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Acham, Klampfl 2007
Abb. 1: Gerinnungs-Patíenten an der Grazer oralchirurgischen Ambulanz, Ursachen
2003 Dia-Präsentation von Sanofi-Synthelabo-Bristol-Myers Squibb aus dem Jahr 2002

Abb. 2: Thrombozytenfunktionshemmer (TAI), Wirkweise schematisch

 
Zahnheilkunde 14. Dezember 2010

Gerinnungstherapie – ein Problem für die Zahnmedizin?

Grundlagenwissen zur klinischen Problemstellung

Grundsätzlich unterscheiden sich zahnärztliche Eingriffe oft eklatant hinsichtlich des Blutungsrisikos, aber auch der Möglichkeit zur hämostyptischen Intervention. Ebenso muss beim Risikopatienten in der Behandlungsplanung streng differenziert werden, ob ein Eingriff medizinisch notwendig oder „elektiv“ erfolgen soll. Insbesondere bei den so genannten elektiven zahnärztlich-chirurgische Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko und ungünstiger Interventionsmöglichkeit im Blutungsfall ist eine besonders strenge Nutzen-Risiko-Abwägung gefordert.

Vom Zahnarzt wird daher ein hinreichendes Wissen über angeborene, erworbene bzw. krankhafte oder medikamentös induzierte Gerinnungsstörungen erwartet. Dabei sind auch die Kenntnis des Nebenwirkungs- bzw. Interaktionspotenzials von Gerinnungspräparaten mit der zahnärztlichen Medikation und ein Grundlagenwissen zur Beurteilung der individuellen Pharmakokinetik verordneter Präparate erforderlich. Aus diesem Grundwissen heraus hat die/der zahnärztlich Tätige in jedem einzelnen Fall eine eingriffsbezogene Nutzen-Risiko-Abwägung aus haemostaseologischer Sicht zu treffen und allfällige Schritte in der speziellen Diagnostik aber auch im Sinne einer möglichst sicheren Behandlung zu setzen.

Physiologie, Pathophysiologie und Diagnostik:

Prinzipiell – und etwas vereinfachend – lässt sich die Hämostase in zwei Teilvorgänge aufteilen, die miteinander in enger Wechselbeziehung stehen.

In der „Primären Hämostase“ (Blutstillung) spielen aktivierte und aggregierende Thrombozyten eine zentrale Rolle. Das Resultat ist der nicht stabile „weiße Thrombus“ (reversible Aggregation).

Pathologisch ist die primäre Stase z. B. bei

  • Thrombozytopenien, -pathien,..
  • Willebrand-Jürgens-Syndrom
  • Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern (Thrombo ASS®, Plavix®, u. a.)

 

Diagnostisch können die Blutungszeit sowie labortechnische Untersuchungen wie PFA 100, etc. verlängert sein.

Die „Sekundäre Hämostase“ (die eigentliche Blutgerinnung) läuft zentral über die Gerinnungskaskade, wobei unter dem Einfluss von Thrombin letztlich Fibrin den primär noch losen Verschluss von Blutzellen durch die Bildung von Fibrin-Fäden verstärkt. Somit entsteht ein stabiler „roter Thrombus“, (irreversible Aggregation).

Pathologische Werte sind folglich vorwiegend bei folgenden Situationen zu erheben:

  • (schwere) Leberfunktionsstörungen
  • Hämophilien
  • OAK (Marcoumar®, Sintrom®), Heparin/NMH (Fragmin®, Lovenox®, etc.)

 

In der Diagnostik sind, indikationsabhängig, Quick, NT, TT/PZ-INR etc. beziehungsweise die aPTT zu bestimmen bzw. verändert. In besonderen Situationen muss zusätzlich auch eine Blutbildkontrolle erfolgen.

Epidemiologie

Die Zahl der Patienten mit erworbenen Gerinnungsstörungen ist bedeutend höher als die jener mit genetisch bedingten Störungen. Angeborene Störungen wie die schwere Hämophilie (A und B) weisen eine Prävalenz von ca. 1:10.000 [1]. auf, und selbst der noch wesentlich häufigere leichte von Willebrand Faktor (VWF)-Mangel hat nur eine Prävalenz von knapp 1: 100 (Rodeghiro et al. 1987) [2].

Die Prävalenz von medikamentös induzierten Gerinnungsstörungen ist dagegen weit über 1:50 und stetig im Steigen. Der leichteren Merkfähigkeit dient hier die sog. 4A-Regel [2], die die vorrangig gerinnungshemmenden Präparate in abfallender Potenz herausfasst: Antikoagulantien, ASS (und andere Thrombozytenfunktionshemmer), Antirheumatika und Antibiotika.

