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© (3) Univ.-Klinik für Zahn-, Mund- und  Kieferheilkunde Graz
Abb. 1

Abb. 2

Abb. 3

Abb. 4: Blutbild und INR-Kontrolle

Abb. 5: Bei Kontrolle der INR zeigte sich eine deutliche Über-Antikoagulation.

 
Zahnheilkunde 14. Dezember 2010

Gerinnungstherapie – ein Problem für die Zahnmedizin?

Klinische Problemstellung und fallbezogene Grundlagen-basierte Diskussion

Aufgrund der Altersverteilung in unserer Bevölkerung ist der Anteil medikamentös gerinnungsbeeinflusster Personen an sich schon hoch und noch weiter stetig im Steigen begriffen. Patienten, wie die zwei in der Folge geschilderten, können also täglich in unseren Ordinationen und Ambulatorien vorstellig werden. Diese Fälle von oralen (Nach-)Blutungen unter Gerinnungstherapie sollen deutlich illu-strieren, dass wir mit unserem zahnärztlichen Tun niemals ohne ein zureichendes gesamtmedizinisches Verständnis behandeln dürfen.

Situation 1

Herr R. (62) wird in Begleitung seiner Frau erstmalig in der Ordination vorstellig. Ein mitgebrachtes Handtuch ist blutverschmiert, die Mundhöhle voll frischem Blut.

Der Patient war vor sieben Tagen im Oberkiefer rechts alio loco innen inzidiert worden und musste seitdem, zusätzlich zur an sich schon langen Medikamentenliste, auch noch Antibiotika, Schmerzmittel und einen Magenschutz einnehmen (Tab. 1). Am Vortag waren ihm nun die zwei schon stark gelockerten „schuldigen“ Molaren extrahiert worden. Die vorgenommenen Extraktionen verliefen problemlos, eine Naht wurde nicht gesetzt. Der Patient durfte unmittelbar nach den Extraktionen die Praxis verlassen. Am selben Abend hat Herr R. noch eine leichte Sickerblutung bemerkt und sich unter neuerlichem Kühlhalten zu Bett begeben. Am Morgen erwachte er jedoch unter Schmerzen „in einem Blutbad“. Schnell nahm Herr R. sein verordnetes Schmerzmittel ein und vergaß auch nicht, gleichzeitig seine Herztabletten einzunehmen. Telefonisch war in der Praxis des extrahierenden Zahnarztes niemand erreichbar, ein „Notfallszenario“ war mit Herrn R. nicht besprochen worden.

Herr R. ist wegen einer Stent-Implantation vor sieben Monaten mittels ASS und Clopidogrel jeweils 1x/die p. o. (Tab. 1) therapiert. Zu den weiteren Diagnosen zählen vorrangig:

  • St. p. 3-fach Koronar-Stents
  • Arterielle Hypertonie
  • Mittelgradige Aortenklappen- sklerose
  • Hypercholesterinämie
  • Chronische Gastritis
  • Panikstörung

 

Nach einer unkomplizierten Lokalbehandlung bestehend aus Glättung spitzer Knochenkanten, Entfernung von belassenem Granulationsgewebe und der hämostyptischen Versorgung der Extraktionsalveolen mittels Tabotamp® und der Setzung mehrerer Einzelknopfnähte wird Herr R. detailliert über das postoperative Verhalten aufgeklärt. Nach einer Nachbeobachtungszeit von knapp einer Stunde wird der Patient mit sistierender Blutung nach Hause entlassen. Bei der Wundkontrolle am folgenden Tag werden Antibiotikum und Protonenpumpenhemmer abgesetzt. Bei der Nahtentfernung berichtet der Patient, dass keine weitere Schmerzmitteleinnahme mehr notwendig war.

Falldiskussion und Kommentar:

Grundsätzlich ist eine Extraktion eine medizinisch notwendige, zahnärztlich-chirurgische Behandlung und bei Beachtung entsprechender Maßnahmen auch unter Thrombozytenfunktionshemmer-Therapie (TAI) sicher durchführbar. Die wichtigsten derartigen Punkte seinen im Folgenden aufgezählt:

  • Aufklärung über erhöhtes Nachblutungsrisiko
  • Aufklärung über die wichtigsten Maßnahmen seitens des Patienten im Falle einer Nachblutung (Kompression, Eis etc.)
  • Besprechung eines „Notfalls- szenario“
  • Entfernung von Granulationsgewebe und lokalen Entzündungsreizen
  • Primäre hämatostyptische Lokalmaßnahmen inkl. Naht
  • Vermeiden langfristiger Antibiose
  • Rezeptieren gerinnungsneutraler Analgetika!

