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Prof. Dr. Michael Holzer Universitätsklinik für Notfallmedizin, Medizinische Universität Wien
 
Zahnheilkunde 6. März 2009

Notfallmanagement sollte eine Selbstverständlichkeit sein

Zwei von drei befragten Zahnärzten haben bereits notfallmedizinische Situationen in ihrer Praxis erlebt. Mag. Peter Berntaler

Im Curriculum des Zahnmedizin-Studiums ist die Notfallmedizin nun mit umfangreicher Vorle-sung und Praktikum vertreten. Der Internist und Notfallmediziner Prof. Dr. Michael Holzer vom Wiener AKH bereitet angehende Zahnärzte auf unvorhergesehene Zwischenfälle in der Praxis vor. Dabei geht es im Wesentlichen darum, wie etwa die erste Viertelstunde nach einem unerwarteten Zwischenfall unter Anwendung einfacher, von jedem Zahnarzt und Mitarbeiter beherrschbarer diagnostischer und therapeutischer Mittel überbrückt werden kann.

 

Im Jahr 2007 wurde in einem kleinen Sample von 50 Zahnärzten evaluiert, was sich „im notfallmedizinischen Bereich abspielt“, so Holzer. Im Rahmen einer Diplomarbeit (Wollner) wurde das Thema aufgearbeitet. Herausstechend dabei war, dass fast 40 Prozent der Zahnärzte ihr Notfall-Management nur als „mittelmäßig“ bezeichneten und als Gründe für das Defizit „fehlende Erfahrung“ angaben (zirka 55 Prozent). Bei über 40 Prozent wurde der letzte Notfallkurs vor 1982 besucht, trotzdem geben 85 Prozent an, keine Auffrischungen zu besuchen. Holzer berichtet im Interview mit dem Zahn Arzt, welche Notfälle am häufigsten in der zahnärztlichen Praxis vorkommen, welche Fragen in der Anamne-se von Bedeutung sind und welche Notfallmaßnahmen der Zahnarzt mit seinem Team durchführen können sollte.

 

Sind Sie von den Ergebnissen der Umfrage unter Zahnärzten bezüglich Notfalltauglichkeit überrascht?

HOLZER: Für mich war das Erschreckendste an dieser Umfrage, dass 85 Prozent keine Auffrischungskurse für Notfälle besucht haben. Man muss aber dazusagen, dass die meisten Notfälle nicht wirklich lebensbedrohliche Probleme sind. Hauptsächlich wurden vasovagale Synkopen geschildert, Koma, Panikattacken, epileptische Anfälle etc. Allerdings hat ein Kollege sogar einen Kreislaufstillstand in der Ordination erlebt.

 

Gab es schon früher ein Notfallmanagement für Zahnärzte, bevor das Curriculum für das Zahnmedizinstudium eingerichtet wurde?

HOLZER: Es gab Notfallmedizin für Zahnmediziner, allerdings mit rela-tiv wenigen Stunden. Jetzt ist es eine Pflichtvorlesung für Zahnmediziner mit Praktikum, die im achten Semester stattfindet. Danach gibt es kurz vor Ende der Ausbildung einen Refresher-Kurs, in dem diese Inhalte nochmals wiederholt werden.

 

Was ist im Rahmen einer Zahnbehandlung ein Notfall?

HOLZER: Notfälle sind alle Vorkommnisse, die nicht geplantermaßen auftreten und Probleme für den Patienten bedeuten. Es gibt Notfälle, die zahnmedizinisch spezifisch sind wie Blutungen etc., damit beschäftigen wir uns eigentlich nicht. Uns interessieren zum Beispiel Kollaps, Aspiration, Anaphylaxie, Angina pectoris, Nadelstichverletzungen – das sind mit vasovagalen Synkopen jene Ereignisse, die am häufigsten auftreten. Auch ein epileptischer Anfall kann für einen nicht einschlägig geschulten Zahnarzt eine relativ bedrohliche Situation darstellen.

 

Wird Ihrer Ansicht nach in österreichischen Zahnarztpraxen speziell bei bestimmten Risikostu- dien eine ausreichende Anamnese durchgeführt?

HOLZER: Mir ist keine Studie bekannt, die das untersucht hat. Aus meiner persönlichen Einschätzung glaube ich, dass die Anamnese eher nicht so ausführlich gemacht wird. Daher beschäftigt sich ein Thema des Kurses damit, Zahnärzte für die Wichtigkeit der Anamnese zu sensibilisieren.

 

Gibt es eine bestimmte Personen- und Altersgruppe, bei denen eine sorgfältige Anamnese zwecks Risikovermeidung die Basis der Behandlung darstellen sollte?