Die aus der Literatur ersichtliche Gewichtung [3] der gerinnungstherapierten Patienten mit ca. 84 % der Gerinnungspatienten wurde durch eine Erhebung der in unserer oralchirurgischen Ambulanz in einem definierten Zeitraum vorstellig gewordenen Patienten bestätigt (Abb. 1).

Besonders in der Alterszahnmedizin ist diese Gruppe von großer Relevanz und sei daher besonders herausgegriffen.

Medikamentös induzierte Gerinnungsstörungen

Orale Antikoagulantien

Hemmen als Vitamin K-Antagonisten die Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Die Gerinnungskapazität wird somit verringert. Die bei uns in Verwendung stehenden Wirkstoffe sind Phenprocoumon als Marcoumar® und Acenocoumarol als Sintrom®. Die vorrangige Indikation ist die Prävention von Thrombosen und Embolien, die Behandlung erfolgt langjährig, die Therapiekontrollen erfolgen ambulant mittels Erhebung der sogenannten INR (international normalized ratio), wobei der therapeutische Bereich zwischen 2 und 3,5 (= TT zwischen ca. 17 und 6.5 %) liegt. Ein Nachblutungsereignis ist auch nach Tagen noch möglich.

Die Thrombozytenfunktionshemmer (TAI)

Sie wirken der Plättchenaggregation entgegen (Abb. 2). Die wichtigsten Vertreter sind Thrombo ASS® (ASS), Plavix® (Clopidogrel) oder Efient® (Prasugrel). Indiziert ist deren Einnahme bei hämodynamisch wirksamen Gefäßstenosen unterschiedlicher anatomischer Lokalisation, bei St. p. ACS, Stents, Bypass, etc. Die Einnahme erfolgt ebenso ambulant, langfristig und zumindest vorübergehend auch in Kombinationen. Eine Blutungszeitbestimmung (BZ oder PFA) hat in der Zahnheilkunde faktisch keinen diagnostischen Wert, kann jedoch bei elektiven Eingriffen oder WSR, sowie aus forensischer Indikation erwogen werden. Bei operativen Eingriffen blutet es eventuell während des Eingriffes stärker, eine verzögerte Nachblutung ist nicht zu erwarten.

Krankhafte Gerinnungsanomalien

Hierher gehören die sehr heterogenen Situationen der schweren Leberinsuffizienzen, Hämophilien sowie das Willebrand-Jürgen-Syndrom und die krankhaften Störungen der Blutplättchen in Zahl und Funktion. Diese Gruppe ist auch in der Alterszahnmedizin nicht unbedeutend, kann jedoch aufgrund der relativen Seltenheit (s. o.) und sehr individuellen medizinischen Situation in dieser Kürze nicht behandelt werden. Eine Behandlung sollte aber immer nur in genauer Kenntnis der individuellen Situation, gegebenenfalls nach Rücksprache mit dem Gerinnungsspezialisten erfolgen!

Vorgehen

Anamnese

Auch bei den postoperativen Blutungen die wichtigste Maßnahme deren Prävention! Unumgänglich dafür ist eine genaue und sachkundige Anamneseerhebung. Dabei sind jedoch „blaue Flecken“ etc. ein unsicherer Hinweis für eine relevante Gerinnungsbeeinträchtigung, wesentlich bedeutsamer ist die Auskunft über Nachblutungsereignisse bei vorangegangenen OPs [2] wie Tonsillektomien etc. und die gezielte Durchforstung der Medikamentenanamnese auf Gerinnungspräparate.

Spezielle Diagnostik und Planung

In die grundlegenden Überlegungen zur Planung eines Eingriffs müssen folgende Punkte einfließen:

  • Geplanter Eingriff hinsichtlich
  • Eingriffsgröße bzw. Invasivität
  • anatomische Besonderheiten (lokale Gefäßdichte, Gewebsbeschaffenheit, interventionelle Erreichbarkeit)
  • Grad medizinischer Notwendigkeit
  • Art der Gerinnungsstörung

Diese Kenngrößen sind im Konzept für die Planung der Behandlung von Gerinnungspatienten vereinfachend umgesetzt (Kasten 1 und Tabelle 1).

