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Röntgen- oder Fotodokumente müssen in jedem Fall von guter und interpretierbarer Qualität sein und unbedingt zehn Jahre aufbewahrt werden.
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MR Dr. Walter Drobnitsch Zahnarzt und Sachverständiger in Graz

 
Zahnheilkunde 2. März 2011

Dokumentation aus der Sicht des Sachverständigen

Aufgrund der verstärkten Klagewut der letzten Jahre reagiert nun der Oberste Gerichtshof und erklärt die Aufklärungs- und Dokumentationspflicht zu einem fixen Bestandteil der medizinischen Behandlung.

Das Thema „Dokumentation“ ist zum Reizthema der Ärzteschaft geworden und wird leider Gottes noch immer von vielen unterschätzt. Der Gesetzgeber will von uns all jene Daten, Befunde und Therapien eines Patienten dokumentiert wissen, die eine Relevanz für den Behandlungsvertrag haben.

 

Es gilt: Alles, was nicht dokumentiert ist, ist nicht geschehen. Der Gegenbeweis wird durch die Beweislastumkehr von den Ärzten verlangt, ist aber meist nicht oder nur schwer zu erbringen. Ist daher die Dokumentation ein lästiges, zeitaufwändiges Übel oder doch eine notwendige, im Gesetz festgehaltene Verpflichtung?

Im Ärzte- und Zahnärztegesetz (§ 19) ist gefordert, die Daten der zu behandelnden Personen mit Namen, Alter, Geschlecht, Wohnort, Beruf, Telefonnummer sowie persönlichen Angaben und mit Anamnese, Diagnose, Indikation und Therapie zu dokumentieren.

Es soll daher eine Krankengeschichte vorliegen, die entweder herkömmlich handschriftlich oder zeitentsprechend mit Computer erfasst wurde, digital abrufbar und zu jeder Zeit ausdruckbar ist. Wobei auf dem Status der Patienten zum Zeitpunkt der Erstkonsultation in der Ordination – soweit erinnerlich – frühere Erkrankungen, Unfälle, Behandlungen, Operationen vermerkt sein müssen.

In jedem Fall hat die jetzige Erkrankung, die zum Aufsuchen der Ordination geführt hat, vermerkt zu sein. Weiters sollen der Krankheitsverlauf, die Abfolge der einzelnen Behandlungsschritte, frühere Behandlungen mit allfälligen Komplikationen und Zwischenfällen, auch Behandlungsmisserfolge, Wiederholungen, Korrekturen, nicht zu vergessen auch Allergien, Unverträglichkeiten auf Lokalanästhetika oder auf Medikamente und die Mundhygiene dokumentiert werden.

Art und Weise der Aufklärung

Die Anamnese kann auf fertigen Formularen mit handschriftlichen Ergänzungen festgehalten werden, nachdem ein persönliches Gespräch stattgefunden hat und die oben erwähnten Punkte erarbeitet wurden. Sie sollte mit Datum und Unterschrift der Patienten versehen sein.

Eine Diagnose ohne richtungsweisende Aufklärung stellt keine medizinische Indikation zur Behandlung dar, denn nur nach einer dementsprechend in verständlicher Form stattgefundenen Aufklärung kann erst ein rechtsgültiger Behandlungsvertrag geschlossen werden. Ist es nachgewiesenermaßen zu einer mangelhaften Aufklärung gekommen, so ist der Behandlungsvertrag ungültig und damit jegliche auch lege artis durchgeführte Behandlung im schlimmsten Fall im Sinne einer Körperverletzung zu werten.

Es wird zwischen einer sogenannten Selbstbestimmungsaufklärung und der Sicherungsaufklärung unterschieden. Die Selbstbestimmungsaufklärung hat vor Beginn einer Behandlung stattzufinden. Sie soll dem Patienten das nötige Wissen vermitteln, um eine selbstständige Entscheidung darüber treffen zu können, ob er sich der geplanten ärztlichen Maßnahme unterziehen will. Als Therapiezielsetzung ist in jedem Fall auf die Behandlungsmethode, Alternativen zu dieser Behandlungsmethode, Risken, Komplikationen und – nach dem Zahnärztegesetz ein wesentlicher Punkt – auch auf die zu erwartenden Kosten in Form eines Heilkostenplans (Grenzwertverordnung) unerlässlich zu verweisen.

Dem gegenüber steht die Sicherungsaufklärung oder auch therapeutische Aufklärung. Sie zielt darauf ab, dem Patienten die notwendigen Informationen zu vermitteln, wie z. B. therapiegerechtes, perioperatives Verhalten, Hinweis auf Fahruntauglichkeit, fristgebundene Operation, Nachbehandlungen, Einhalten von Diäten oder Hygienevorschriften.

