxer, in der Vernachlässigung des Faches Parodontologie an den Universitäten und der daraus resultierenden mangelhaften Ausbildung der angehenden Zahnmediziner. Im Gespräch mit dem Zahn Arzt möchte der Parodontologie-Experte auf die gegenwärtige Situation aufmerksam machen.

 

Laut WHO leiden rund 60 Prozent aller Erwachsenen an Parodontitis.

Saxer: Ja, das ist leider so. In eini-gen Ländern sind nach epidemiologischen Erhebungen die Werte sogar noch höher – wie etwa in Deutschland mit 75 Prozent bei den 35- bis 45-Jährigen – mit steigender Tendenz. Ein Anstieg wird auch in den USA und Schweden beobachtet.

Warum sind noch immer so viele betroffen?

Saxer: Dazu möchte ich Ihnen einige Anhaltspunkte geben. Die „alten“ Lehrer in Parodontologie wie Ramfjord, Löe, Lindhe, Mühlemann und Rateitschak haben in ihren Studien gezeigt, dass Parodontitis behandelbar ist. Zähne, die einmal von Parodontitis betroffen sind, können behandelt und gesund erhalten werden. Das haben in 20-jährigen Beobachtungen Hirschfeld und Wasserman, Goldman und McFall getan, und Axelsson hat in einer Untersuchung gezeigt, dass während 30 Jahren kein Attachment und kaum ein Zahn im Durchschnitt verloren geht. Laut neuesten Untersuchungen aus den USA können heute weder in Parodontologie ausgebildete Spezialisten noch Universitätszentren parodontal erkrankte Zähne wieder gesund machen. Glücklicherweise kenne ich einige Kollegen in Deutschland, Österreich, Italien und in Schweden, die das noch beherrschen. Dorthin sende ich auch meine erfolgreich behandelten Patienten zur Nachkontrolle, wenn sie von Zürich wegziehen.

 

Können Sie das auch belegen?

Saxer: Nehmen wir zwei Beispiele, die OPT- und PAVE-Studien. Die große, bekannte und in vielen Kreisen immer wieder zitierte OPT-Studie von Michalowicz et al. fand nach der Behandlung der Parodontitis in einer Gruppe von 400 Schwangeren im Vergleich zu 400 nicht behandelten Schwangeren 50 Prozent blutende Stellen (BoP+), obwohl die 400 Frauen in bis zu vier Sitzungen behandelt wurden. Am Ende der Behandlung nach sechs Monaten war immer noch ein BoP von 48 Prozent in der Testgruppe und einer von durchschnittlich 67 Prozent in der Kontrollgruppe vorhanden. Diese Patientinnen wurden unter der Kontrolle von Fachzahnärzten therapiert. Behandlung war je nach Notwendigkeit unbegrenzt möglich.

 

Aber bei Schwangeren liegt doch eine spezielle Situation vor?

Saxer: Das stimmt, aber in anderen Studien wurde gezeigt, dass man auch Schwangere behandeln kann, was ich persönlich bestätigen möchte. Und zudem brachte die PAVE-Studie an fünf verschiedenen Universitätszentren – bei Nichtschwangeren – gleiche Ergebnisse: 300 Patienten mit Parodontitis und kardiovaskulären Problemen wurden in fünf verschiedenen Zentren, meist in Kompetenzzentren, an Universitäten behandelt. Ein Behandlungserfolg konnte gegenüber der Kontrollgruppe nicht nachgewiesen werden. Die Patienten hatten immer noch Taschen und Blutungen, die durch die angebliche Therapie kaum beeinflusst wurden.

 

Warum können Patienten mit Parodontitis anscheinend nicht mehr adäquat behandelt werden?

Saxer: Ich denke, wir müssen gar nicht bis in die USA gehen, sondern können auch in der Schweiz oder anderswo in Europa verfolgen, was vor sich geht. Zum einen Teil ist sicher die Ausbildung dafür verantwortlich. An den vier Universitätsinstituten in der Schweiz, in denen in der Zeit von 1970 bis 2000 etwa 100 Spezialisten in Parodontologie ausgebildet wurden, und wo jeder Zahmediziner in seiner Ausbildung während mindestens zwei Jahren an der Klinik zwischen 120 bis 200 Stunden am Patienten in der Behandlung der Parodontitis trainiert wurde, werden heute nur noch an zwei Instituten Spezialisten ausgebildet. Die früheren Chefs in Parodontologie wurden ersetzt durch einen Mikrobiologen, einen Endotontolgen und einen Kariologen. Das sind durchaus wichtige Bestandteile im zahnmedizinischen Angebot, die Bedeutung des Fundaments der Zähne, das Parodont, hat aber in der Zahnmedizin bei den Wahlbehörden offensichtlich nicht mehr den Wert einer Grundlage, die man ständig erhalten sollte. Aber auch in Deutschland sind an den 30 Universitäten nur etwa drei bis vier Lehrstühle mit Parodontologen besetzt. Außerdem wurde die Ausbildungszeit in diesem Fach von zirka 200 Stunden auf etwa 30 reduziert. In dieser Zeitspanne kann man nicht einmal die Hygiene bei einem Patienten nachhaltig verbessern.