Dabei gilt bei Patienten mit Gerinnungsmedikation grundsätzlich, dass ein Absetzen der Medikation medizinisch kontraindiziert bzw. zahnärztlich nicht notwendig ist. Das Thromboembolierisiko eines Marcoumarpatienten nach Stoppen der oAK für eine Zahnextraktion liegt nämlich etwa um das 3-5fache höher als das Risiko einer unkontrollierbaren lokalen Blutung! [4] Bei oraler Antikoagulation sollte eine tagesaktuelle INR (nicht älter als 24 Std.) erhoben werden, im Einzelfall kann eine stationäre Aufnahme dem Absetzen vorzuziehen sein [2]!

Ebenso ist es aus hämostaseologischen Gründen nicht notwendig, Thrombozytenaggregationshemmer (TAI) bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen abzusetzen (George und Stattil 1992). Lediglich für Eingriffe, bei denen eine vermehrte intraoperative Blutung den Erfolg vereiteln kann, beispielsweise einer WSR mit retograder Füllung, kann eine Unterbrechung der TAI-Therapie nach Einholung einer internistischen Stellungnahme erfolgen.

Chirurgische Maßnahmen

  • Bevorzugt Vasokonstriktor-haltige LA, atraumatische Applikation (intraligamentäre, intraseptale bzw. streng supraperiostale Applikation) bevorzugen
  • Möglichst atraumatische OP, gründliches Entfernen von Granulationsgewebe
  • Kollagentamponade bei kleinen Defekten wenn ein primärer WV angestrebt wird
  • Oxidierte Cellulose (Surgicel® oder Tabotamp®), ev. Instillation oder Spülen von Tranexamsäure (Cyklokapron® 4,8 %)
  • Atraumatische Naht

Allgemeinmaßnahmen

  • NSAR eher meiden, „gerinnungsneutrale“ Analgesie
  • Antibiotika nur bei Infektionen bzw. zwingender prophylaktischer Indikation (Endokarditisrisiko, Bisphosphonattherapie etc.)
  • Postoperative Observanz (bis die Blutung steht!), Kontrollen
  • Postoperative Verhaltensregeln (Oberkörper-Hochlagerung, nachhaltige Kompression, Eisbeutel)!

Anmerkungen zur Begleitmedikation

Grundlegend ist zu beachten, dass die wichtigste Säule der postoperativen Schmerztherapie, die NSAR, eine gerinnungshemmende Wirkung haben (siehe 4-A-Regel). Insbesondere die Kombination von OAK und NSAR kann dabei die Inzidenz einer gastrointestinalen Nebenwirkung um den Faktor 13,5 steigern [5].

Da Antibiotika, Antimykotika, Antiphlogistika aber auch Analgetika wie Paracetamol zumindest geringfügig die Gerinnung beeinträchtigen können, die Opioid-Gabe durch Enzyminduktion jedoch umgekehrt zu beeinflussen vermag, sind diese restriktiv einzusetzen bzw. die INR-Kontrollen perioperativ engmaschiger zu setzen.

Für die Gabe von NSAR ist auch die kompetitive Verdrängung von ASS bei gleichzeitiger Einnahme zu beachten. Eine Einnahme des Thrombozytenfunktionshemmers mind. 2 Std. vor NSAR verhindert den Wirkungsverlust derselben durch NSAR.

Auch eine pauschale und unkritische Magenschutztherapie bei TAI-Patienten kann relevante Interaktionen hervorrufen. Die Kombination von bestimmten PPI und Clopidogrel scheint die Prävalenz von thrombembolischen Re-Ereignissen zu erhöhen [6]. Lediglich Pantoprazol scheint sich hier inert zu verhalten [7].

Antibiotika sind daher nur auf die wirklich notwendigen Fälle zu beschränken, die Antirheumatika überlegt und restriktiv anzuwenden! Unter den Protonenpumpenhemmern ist in speziellen Fällen das Pantoprazol zu bevorzugen.

 

Literatur:

 

1 Quelle: Department of Health and Human Services USA 1972

2 Watzke IM et al. Zahnärztlich-chirurgische Eingriffe bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen

Journal des Berufsverbandes Österreichischer Internisten 18.Jhg. 02/ 2005;7-12

3 Arroya FC, Allegre VM (1994) Tooth extraction and fibrin adhesive in high hemorrhagic risk patients. In: Schlag G, Bösch P, Matras H (eds)