HOLZER: Vor allem über 50-Jährige können relevante Erkrankungen haben. Aber wir haben hier am AKH in der Notfallmedizin auch 35-jäh-rige Patienten mit Herzinfarkt. Prinzipiell sollte man bei der Anamnese fragen, ob irgendwelche relevanten Vorerkrankungen bestehen. Wenn der Patient verneint, kann man das Thema mehr oder weniger abhaken. Interessant ist sicher auch die Einnahme von Medikamenten – und zwar nicht nur jene, die regelmäßig zum Einsatz kommen, sondern auch jene, die der Patient nur für diese Untersuchung eingenommen hat, beispielsweise OTC-Präparate. Das würde ich als Zahnarzt wissen wollen, damit ich mich entsprechend einstellen kann. Zum Beispiel würde ich besonders bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit verstärkt auf eine gute Analgesie achten, damit er weniger Stress hat. Vielleicht wäre auch eine Prämedikation mit Benzodiazepinen sinnvoll, um die psychische Belastung zu reduzieren.

 

Welche Standardfragen sollte ein Zahnarzt jedem Patienten stellen?

HOLZER: Als Minimalprogramm sollte man auf jeden Fall nach pulmonalen und kardiovaskulären Vorerkrankungen fragen. Wichtig ist auch, ob der Patient auf Medikamente – vor allem Lokalanästhetika – allergisch reagiert. Epilepsie ist ebenfalls ein wichtiger Aspekt, weil die Nebenwirkung von Lokalanästhetika, also die Intoxikation, Anfälle auslösen kann. Auf die Frage „Haben Sie irgendwelche Vorerkrankungen?“ erzählen die meisten Patienten relativ viel. Wenn man aber nicht selbst fragen will, kann dem Patienten auch ein Formular zum Ankreuzen ausgehändigt werden, das er dann beispielsweise schon im Wartezimmer ausfüllen kann.

 

Bei welchen Krankheitsbildern stellt ein Zahnarztbesuch ein besonderes Risiko dar?

HOLZER: Das hängt davon ab, was das Problem ist: Einen vereiterten Zahn muss man behandeln, aber hier ist immer eine Risiko-Nutzen-Abwägung erforderlich. Eine gut eingestellte Hypertonie ist kein Grund, nicht zum Zahnarzt zu gehen oder diesen Patienten nicht zu behandeln. Aber es sollte sichergestellt sein, dass er keine hypertensive Krise durch die Schmerzsituation bekommt. Hier geht es wiederum darum, den Patienten eventuell entsprechend vorzubehandeln. Von Studenten höre ich, dass Patienten, bei denen Probleme zu erwarten sind, auf die Zahnklinik überwiesen werden, weil die Zahnärzte das Risiko von Problemen minimieren wollen. Das ist wahrscheinlich auch ganz klug, weil dort mehr Personal sowie auch Anästhesisten zur Verfügung stehen und dadurch für Risikopatienten mehr Sicherheit gegeben ist.

 

Nach internationaler Datenlage ist derzeit nur die Verfügbarkeit von Adrenalin und Atropin in ausreichender Menge für einen medizinischen Notfallkoffer unverzichtbar. Ist dies auch aus Ihrer persönlichen Erfahrung richtig?

HOLZER: Adrenalin ist sicher vor allem im Hinblick auf Anaphylaxie und die schwere anaphylaktische Reaktion ein Medikament, das in einer Notfallausrüstung enthalten sein sollte. Am besten wäre es, einen EpiPenR zu verwenden, ein spritzfertiges Adrenalin, das man intramuskulär verabreicht. Wenn man an die Anaphylaxie denkt, gehört sicher ein Antihistaminikum dazu, vielleicht auch ein Asthmaspray.

 

Wie sieht Ihre Minimalvariante einer Notfallausstattung aus?

HOLZER: Adrenalin, ein Antihistaminikum, etwas zur Sedierung wie zum Beispiel Psychopax®-Tropfen, Diazepam, Peridural-Spray, ein Asthma-Inhalator als universeller Spray zur Anwendung bei Broncho-Obstruktion. Außerdem sollte man sich einen Beatmungsbeutel zulegen: Er wird zwar nur selten gebraucht, aber wenn, dann kann es unangenehm werden, einen Patienten Mund-zu-Mund beatmen zu müssen. Weiters sollte in jeder Arztpraxis ein halbautomatischer Defibrillator vorhanden sein. Der Vorteil ist, dass er einem genaue Anweisung gibt, was man im Notfall tun muss.

 

Notfälle sind prinzipiell selten, was kommt vor?

HOLZER: Am häufigsten hat man mit vasovagalen Synkopen, Kollaps, Panikattacken und Hyperventilation zu tun. Es gibt aber auch sehr schwerwiegende Probleme wie Kreislaufstillstand, der zwar sehr, sehr selten vorkommt, aber andererseits doch beherrscht werden muss, weil er eine akut lebensbedrohliche Situation darstellt.

 

Wie übt man als Zahnarzt mit beispielsweise zwei Ordinationsgehilfinnen für den Notfall?