Eine Zahnsteinentfernung ergibt keinen Sinn, da der Patient das Resultat ohne verbesserte Mundhygiene nicht halten kann – und einen eventuellen Erfolg kann der Student unter diesen Umständen gar nicht miterleben. Dazu kommt noch die „Evidenz“, die heute unterrichtet wird: Man kann, und das ergaben „Evidenz“-Studien, Zahnstein mit keinem auf den Markt befindlichen Instrumenten – Schall, Ultraschallgeräte und Handinstrumente – zu mehr als 60 Prozent entfernen.

Ich verstehe, dass die mit diesem Wissen ausgebildeten Zahnärzte und Studenten gar nicht mehr an eine Therapiemöglichkeit glauben. Da ist es scheinbar einfacher, dem parodontalen Zerfall zuzusehen und im rechten Moment zu extrahieren – und dann in der Folge zu implantieren.

 

Sie haben gesagt, dass die Behandlung der Parodontitis möglich ist?

Saxer: Ja, und dazu stehe ich! Wir behandeln heute noch täglich und erfolgreich erkrankte Parodontien. Der Zulauf an unserer Klinik ist sehr groß – und meist kommen neue Patienten durch „Mundpropaganda“ von unseren erfolgreich behandel-ten Patienten. Bedingung für den Erfolg der Mundhygiene des Patien- ten ist einerseits eine Verlaufskontrolle. Diese kann im Allgemeinen nur wenig verbessert werden. Deshalb ist es wichtig, dem Patienten die effizientesten Mittel für seine persönliche Mundhygiene in die Hand zu geben. Andererseits muss der Erfolg der Zahnsteinentfernung verfolgt werden. Das erste Mal werden, wie schon erwähnt, nur zirka 60 Prozent des Zahnsteines subgingival ent-fernt. In der Folge werden nach zwei bis drei wöchentlichen Sitzungen Nachkontrollen durchgeführt, in welchen noch subgingivales Bluten festgestellt wird aufgrund von noch vorhandenen Konkrementen und Taschen, in denen sich parodontopathogene Bakterien etablieren. Diese Stellen müssen entweder mit Nachscaling oder chirurgisch unter Sicht nachgearbeitet werden, damit eine parodontale Heilung eintritt.

 

Was sind die Auswirkungen einer Parodontitis und welche Krankheiten können als Folge auftreten?

Saxer: Zunächst sind die Zähne betroffen; sie werden funktionsuntüchtig und gehen in weiterer Folge verloren. Ein Ersatz mit Implantaten funktioniert in einer parodontal kranken Mundhöhle meist nicht, wie Zitzmann und Mitarbeiter nachgewiesen haben. Bei Patienten mit unbehandelter Parodontitis und integrierten Implantaten entstehen Infektionen, die meist zu Periimplantitis führen. Sicher ist auch, dass sowohl Parodontitis als auch Periimplantitis einen systemischen Effekt auf den Zustand der Blutgefäße ausüben. Während beim Thema Herzkreislauf-Erkrankung noch keine Evidenz vorliegt, ist es heute klar, dass der Be-ginn der arteriosklerotischen Veränderung von Gefäßen in einem Zusammenhang mit chronischen Entzündungen und auch mit Parodontitis steht und dass derart geschädig-te Gefäße im Initialstadium offenbar durch Parodontitis-Therapie wieder verbessert werden können.

Zum Thema „untergewichtige Frühgeburten“ gibt es ähnliche Aussagen in Studien für eine Beziehung und auch solche, welche diese infrage stellen. Die Studie von Michalowicz habe ich bereits erwähnt. Nach der Therapie waren beide Gruppen noch krank und hatten mehr als fünf Taschen mit Sondierungstiefen von mindestens 5 mm. Da besteht natürlich für beide Probandengruppen ein Risiko für PTLBW (Preterm and Low Birth Weight), wenn man die Resultate der Wiener Studie von Dörtbudack et al. mit einbezieht, in welcher Frauen mit mehr als fünf Sondierungstiefen von mindestens 5 mm in 80 Prozent Frühgeburten zeigten. Die in den OPT-Studien erfolgte Parodontitis-Therapie ist in meinen Augen keine erfolgreiche Parodontitisbehandlung. Beachtenswert ist in der OPT-Studie, dass die Gruppe der unbehandelten Frauen signifikant mehr Aborte oder Totgeburten (14) hatte als die Gruppe, bei welcher eine preliminäre Behandlung durchgeführt wurde (nur 5).

Sicher ist, dass sowohl Parodontits als auch Periimplantitis einen Effekt auf die Blutgefäße ausüben (Sanderink et al. 2008). Mikrobiologisch ist aber vor allem die Tatsache, dass die infizierten Implantate gehäuft Staphylococcus aureus tragen, nicht unproblematisch (Infektionen mit MRSA).