 

Problematisch kann sich die gleichzeitige Einnahme von ASS und Nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) erweisen! Die Einnahme von ASS sollte, insbesondere bei längerfristiger Schmerzmitteleinnahme, nicht gleichzeitig mit dem NSAR erfolgen. Die thromboembolische Schutzfunktion von ASS kann durch die COX-1-Blockade durch das NSAR klinisch relevant eingeschränkt werden. Eine zeitliche Trennung der ASS- und NSAR-Einnahme (ASS ca. 2 Stunden vor NSAR) kann diese unerwünschte Interaktion vermeiden.

Kritisch zu betrachten ist besonders auch in diesem Fall die undifferenzierte Verordnung von Protonenpumpenhemmern (PPI). Die Kombination mit Clopidogrel (u. a. TAI) erhöht die Morbidität thromboembolischer Sekundärereignisse1.

Lediglich Pantoprazol hat nach aktuellem Wissensstand ein relativ günstiges Risikoprofil und ist daher im gegenständlichen Falle einer besonderen Risikosituation für Ereignisse an der Magenschleimhaut (chron. Gastritis, ASS-Therapie, längerfristige Schmerzmitteleinnahme + SSRI-Therapie2) zu bevorzugen. Zudem hätte ein Ausweichen auf magenschonendere Analgetika erwogen werden sollen.

Situation 2

Frau Z. (70) wird von der Rettung deutlich anämisch in die Ambulanz gebracht, wo sie im Liegen kollabiert. Die Mundhöhle voll frischem Blutkoagel, die Blutungsquelle wird erst nach genauer Inspektion evident (Abb. 1-3).

Die Anamnese wird detailliert von den Rettungsbegleitern geliefert:

  • St. p. Mitralklappenersatz
  • Lfd. orale Antikoagulation
  • Hypothyreose
  • Chronische Obstipation
  • Depressive Störung
  • Penicillinallergie

 

Die laufende Medikation ist aus Tabelle 2 ersichtlich. Frau Z. ist wegen einer Herzklappenoperation vor drei Jahren oral antikoaguliert. Im Zuge einer Parodontalbehandlung vor einer Woche war ihr Clindamycin 600 mg 1x1 p. o. 1 Std. präinterventionell verordnet worden. Zudem war ihre obere Totalprothese unterfüttert worden.

Wegen einer Sickerblutung nach der Parodontalbehandlung wurde sie angewiesen die Antibiotikaprophylaxe für „einige Tage fortzuführen“. Die Sickerblutung sei „harmlos und könne unter Antikoagulation auch einige Tage andauern“. Eine Wiedervorstellung zur Kontrolle habe der Behandler nicht für notwendig erachtet. Nach insgesamt zehn Tagen der Nachblutung habe sie sich nun entschlossen, in der Klinikambulanz vorstellig zu werden, zumal sie sich mittlerweile insgesamt sehr schwach fühle.

Bezüglich ihrer oralen Antikogulation war sie stets regelmäßig zu den vorgeschriebenen INR-Kontrollen erschienen. Die relevanten Gerinnungswerte (hier die PZ-INR) waren konstant eher im unteren therapeutischen Referenzbereich, eine vorangegangen Gerinnungskontrolle hat der Vorbehandler daher nicht in Erwägung gezogen. Die Antibiotika hat sie diesmal jedoch nicht gut vertragen und leide seither unter massiver Diarrhoe.

Die sofort eingeleiteten, die Blutung stillenden Maßnahmen waren rasch erfolgreich. Eine vorübergehende Prothesenkarenz wurde verordnet. Frau Z. wurde zur internistischen Fachuntersuchung weiter überwiesen, um dort eine INR- und Blutbildkontrolle (Abb. 4) durchzuführen. Das Ergebnis zeigte umgehend die in der Behandlungsplanung übersehene Ursache der Nachblutung auf (Abb. 5): eine deutliche „Über-Antikoagulation“.