Bei all diesen Aufklärungen ist das persönliche Gespräch Voraussetzung. Dokumentiert wird diese Aufklärung in Form von schriftlichen Vorlagen, die handschriftlich aktualisiert und ergänzt werden können. Die Einwilligung des Patienten wird am besten mit seiner Unterschrift und dem entsprechenden Datum bestätigt.

Beweislastumkehr

Durch die vom Gesetzgeber vorgegebene Beweislastumkehr muss nicht mehr der Patient beweisen, dass nicht genügend aufgeklärt wurde. Er muss nur glaubhaft darlegen, dass er bei ordnungsgemäßer Aufklärung vor einem Entscheidungskonflikt gestanden wäre, der eine Ablehnung der Behandlung verständlich erscheinen lässt – und dass damit der Behandlungsvertrag nicht rechtsgültig war und die Haftung des Arztes gegeben ist. Es muss also der Arzt bei festgestellter Verletzung der Aufklärungspflicht beweisen, dass der Patient auch bei nicht ausreichender Aufklärung die Zustimmung zur Behandlung erteilt hätte. Die Aufklärung hat so rechtzeitig zu erfolgen, dass dem Patienten eine angemessene Überlegungszeit offen bleibt (24 Stunden), da der Patient durch den Zeitpunkt der Aufklärung nicht in eine psychische Zwangslage versetzt werden darf.

Je dringlicher und medizinisch indizierter ein Eingriff ist, z.  B. Patient kommt mit einem Abszess und ein Zahn muss extrahiert werden, desto eher ist im gegebenen Fall keine oder nur eine äußerst geringe Aufklärung notwendig. Ein Gegenbeispiel dazu stellt eine gesetzte, nicht lebensbedrohliche Behandlung dar, bei der eine ausgedehnte, alle Kriterien erfüllende Aufklärung gefordert wird und diese auch stattfinden muss. Der Patient muss also sorgfältiger abwiegen können und genügend Zeit für eine ruhige, überlegte Entschlussfassung haben.

Auf Folgen hinweisen

Es muss auf Risiken, typische Komplikationen, die Möglichkeit des Misslingens einer Behandlung sowie auf Alternativbehandlungen, alle erdenklichen nachteiligen Folgen sowie auch auf Folgen bei Unterlassung der Behandlung verwiesen werden. Zudem muss über solche Therapien, die vom Behandler selbst nicht durchgeführt werden – dementsprechende Überweisung – eine Aufklärung stattfinden.

Die sogenannten typischen Risiken und Komplikationen sind meistens in Formblättern schon vorgedruckt und können durch Ankreuzen und schriftliches Ergänzen individualisiert werden, um damit patientenbezogen auch auf relevante körperliche Merkmale und das konkrete Lebensumfeld einzugehen. Ein Patient kann auch die Aufklärung durch den behandelten Arzt völlig ablehnen und auf diese verzichten. Dies muss schriftlich in der Krankengeschichte dokumentiert sein.

Lege-artis-Behandlung

Die vom Behandler geplante Therapie setzt keinen Erfolgszwang oder Behandlungserfolg voraus, es muss nur eine dem wissenschaftlichen Stand entsprechende sogenannte „Lege artis“-Behandlung erbracht werden.

Es soll daher neben der Zuweisungsdiagnose die Eigendiagnose mit Lokalstatus, Vitalitätsstatus, bereits vorhandenen prothetischen Lösungen, Implantate etc. klinisch wie röntgenologisch (KB, Panorama, CT, MRT oder DVT) und wenn möglich fotografisch (digital) festgehalten werden. Röntgen- oder Fotodokumente müssen jedoch in jedem Fall von guter und interpretierbarer Qualität sein und unbedingt zehn Jahre aufbewahrt werden.

Indikationen, Therapieerfolg (dass z. B. post extraktionem keine Verletzung, kein zurückgebliebener Wurzelrest, keine Beschädigung von Nachbarzähnen vorgelegen hat) oder Spätfolgen, wie z. B. eine belassene Zyste oder Fremdmaterial nach Wurzelbehandlung, können mittels Röntgenbild mit zeitlicher Zuordnung (Datum) eindeutig bewiesen werden.

Der Vorwurf, nicht dementsprechend aufgeklärt zu haben, kann häufig deshalb nicht widerlegt werden, weil entweder tatsächlich mangelhafte oder fehlende Aufklärung oder keine dementsprechend geführte Dokumentation vorliegt. Beides kommt letztendlich juridisch-forensisch auf das Gleiche heraus: Denn wenn keine Dokumentation – in welcher Form auch immer – über die stattgefundene Aufklärung vorliegt, wird in den meisten Fällen angenommen, dass sie tatsächlich auch nicht stattgefunden hat.

 

MR Dr.Walter Drobnitsch ist als Facharzt für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie allgemein beeideter und gerichtlich zertifizierter Sachverständiger in Graz tätig. www.drobnitsch.at

Von MR Dr. Walter Drobnitsch, Zahnarzt 3 /2011

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