 

Warum wird die Krankheit oft erst in einem späten Stadium bemerkt?

Saxer: Auch das ist eine Frage der Ausbildung der Zahnmedizinstudenten. Es ist an und für sich sehr einfach, diese Erkrankung zu diagnostizieren. Meine angehenden Dentalhygiene-Studenten beispielsweise können bereits mit Sicherheit An-fang des 2. Semesters eine Parodontitis feststellen, wenn auch die Zuordnung der Klassifikation noch nicht ganz möglich ist.

 

Gibt es Fortschritte hinsichtlich der Differenzialdiagnose?

Saxer: Leider nein. Es ist einfach, eine Parodontitis festzustellen, aber es gibt dazu keine Tests. Man muss die Erkrankung mit einem Sondierungsbefund an sechs Stellen pro Zahn erheben und mithilfe von Röntgenbildern noch genauer abgrenzen. Das Röntgenbild allein macht aber meist nur eine unsiche- re Aussage. Die mikrobiologischen Tests sind wenig aussagekräftig. Für eine sichere Diagnose ist die langfristige Beobachtung und Erfahrung entscheidend.

 

Welche Vorsorgemaßnahmen kann und soll der Zahnarzt durchfüh-ren? Gibt es neue Möglichkeiten der Prophylaxe?

Saxer: Der Zahnarzt oder ein geschulter Mitarbeiter macht einen BoP und eine parodontale Grunduntersuchung. In der Schweiz wird ein Zahnarzt, wenn er diese Untersuchung nicht durchführt und der Patient mit einer Erkrankung des Parodontes nicht behandelt oder informiert wird, haftpflichtig.

Neue Möglichkeiten in der Prophylaxe – solche, die voll durchschlagen – gibt es eigentlich seit 30 Jahren nicht. Wirkungsvoll sind die Schallzahnbürsten, vor allem, wenn sie bei noch gesunden Verhältnissen zum Einsatz kommen. Wenn man diese Bürste täglich und richtig anwen- det, kann man Zähne sowohl vor Karies als auch vor Parodontitis bewahren. Mit einer solchen Bürste und einem Superkopf einmal pro Tag drei Minuten die Zähne zu pflegen, bringt bereits eine 70- bis 90-prozentige Garantie für orale Gesundheit. Den Rest an Sicherheit bietet eine exakte Kontrolluntersuchung einmal pro Jahr bei einem zahnmedizinischen Prophylaxe-Team, welches auch ein schriftliches, individuelles Prophylaxeprogramm für den Patienten erstellt.

 

Welche Präventionsmaßnahmen kann der Patient selbst treffen?

Saxer: Eine Kontrolluntersuchung beim Zahnarzt pro Jahr, ein Attest über den Zustand seiner Zähne und des Parodontes sowie die Befolgung der Verordnung. Natürlich bräuchte es dazu auch zusätzliche Anreize durch die Politik und die Kassen.

 

Sind Vorsorgemaßnahmen im Kindes- und Jugendalter sinnvoll?

Saxer: Ja, bereits im Alter nach zwei Jahren. Dadurch kann die Erkrankung bis auf die sehr seltene Form der präpubertären Parodontitis vermieden werden.

 

Was können Politik und Kassen dazu beitragen?

Saxer: Wissenschaftlich ist nachgewiesen, dass Zähne und Zahnfleisch lebenslang gesund erhalten bleiben können. Dieses Modell läuft in wenigen Praxen in Deutschland, Österreich und in Europa. Dort beginnt auch die Prophylaxe zu wirken, und der Prozess hat sich bei vielleicht 10 bis 60 Prozent der Patienten vollzogen und auch bewährt.

In den meisten Praxen wird heu-te aber kaum ausgebildetes Personal oder werden Mitarbeiter mit wenig Training eingesetzt. Eine prophylaktische Behandlung wird angeboten, aber nie abgeschlossen – so kommt die Prophylaxe nicht zum Tragen. Die Kassen bezahlen dafür, und die Patienten verlieren ihre Zähne trotzdem durch Karies und Parodontitis, einfach nur verzögert, was man sehr genau anhand der epidemiologischen Daten in Deutschland nachvollziehen kann. Dieser Umstand kostet die Kassen viel Geld, bringt aber dem großen Teil der Bevölkerung keine gesundheitlichen Vorteile.

Im Rahmen der Innsbrucker Zahnprophylaxetage 2008 konnte ich in meinem Vortrag zeigen, dass es möglich ist, Prophylaxe in der Zahnmedizin anzubieten. Leider musste ich auch feststellen, dass wir bei der Umsetzung erst am Beginn sind. Das heißt, wie Prophylaxe durchgeführt werden sollte, ist bekannt, aber man kann noch nicht davon sprechen, dass sich die Prävention in irgendeinem Land wirklich durchgesetzt hat.

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Prof. Dr. Ulrich Saxer Leiter des Zahnmedizinischen Zentrums Zürich Nord, Schweiz

Von Ingo Schlager, Zahnarzt

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