Falldiskussion und Kommentar:

Eine laufende orale Antikoagulation stellt keine Kontraindikation für die allermeisten zahnärztlichen Behandlungen dar. Jedoch müssen für eine sichere Behandlung einige Begleitmaßnahmen strengstens beachtet werden.

Die wichtigsten Punkte sind hierbei:

  • Einholen einer aktuellen Gerinnungskontrolle (INR)
  • Operationen nur unter Beachtung der Empfehlungen gängiger Leitlinien (z. B. Grazer Gerinnungskonzept 2005)
  • Bei elektiven Behandlungen striktes Abwarten bis die Gerinnung „passt“
  • Bei Nachblutungen umgehendes hämostyptisches Handeln, kein Bagatellisieren!
  • Im Übrigen gelten die Punkte wie bei der Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern (siehe oben)

 

Grundsätzlich ist bei oral antikoagulierten Patienten die Gerinnungskapazität medikamentös herabgesetzt. Diese kann z. B. unter Antibiotikatherapie auf unterschiedliche Weise, meist allerdings über eine Antibiotika-induzierte Störung der Vitamin K produzierenden Darmflora weiter reduziert sein. Unter Antibiotika-Therapie ist der Patient daher dazu anzuhalten, seine INR-Kontrollen engmaschiger durchzuführen!

Ein längerfristiges Nachbluten kann, wie im beschriebenen Falle, die Restkapazität des Gerinnungssystems weiter erschöpfen. Aus diesem Grund muss jede Nachblutung so rasch wie möglich zum Stillstand gebracht werden!

Ein weiterer kaum bekannter Umstand ist, dass auch Paracetamol in Kombination mit Antikoagulantien die INR und somit das Blutungsrisiko ansteigen lässt3. Gerade bei multimorbiden Patienten kann die Blutung letztlich – wie im gegenständlichen Fall – klinisch relevante Ausmaße annehmen.

Bei hartnäckigen Nachblutungen unter oraler Antikoagulation ist Cyklokapron® ein hilfreiches, die Fibrinolyse hemmendes Additiv4. Dieses kann aus Ampullen aspiriert direkt in die Tamponade instilliert werden oder den Patienten zur magistraliter Herstellung einer oralen Spüllösung in Tablettenform verordnet werden. Eine p. o.-Einnahme ist für Gerinnungstherapierte nicht empfohlen! Nachblutungen, welche mit einfachen hämostyptischen Maßnahmen nicht in den Griff zu bekommen sind, bedürfen immer der Zuweisung in ein entsprechend versiertes chirurgisches Zentrum!

 

 

Literatur:

 

1 Stockl KM et al. Arch Intern med 2010 Apr;26;170(8):704-10

2 deJong JC et al. Br J Clin Pharmacol 2003;55:591-5

3 Mahe I et al. Br J Clin Pharmacol 2005 Mar;59(3):371-4

4 Bublitz R. et al. Mund Kiefer GesichtsChir (2000) 4; 240-244

Korrespondenz: OA Dr. Stephan Acham Department für Zahnärztliche Chirurgie und Röntgenologie der Univ.-Zahnklinik Graz, Auenbruggerplatz 12 8036 Graz E-Mail:
Tabelle 1 Laufende Medikation, Herr R.
BLOPRESS 16 mg 0/0/½
THROMBO ASS 100 mg 1/0/0
PLAVIX 75 mg 1/0/0
SORTIS 10 mg 1/0/0
COLOFAC ret. 1/0/1
MAGNOSOLV 1/0/0
SEROXAT 20 mg Filmtab. 1/0/0
Seit 6 Tagen zudem:
CLAVAMOX Filmtabletten 625 mg 1/1/1
DICLOFENAC 50 mg Tab. 1/1/1
NEXIUM 40 mg Kps 1/0/0
Tabelle 2 Laufende Medikation, Frau Z.
MARCOUMAR lt. Pass
THYREX 0,1 mg Tab. 1x1
CYMBALTA 30 mg 1/0/0
ZYPREXA 2,5 mg 0/0/1
COLONORM 1x1
Seit 10 Tagen zudem:
CLINDAMYCIN 600 mg-MIP 1/0/1
MEXALEN 500 mg Tab. 1/1/1

Stephan Acham, Graz, 7-8/2010

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