4 M Wahl, N Y State Dent J 2002 Nov; 68 (9): 24-6

5 Lanas A et al. Gastroenterology. 2007 Feb;132(2):490-7

6 Stockl KM et al. Arch Intern med 2010 Apr. 26; 170(8):704-10

7 Neubauer H et al. J Cardiovasc Pharmacol 2010;56:91-97

Korrespondenz: OA Dr. Stephan Acham Department für Zahnärztliche Chirurgie und Röntgenologie der Univ.-Zahnklinik Graz, Auenbruggerplatz 12 8036 Graz E-Mail:
Kasten 1 Das „Grazer Gerinnungskonzept“
Klassifizierung der Eingriffe
Gruppe 1: Intraligamentäre LA
Konservierende Behandlungen inkl. Endodontie
Prothetische Behandlungsschritte
Kronenpräparationen (atraumatisch, +/- Fadenlegen) etc.
Parodiagnostik
Gruppe 2: Intramuköse LA/Infiltrationsanästhesie und Leitungsanästhesie am For. palatinum (gefäßfern)
Ausnahmefälle bzw. kleinste chirurgische Eingriffe
Biopsion/PE
Extration gelockerter Zähne
Parobehandlungen (Kürette, US, rotierende Instr.)
Gruppe 3: Leitungsanästhesie am N. alv. Inf. (exakte Technik) u. a. Leitungsanästhesien
Kleine und mittelgroße zahnärztlich-chirurgische Eingriffe
Zahnextraktionen
operative Zahnentfernung
operative Entfernung retinierter Zähne
WSR (Frontzähne und Prämolaren)
Kleine Tu-Resektionen (Fibrome, Epuliden etc.)
Einfache Implantation
Parochirurgie
Gruppe 4: Eingriffe mit großer Blutungsgefahr
Große Wundfläche (z. B. ausgedehnte Vestibulumplastik)
Komplizierte Operationen an retinierten Zähnen
Zahntransplantationen
Größere elektive Eingriffe
komplizierte Implantation und Augmentation
Eingriffe mit schlechter Interventionsmöglichkeit bei Nachblutung
tiefer reichende Operationen im Weichgewebe
alle Operationen an der Kieferhöhle
Acham, Jakse 2005
Tabelle 1 Das „Grazer Gerinnungskonzept“
Art der GerinnungsstörungEmpfohlene Gerinnungstests und besondere Maßnahmen
Gruppe 1Gruppe 2Gruppe 3Gruppe 4
Therapie mit oralen Antikoagulantien Präinterventionell keine Umstellung, Pause oder Abklärung notwendig! INR ≤ 3,5
TT > 7 %
INR < 3
TT > 10 %
INR < 2
TT > 15 %
Immer primär entsprechende hämostyptische Lokalmaßnahmen!
Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern Präinterventionell keine Umstellung, Pause oder Abklärung notwendig! Präinterventionell keine Umstellung, Pause oder Abklärung notwendig!
Bei Nachblutung in der Nachbeobachtung: Hämostyptische Lokalmaßnamen!
Lediglich bei schwieriger WSR (nach Rücksprache mit dem Internisten) eventuell Pausieren der Gerinnungstherapie Therapiepause nur nach Rückspraceh mit dem Internisten!
Ev. Blutungszeit < 240 sec.
Immer hämostyptische Lokalmaßnahmen!
Thrombozytopenien Blutungsanamnese erheben! Eingriffe ohne präinterventionelle Abklärung möglich Thrombozyten
> 40.000/mm³
Thrombozyten
> 50.000/mm³
Thrombozyten
> 80.000/mm³
Blutungsanamnese erheben!
Rücksprache mit dem behandelnden Internisten unerlässlich!
Immer entsprechende hämostyptische Lokalmaßnahmen!
Cave: Funktion geht vor Zahl! (Funktionseinschränkung bei LPS, NINS, KM-Erkrankung
Lebererkrankungen, Vitamin K-Mangel, Heparin-Therapie, sonstige plasmatische Gerinnungsstörungen Blutungsanamnese erheben! Eingriffe ohne präinterventionelle Abklärung möglich Quick > 25 %
aPTT < 70 sec.
Quick > 35 %
aPTT < 35 sec.
Quick > 40 %
aPTT < 35 sec.
Blutungsanamnese erheben!
Rücksprache mit dem behandelnden Internisten unerlässlich!
Immer entsprechende hämostyptische Lokalmaßnahmen!
Cave: Besondere Blutungsneigung bei gleichzeitiger Thrombozytopenie!
Hämophilie A + B Willebrand-Jürgens- Syndrom Blutungsanamnese erheben!
Behandlung nach Rücksprache/Therapieempfehlung des Gerinnungsspezialisten!
Immer entsprechende hämostyptische Lokalmaßnahmen!
Acham, Jakse 2005 mod.

Stephan Acham, Graz, 7-8/2010

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