HOLZER: Am besten ist es, einen Kurs zu machen, wo eine Puppe zur Verfügung gestellt wird und man zusätzlich entsprechende Anleitungen bekommt. Wünschenswert wäre, wenn auch das Personal dabei ist. Günstig wäre es auch, den Kurs direkt in der Ordination zu machen, in jenem Setting, in dem normalerweise gearbeitet wird. Ich bin mir aber nicht sicher, ob das momentan angeboten wird.

 

Komplikationen durch zahnärztliche Maßnahmen sind orthostatischer Kollaps, allergische Reaktionen auf Lokalanästhetika sowie Intoxikationen durch Lokalanästhetika und deren Zusätze: Sind das die häufigsten und wichtigsten?

HOLZER: Intoxikationen durch Lokalanästhetika sind wahrscheinlich relativ selten, sehr viel häufiger sind Probleme mit orthostatischem Kollaps, Hyperventilationssyndrom, Panikattacken etc. Diese sind natürlich im Zusammenhang mit der Behandlungssituation zu sehen, durch die Schmerzreaktion und den Stress. Der große „Vorteil“ bei orthostatischem Kollaps ist, dass er in der Regel selbstlimitierend ist: Wenn der Patient flach gelagert wird, sollte er normalerweise wieder zu sich kommen. Aber es ist doch günstig, zu wissen, was man machen kann und soll: Wir würden dem Patienten einen venösen Zugang legen, ihm Flüssigkeit verabreichen, schauen, dass die Atemwege frei sind und Sauerstoff geben – das ist sozusagen das Standardmanagement, wenn alle Möglichkeiten zur Verfügung stehen.

 

Zahnarzt: Venöser Zugang durch den Zahnarzt ...?

HOLZER: Vom Gesetz her ist das – bezogen auf alle erweiterten Erste-Hilfe-Maßnahmen – ein bisschen ein Problem: Im normalen Ärztegesetz gibt es einen Passus, dass ein Arzt die Erste Hilfe nicht verweigern darf, somit leisten muss. Diesen Passus gibt es beim Zahnarzt nicht mehr, weil Zahnärzte in der Notfallversorgung eigentlich Laien gleichgestellt sind. Wenn ein Zahnarzt Maßnahmen durchführt, die Komplikationen nach sich ziehen können, wie etwa eine anaphylaktische Reaktion, dann bin ich der Meinung, dass es auch zur zahnärztlichen Behandlung dazugehört, diese Komplikationen behandeln zu können. Wir suchen auch gemeinsam mit der Curriculum-Direktion in die Richtung hinzuwirken, dass sehr wohl Zahnärzte gewisse notfallmedizinische Maßnahmen setzen dürfen – es steht im Gesetz nicht, dass sie es nicht dürfen, aber dass Zahnärzte nur Tätigkei- ten verrichten würden, die mit ih- rer zahnmedizinisch-wissenschaftlichen Ausbildung zusammenhängen. Da ist natürlich die Frage, ob ein venöser Zugang dazugehört – die Juristen der Zahnärztekammer sind der Meinung, es gehört nicht dazu. Ein Argument war, dass sie es nicht gelernt haben. Jetzt in meinem Kurs lernen sie es an einem Übungsphantom.

 

Weitere Informationen unter

www.erc.edu, Kurskalender für notfallmedizinische Schulungen.

Kasten 1:
Häufigkeit medizinischer Notfälle
  • 0,2 schwere Zwischenfälle pro Praxis pro Jahr
  • Zwei Prozent der ZahnärztInnen erleben einen schwersten Zwischenfall mit Todesfolge im Laufe des Berufslebens
  • Oft im Zusammenhang mit der Behandlung
Auffrischungskurs in Notfallmaßnahmen (ggf. mit Ordinationshilfen)
Anamnese vor Behandlung
Notfallmedikation und -geräte überprüfen
ABCDE-Regel zur Erfassung von Risikopatienten
Medikamente bei der Reanimation: Adrenalin/Atropin/Amiodaron
Therapie des anaphylaktischen Schocks:
  • O2-Gabe, Atemweg sichern
  • Intravenöser Zugang
  • Schocklagerung
  • Flüssigkeitsgabe
  • Kristalloide
  • Adrenalin 0,3–0,5 mg intramuskulär
  • Antihistaminika, Kortison
Sofortmaßnahmen beim akuten Koronarsyndom:
„MONA“
  • Morphine
  • Oxygen = O2
  • Nitroglycerin
  • Aspirin (250–500 mg i. v.; 300 mg p. o.)
Notfall-EKG:
  • Elektrische Aktivität?
  • Schnell/Langsam?
  • Regelmäßig?
  • Breit/Schmal?
  • P-Wellen?
  • Verhältnis P-Welle – QRS-Komplex
Kasten 2:
Notfall-Management
Foto: Privat

Prof. Dr. Michael Holzer Universitätsklinik für Notfallmedizin, Medizinische Universität Wien

Von Peter Bernthaler, Zahnarzt

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